卷三·下焦篇
风温、温热、温疫、温毒、冬温
一、风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之;脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之。
温邪久羁中焦,阳明阳土,未有不克少阴癸水者,或已下而阴伤,或未下而阴竭。若实证居多,正气未至溃败,脉来沉实有力,尚可假手于一下,即《伤寒论》中急下以存津液之谓。若中无结粪,邪热少而虚热多,其人脉必虚,手足心主里,其热必甚于手足背之主表也。若再下其热,是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液,阴复则阳留,庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴,故云加减复脉汤。在仲景当日,治伤于寒者之结代,自有取于参、桂、姜、枣,复脉中之阳;今治伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也。用古法而不拘用古方,医者之化裁也。
二、温病误表,津液被劫,心中震震,舌强神昏,宜复脉法复其津液,舌上津回则生;汗自出,中无所主者,救逆汤主之。
误表动阳,心气伤则心震,心液伤则舌蹇,故宜复脉其津液也。若伤之太甚,阴阳有脱离之象,复脉亦不胜任,则非救逆不可。
三、温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤者必死,六、七日以后,宜复脉辈复其精。
温病无三阳经证,却有阳明腑证(中焦篇已申明腑证之由矣)三阴脏证。盖脏者藏也,藏精者也。温病最善伤精,三阴实当其冲。如阳明结则脾阴伤而不行,脾胃脏腑切近相连,夫累及妻,理固然也,有急下以存津液一法。土实则水虚,浸假而累及少阴矣,耳聋不卧等证是也。水虚则木强,浸假而累及厥阴矣,目闭痉厥等证是也。此由上及下,由阳入阴之道路,学人不可不知。按温病耳聋,《灵》《素》称其必死,岂少阳耳聋,竞至于死耶?经谓肾开窍于耳,脱精者耳聋,盖初则阳火上闭,阴精不得上承,清窍不通,继则阳亢阴竭,若再以小柴胡汤直升少阳,其势必至下竭上厥,不死何待!何时医悉以陶氏六书,统治四时一切疾病,而不究心于《灵》《素》《难经》也哉!瑭于温病六、七日以外,壮火少减,阴火内炽耳聋者,悉以复阴得效,曰宜复脉辈者,不过立法如此,临时对证,加减尽善,是所望于当其任者。
四、劳倦内伤,复感温病,六、七日以外不解者,宜复脉法。
此两感治法也。甘能益气,凡甘皆补,故宜复脉。服二、三帖后,身不热而倦甚,仍加人参。
五、温病已汗而不得汗,已下而热不退,六、七日以外,脉尚躁盛者,重与复脉汤。
已与发汗而不得汗,已与通里而热不除,其为汗下不当可知。脉尚躁盛,邪固不为药衰,正气亦尚能与邪气分争,故须重与复脉,扶正以敌邪,正胜则生矣。
六、温病误用升散,脉结代,甚则脉两至者,重与复脉,虽有他证,后治之。
此留人治病法也。即仲景里急,急当救里之义。
七、汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,与复脉汤。
在中焦下后与益胃汤,复胃中津液,以邪气未曾深入下焦。若口燥咽干,乃少阴之液无以上供,神昏欲眠,有少阴但欲寐之象,故与复脉。
八、热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉。
此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生,二经均可主以复脉者,乙癸同源也。
加减复脉汤方(甘润存津法)
炙甘草(六钱) 干地黄(六钱)
按地黄三种用法∶生地者,鲜地黄未晒干者也,可入药煮用,可取汁用,其性甘凉,上中焦用以退热存津;干地黄者,乃生地晒干,已为丙火炼过,去其寒凉之性,本草称其甘平;熟地制以酒与砂仁,九蒸九晒而成,是又以丙火、丁火合炼之也,故其性甘温。奈何今人悉以干地黄为生地,北人并不知世有生地,佥谓干地黄为生地,而曰寒凉,指鹿为马,不可不辨。
生白芍(六钱) 麦冬(不去心,五钱) 阿胶(三钱) 麻仁(三钱,按柯韵伯谓∶旧传麻仁者误,当系枣仁。彼从心悸动三字中看出传写之误,不为无见,今治温热,有取于麻仁甘益气,润去燥,故仍从麻仁)
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。剧者加甘草至一两,地黄、白芍八钱,麦冬七钱,日三夜一服。
救逆汤方(镇摄法)
即于加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨四钱,生牡蛎八钱,煎如复脉法。脉虚大欲散者,加人参二钱。
九、下后大便溏甚,周十二时三、四行,脉仍数者,未可与复脉汤,一甲煎主之;服一二日,大便不溏者,可与一甲复脉汤。
下后法当数日不大便,今反溏而频数,非其人真阳素虚,即下之不得其道,有亡阴之虑。若以复脉滑润,是以存阴之品,反为泻阴之用。故以牡蛎一味,单用则力大,即能存阴,又涩大便,且清在里之余热,一物而三用之。
一甲煎(咸寒兼涩法)
生牡蛎(二两,碾细)
水八杯,煮取三杯,分温三服。
一甲复脉汤方
即于加减复脉汤内,去麻仁,加牡蛎一两。
十、下焦温病,但大便溏者,即与一甲复脉汤。
温病深入下焦劫阴、必以救阴为急务。然救阴之药多滑润,但见大便溏,不必待日三、四行,即以一甲复脉法,复阴之中,预防泄阴之弊。
十一、少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之。
