伤寒论三阴三阳辨证法（三）

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下面进入三阴病，太阴病的提纲，284、师曰：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下硬。----太阴病是里阴寒证，病位和阳明病完全一样。

腹满而吐，食不下，腹部胀满，包含胃脘也就是心下痞满。

一般喜按，也有不喜按的如寒疝证，但都喜温。腹部，可以上连及心下，也就是实体的胃脘，下及少腹，胀满，喜温喜按。

胃口不好，吃不下东西，胃里面虚寒，它消化不过来，就不想吃东西。

自利益甚，时腹自痛，自利，经常大便稀溏，这是虚寒的表现，腹部不但胀满，呕吐，还会经常疼痛。

太阴病就是这几个要点：胃口差，胃腹部容易胀满疼痛，喜温，易呕吐，大便稀溏不成形或先硬后溏。

太阴病不会口渴，若饮水也喜热饮不多饮，舌质淡红，苔薄白或白润，或厚或腻，多伴有齿印，水饮重则舌面湿滑。

治疗的方法，就是理中丸或汤（人参，干姜，炙甘草，苍术），严重一点就是四逆汤（干姜，炙甘草，附子）。中成药可以选用理中丸或附子理中丸。

肠胃中水湿重的，可选用附子汤。胃寒湿而致呕吐伴胸部满胀的，可以选用吴茱萸汤（吴茱萸，生姜，红枣，人参），若有痰食积在胸膈的，用三物白散（巴豆，桔梗，贝母）。偏于腹部胀满的，可选厚朴生姜半夏人参甘草汤，等等。

太阴病是里阴寒证，不能用下法，特别是不能误用阳明病的承气汤来下。若里有寒，又有积滞必须下的，可以用温下法，如大黄附子汤（大黄，细辛，附子），三物备急丸（大黄，巴豆，干姜）这样的方子。

如果误用阳明病下法来治太阴病，就会造成胸下结硬的变证，这个胸下结硬，就是脏结证，形成寒实积聚，也就是现代的肿瘤，这样病情就加重了。

治太阴病就是要保住人的胃气，才能留人治病。

真正的死证，绝大多数都是胃气衰败所致，就是太阴，故有“死在太阴”之说。

在伤寒论中，把死证大部分条文是放在少阴病篇中列出的，这是有其意义的，因为少阴病是表阴证，是阴证的虚证，在表的时间极短，然后很快就会内传太阴形成少阴太阴并病或合病，死证放在少阴就是提示我们在少阴阶段要及时截断病情的发展，否则会越来越严重。

少阴病的提纲，291、师曰：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。----现在到少阴病了，之前我们学习了太阳病，再来学少阴病就好学习了。

太阳病的症状，少阴病都具备，但又增加一个主症就是但欲寐，脉象上也较太阳更弱更细。

脉微细，脉象微微变细，是相对于太阳病的脉象而言，浮细而无力，或浮涩细而无力。这个脉微细的微，不是微脉，而是定语，微微细之意，一定要分清楚。以前没有人这样讲过，胡老也没有讲过，这一点是我的原创。我讲这个话是有根据的，限于时间就不细讲，大家有空可从少阴病篇去找出证据来。

但欲寐，就是成天想睡觉，但还睡的不好，睡不沉，似睡非睡，喜坐喜卧不喜站，白天没精神，对以前感兴趣的事一下失去兴趣，不想做事，对事物反应变迟钝，不敏感。

明明自己有发烧，也觉得没有发烧。身体有沉重感，体倦乏力。

少阴病舌质淡红苔薄白，齿印不太明显，一般不会湿滑，但舌面是润的，不干。

少阴会有口渴，但喜热饮，因其津虚而饮水自救。阳明病小便必黄赤量少，少阴太阴小便皆清白量多。

少阴病，也分有汗无汗来确定它的两大类型。

脉浮细无力，有汗出，四肢沉重乏力，甚或拘挛，但欲寐，用桂枝加附子汤（桂枝汤再加上炮附子），如果无汗出，就用麻黄附子甘草汤（麻黄，炙甘草，炮附子）。

少阴病的其它方，都是此两类型的变方，或有兼夹证之方。少阴病中的死证，绝大多数是内传太阴，形成少阴太阴并病或合病，少数是传到厥阴成为少阴厥阴并病或合病，少阴病本身是没有死证的，还不到这么严重的阶段。