按前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛,甘草即不合拍。心中烦,阴邪挟心阳独亢于上,心体之阴,无容留之地,故烦杂无奈;不得卧,阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳,虽欲卧得乎!此证阴阳各自为道,不相交互,去死不远,故以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙,全在一鸡子黄,前人训鸡子黄,佥谓鸡为巽木,得心之母气,色赤入心,虚则补母而已,理虽至当,殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象,为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品,有甘草之功能,而灵于甘草;其正中有孔,故能上通心气,下达肾气,居中以达两头,有莲子之妙用;其性和平,能使亢者不争,弱者得振;其气焦臭,故上补心;其味甘咸,故下补肾;再释家有地水风火之喻,此证大风一起,荡然无余,鸡子黄镇定中焦,通彻上下,合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义,必未能识仲景用鸡子黄之妙,谨将人身阴阳生死寤寐图形,开列于后,以便学人入道有阶也。
黄连阿胶汤方(苦甘咸寒法)
黄连(四钱) 黄芩(一钱) 阿胶(三钱) 白芍(一钱) 鸡子黄(二枚)
水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,纳胶烊尽,再纳鸡子黄,搅令相得,日三服。
十二、夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。
夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知,热退无汗,邪不出表而仍归阴分,更可知矣,故曰热自阴分而来,非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热,丹皮泻血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也∶鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。
青蒿鳖甲汤方(辛凉合甘寒法)
青蒿(二钱) 鳖甲(五钱) 细生地(四钱) 知母(二钱) 丹皮(三钱)
水五杯,煮取二杯,日再服。
十三、热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之。
此示人痉厥之渐也。温病七、八日以后,热深不解,口中津液干涸,但觉手指掣动,即当防其痉厥,不必俟其已厥而后治也。故以复脉育阴,加入介属潜阳,使阴阳交纽,庶厥不可作也。
二甲复脉汤方(咸寒甘润法)
即于加减复脉汤内,加生牡蛎五钱,生鳖甲八钱。
十四、下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中 大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。
前二甲复脉,防痉厥之渐;即痉厥已作,亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟板名三甲者,以心中大动,甚则痛而然也。心中动者,火以水为体,肝风鸱张,立刻有吸尽西江之势,肾水本虚,不能济肝而后发痉;既痉而水难猝补,心之本体欲失,故 然而大动也。甚则痛者,“阴维为病主心痛”,此证热久伤阴,八脉丽于肝肾,肝肾虚而累及阴维故心痛,非如寒气客于心胸之心痛,可用温通。故以镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相济成功也。
三甲复脉汤方(同二甲汤法)
即于二甲复脉汤内,加生龟板一两。
十五、既厥且哕(俗名呃忒),脉细而劲,小定风珠主之。
温邪久踞下焦,烁肝液为厥,扰冲脉为哕,脉阴阳俱减,则细,肝木横强则劲,故以鸡子黄实土而定内风;龟板补任(谓任脉)而镇冲脉;阿胶沉降,补液而熄肝风;淡菜生一咸水之中而能淡,外偶内奇,有坎卦之象。能补阴中之真阳,其形翁阖,故又能潜真阳之上动;童便以浊液仍归浊道,用以为使也。名定风珠者,以鸡子黄宛如珠形,得巽木之精,而能熄肝风,肝为巽木,巽为风也。龟亦有珠,具真武之德而镇震木。震为雷,在人为胆,雷动未有无风者,雷静而风亦静矣。亢阳直上巅顶,龙上于天也,制龙者,龟也。古者豢龙御龙之法,失传已久,其大要不出乎此。
小定风珠方(甘寒咸法)
鸡子黄(生用,一枚) 真阿胶(二钱) 生龟板(六钱) 童便(一杯) 淡菜(三钱)
水五杯,先煮龟板、淡菜得二杯,去滓,入阿胶,上火烊化,纳鸡子黄,搅令相得,再冲童便,顿服之。
十六、热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦螈 ,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。
此邪气已去八、九,真阴仅存一、二之治也。
观脉虚苔少可知,故以大队浓浊填阴塞隙,介属潜阳镇定。以鸡子黄一味,从足太阴,下安足三阴,上济手三阴,使上下交合,阴得安其位,斯阳可立根基,俾阴阳有眷属一家之义,庶可不致绝脱欤!
大定风珠方(酸甘咸法)
生白芍(六钱) 阿胶(三钱) 生龟板(四钱) 干地黄(六钱) 麻仁(二钱) 五味子(二钱) 生牡蛎(四钱) 麦冬(连心,六钱) 炙甘草(四钱) 鸡子黄(生,二枚) 鳖甲(生,四钱)
水八杯,煮取三杯,去滓,再入鸡子黄,搅令相得,分三次服。喘加人参,自汗者加龙骨、人参、小麦,悸者加茯神、人参、小麦。
十七、壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉。邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者,不得用青蒿鳖甲汤。
此诸方之禁也。前数方虽皆为存阴退热而设,其中有以补阴之品,为退热之用者;有一面补阴,一面搜邪者;有一面填阴,一面护阳者;各宜心领神会,不可混也。
十八、痉厥神昏,舌短,烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈,开窍搜邪;再与复脉汤存阴,三甲潜阳,临证细参,勿致倒乱。
痉厥神昏,舌蹇烦躁,统而言之为厥阴证。然有手经足经之分,在上焦以清邪为主,清邪之后必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪。手少阴证未罢,如寸脉大,口气重,颧赤,白睛赤,热壮之类。
十九、邪气久羁,肌肤甲错,或因下后邪欲溃,或因存阴得液蒸汗,正气已虚,不能即出,阴阳互争而战者,欲作战汗也,复脉汤热饮之。虚盛者加人参;肌肉尚盛者,但令静,勿妄动也。
按伤寒汗解必在下前,温病多在下后。缚解而后得汗,诚有如吴又可所云者。凡欲汗者,必当先烦,乃有汗而解。若正虚邪重,或邪已深入下焦,得下后里通;或因津液枯燥,服存阴药,液增欲汗,邪正努力纷争,则作战汗,战之得汗则生,汗不得出则死。此系生死关头,在顷刻之间。战者,阳极而似阴也,肌肤业已甲错,其津液之枯燥,固不待言。故以复脉加人参助其一臂之力,送汗出表。
若其人肌肤尚浓,未至火虚者,无取复脉之助正,但当听其自然,勿事骚扰可耳,次日再议补阴未迟。
二十、时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之。
邪在血分,不欲饮水,热邪燥液口干,又欲求救于水,故但欲漱口,不欲咽也。瘀血溢于肠间,血色久瘀则黑,血性柔润,故大便黑而易也。犀角味咸,入下焦血分以清热,地黄去积聚而补阴,白芍去恶血、生新血,丹皮泻血中伏火,此蓄血自得下行,故用此轻剂以调之也。
犀角地黄汤方(甘咸微苦法)
干地黄(一两) 生白芍(三钱) 丹皮(三钱) 犀角(三钱)
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。
二十一、少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之,甚则抵当汤。
少腹坚满,法当小便不利,今反自利,则非膀胱气闭可知。夜热者,阴热也;昼凉者,邪气隐伏阴分也。大便闭者,血分结也。故以桃仁承气通血分之闭结也。若闭结太甚,桃仁承气不得行,则非抵当不可,然不可轻用,不得不备一法耳。
桃仁承气汤方(苦辛咸寒法)
大黄(五钱) 芒硝(二钱) 桃仁(三钱) 当归(三钱) 芍药(三钱) 丹皮(三钱)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止后服,不知再服。
抵当汤方(飞走攻络苦咸法)
大黄(五钱) 虻虫(炙干为末,二十枚) 桃仁(五钱) 水蛭(炙干为末,五分)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止后服,不知再服。