厥阴病的提纲，337、师曰：厥阴之为病，渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。------厥阴病提纲。

渴，容易出现口干渴证，但和阳明不一样的是，它虽然口渴，但喜饮热水而不喜冷水。原文为消渴，是错的。

舌象呢，多见舌质红而舌面润，苔比较少，舌尖及前部分苔少，后部苔厚夹黄色苔，舌不瘦小。

气上撞心，心中疼热，自觉有气上冲，这是奔豚气的表现，阵发性的突然发作一下，不是持续性的。心中觉得发疼，撞一下就疼一下，疼时并有心中烦热感，不疼时则没有。

饥而不欲食，知道饿，但不想吃东西，有时闻到食物味道，就会发烦，这个就和少阳的默默不欲饮食相似，常伴有情志问题。

食则吐蛔，一吃东西，容易呕吐，胃里面是阴寒的，食物进去不能受纳，就会吐出来。古时饮食常不够清洁，卫生条件不足，人体内容易长蛔虫，故其吐食时常伴有蛔虫吐出来。且蛔虫在体内避寒就温，闻食味而动，一动就让人心烦而厌恶食物，就形成恶闻食臭，得食则烦之症。

现代临床本上吐蛔虫基本上是见不到了，卫生条件改善了嘛。大便呢，也是经常下利的，拉稀，不成形。这样的病也是不能用下法的，一下就更是泻下不止，会造成更严重的病情恶化。

厥阴病的脉象呢，沉而微，多夹有数象，但重按无力。另外常见的症状是四肢逆冷，逆冷就是从指尖，趾尖身肘踝部位冷过去，称为逆，从心脏向四肢末端走，称为顺。有时也呈现为手热，足冷，成为上热下寒之状。

它的病位是半表半里，病性是阴证。厥阴病，一般用两个方处理：1、乌梅丸2、半夏泻心汤（含生姜泻心汤，甘草泻心汤，黄连汤，旋复代赭石汤）。

乌梅丸是疏泄太过，上热下寒，津液不足为主。情志上以宣散过度为主，故主以乌梅收之，偏虚证，以酸温收敛为主。

半夏泻心汤是胃脘痞满按之不痛，寒热郁积于胃脘，而伴上热下寒为主。以心下痞满，心烦不得安为主，故主以半夏降之，偏于实证，而以辛开苦降为主。

病到三阴，均有恶寒一证，一般不发热。三阴病的恶寒，和太阳的恶寒不一样，三阴的恶寒，如果加衣服，盖被子，烤烤火之类，会明显的减轻，称为得温则减，这样的恶寒，就适合用附子，干姜之类辛温的药来治。

三阴病也可同时伴有发热，但其热多不重，为热少寒多，或病人对发热的感觉不敏感，但对恶寒却极敏感。如少阴病可伴有发热咽痛，太阴病可有格阳于外之发热面赤，厥阴病可有心中疼热，或手足烦热，渴，厥逆等见证。

伤寒论对此六类病的排列顺序，是有讲究的。先太阳，次阳明，后少阳，这是因为表里易辨，分清了表里，则半表半里不难得出。且阳证以解表为先，攻下为后，故太阳在前，阳明在中。阴证则太阴在前，少阴在中，厥阴为后，也是一样的先辨出表与里，半表半里自然而出。而阴证以救里为急，解表为次，故先太阴，后少阴。作为半表半里阳证与阴证，因其疾病所涉及的脏腑器官最多，病变表现最复杂，故提纲的归纳总是有不够典型的情况，才要借助这样的编排方式来帮助我们更好的辨证。

至于更细节一些的虚实辨证，还有水分血分辨证，这里就不讲了，留待以后再详细讲。

临床上，我们就以这几条提纲条文，来辨证施治。

伤寒论的核心就是这个辨证系统，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

只要严格按照这个方法来进行疾病的分析，辨证，不敢说水平有多高，大部分的疾病，还是能应付的。

更多的条文，就留在后面慢慢来学习，并扩展我们的辨证体系的具体内容。

青木：此文为学习胡希恕老师伤寒理论后的学习心得，以此纪念我的私淑老师----一代经方大家胡希恕先生。

大医精诚倪海厦

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