二十二、温病脉,法当数,今反不数而濡小者,热撤里虚也。里虚下利稀水,或便脓血者,桃花汤主之。
温病之脉本数,因用清热药撤其热,热撤里虚,脉见濡小,下焦空虚则寒,即不下利,亦当温补,况又下利稀水脓血乎!故用少阴自利,关闸不藏,堵截阳明法。
桃花汤方(甘温兼涩法)
赤石脂(一两,半整用煎,半为细末调) 炮姜(五钱) 白粳米(二合)
水八杯,煮取三杯,去渣,入石脂末一钱五分,分三次服。若一服愈,余勿服。虚甚者加人参。
二十三、温病七、八日以后,脉虚数,舌绛苔少,下利日数十行,完谷不化,身虽热者,桃花粥主之。
上条以脉不数而濡小,下利稀水,定其为虚寒而用温涩。此条脉虽数而日下数十行,至于完谷不化,其里邪已为泄泻下行殆尽。完谷不化,脾阳下陷,火灭之象;脉虽数而虚,苔化而少,身虽余热未退,亦虚热也,纯系关闸不藏见证,补之稍缓则脱。故改桃花汤为粥,取其逗留中焦之意,此条认定完谷不化四字要紧。
桃花粥方(甘温兼涩法)
人参(三钱) 炙甘草(三钱) 赤石脂(六钱,细末) 白粳米(二合)
水十杯,先煮参、草得六杯,去渣,再入粳米煮得三杯,纳石脂末三钱,顿服之。利不止,再服第二杯,如上法;利止停后服。或先因过用寒凉,脉不数,身不热者,加干姜三钱。
邪热不杀谷,亦有完谷一证,不可不慎,当于脉之虚实,并兼现之证辨之。
二十四、温病少阴下利,咽痛胸满心烦者,猪肤汤主之。
此《伤寒论》原文。按温病热入少阴,逼液下走,自利咽痛,亦复不少,故采录于此。柯氏云∶少阴下利,下焦虚矣。少阴脉循喉咙,其支者出络心,注胸中,咽痛胸满心烦者,肾火不藏,循经而上走于阳分也;阳并于上,阴并于下,火不下交于肾,水不上承于心,此未济之象。猪为水畜而津液在肤,用其肤以除上浮之虚火,佐白蜜、白粉之甘,泻心润肺而和脾,滋化源,培母气,水升火降,上热自除,而下利自止矣。
猪肤汤方(甘润法)
猪肤(一斤,用白皮从内刮去肥,令如纸薄)
上一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白米粉五合,熬香,和令相得。
二十五、温病少阴咽痛者,可与甘草汤,不瘥者,与桔梗汤。
柯氏云∶但咽痛而无下利胸满心烦等证,但甘以缓之足矣。不瘥者,配以桔梗,辛以散之也。
其热微,故用此轻剂耳。
甘草汤方(甘缓法)
甘草(二两)
上一味,以水三升,煮取一升半,去渣,分温再服。
桔梗汤方(苦辛甘升提法)
甘草(二两) 桔梗(二两)
法同前。
二十六、温病入少阴,呕而咽中伤,生疮不能语,声不出者,苦酒汤主之。
王氏晋三云∶苦酒汤治少阴水亏不能上济君火,而咽生疮声不出者。疮者,疳也。半夏之辛滑,佐以鸡子清之甘润,有利窍通声之功,无燥津涸液之虑;然半夏之功能,全赖苦酒,摄入阴分,劫涎敛疮,即阴火沸腾,亦可因苦酒而降矣,故以为名。
苦酒汤方(酸甘微辛法)
半夏(制,二钱) 鸡子(一枚,去黄,纳上苦酒鸡子壳中)
上二味,纳半夏着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之。不瘥,更作三剂。
二十七、妇女温病,经水适来,脉数耳聋,干呕烦渴,辛凉退热,兼清血分,甚至十数日不解,邪陷发痉者,竹叶玉女煎主之。
此与两感证同法。辛凉解肌,兼清血分者,所以补上中焦之未备;甚至十数日不解,邪陷发痉,外热未除,里热又急,故以玉女煎加竹叶,两清表里之热。
竹叶玉女煎方(辛凉合甘寒微苦法)
生石膏(六钱) 干地黄(四钱) 麦冬(四钱) 知母(二钱) 牛膝(二钱) 竹叶(三钱)
水八杯,先煮石膏、地黄得五杯,再入余四味,煮成二杯,先服一杯,候六时复之,病解停后服,不解再服(上焦用玉女煎去牛膝者,以牛膝为下焦药,不得引邪深入也。兹在下焦,故仍用之)
二十八、热入血室,医与两清气血,邪去其半,脉数,余邪不解者,护阳和阴汤主之。
此系承上条而言之也。大凡体质素虚之人,驱邪及半,必兼护养元气,仍佐清邪,故以参、甘护元阳,而以白芍、麦冬、生地,和阴清邪也。
护阳和阴汤方(甘凉甘温复法,偏于甘凉,即复脉汤法也)
白芍(五钱) 炙甘草(二钱) 人参(二钱) 麦冬(连心炒,二钱) 干地黄(炒,三钱)
水五杯,煮取二杯,分二次温服。
二十九、热入血室,邪去八、九,右脉虚数,暮微寒热者,加减复脉汤,仍用参主之。
此热入血室之邪少虚多。亦以复脉为主法。脉右虚数,是邪不独在血分,故仍用参以补气。暮微寒热,不可认作邪实,乃气血俱虚,营卫不和之故。
加减复脉汤仍用参方
即于前复脉汤内,加人参三钱。
三十、热病经水适至,十余日不解,舌萎饮冷,心烦热,神气忽清忽乱,脉右长左沉,瘀热在里也,加减桃仁承气汤主之。
前条十数日不解用玉女煎者,以气分之邪尚多,故用气血两解,此条以脉左沉,不与右之长同,而神气忽乱,定其为蓄血,故以逐血分瘀热为急务也。
加减桃仁承气汤方(苦辛走络法)
大黄(制,三钱) 桃仁(炒,三钱) 细生地(六钱) 丹皮(四钱) 泽兰(二钱) 人中白(二钱)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,候六时,得下黑血,下后神清渴减,止后服。不知,渐进。
按邵新甫云∶考热入血室,《金匮》有五法∶第一条主小柴胡,因寒热而用,虽经水适断,急提少阳之邪,勿令下陷为最。第二条伤寒发热,经水适来,已现昼明夜剧,谵语见鬼,恐人认阳明实证,故有无犯胃气及上二焦之戒。第三条中风寒热,经水适来,七、八日脉迟身凉,胸胁满如结胸状,谵语者,显无表证,全露热入血室之候,自当急刺期门,使人知针力比药力尤捷。第四条阳明病下血谵语,但头汗出,亦为热入血室,亦刺期门,汗出而愈。第五条明其一证而有别因为害,如痰潮上脘,昏冒不知,当先化其痰,后除其热。仲景教人当知变通,故不厌推展其义,乃今人一遇是证,不辨热入之轻重,血室之盈亏,遽与小柴胡汤,贻害必多。要之热甚而血瘀者,与桃仁承气及山甲、归尾之属;血舍空而热者用犀角地黄汤,加丹参、木通之属;表邪未尽而表证仍兼者,不妨借温通为使;血结胸,有桂枝红花汤,参入海蛤、桃仁之治;昏狂甚,进牛黄膏,调入清气化结之煎。再观叶案中有两解气血燔蒸之玉女煎法;热甚阴伤,有育阴养气之复脉法;又有护阴涤热之缓攻法。先圣后贤,其治条分缕析,学人审证定方,慎毋拘乎柴胡一法也。
三十一、温病愈后,嗽稀痰而不咳,彻夜不寐者,半夏汤主之。
此中焦阳气素虚之人,偶感温病,医以辛凉甘寒,或苦寒清温热,不知十衰七、八之戒,用药过剂,以致中焦反停寒饮,令胃不和,故不寐也。《素问》云∶胃不和则卧不安,饮以半夏汤,覆杯则寐。
盖阳气下交于阴则寐,胃居中焦,为阳气下交之道路,中寒饮聚,致命阳气欲下交而无路可循,故不寐也。半夏逐痰饮而和胃,秫米秉燥金之气而成。故能补阳明燥气之不及而渗其饮,饮退则胃和,寐可立至,故曰覆杯则寐也。
半夏汤(辛甘淡法)
半夏(制,八钱) 秫米(二两,即俗所谓高粮是也,古人谓之稷,今或名为芦稷,如南方难得,则以薏仁代之。)
水八杯,煮取三杯,分三次温服。
三十二、饮退则寐,舌滑,食不进者,半夏桂枝汤主之。
此以胃腑虽和,营卫不和,阳未卒复,故以前半夏汤合桂枝汤,调其营卫,和其中阳,自能食也。
半夏桂枝汤方(辛温甘淡法)
半夏(六钱) 秫米(一两) 白芍(六钱) 桂枝(四钱,虽云桂枝汤,却用小建中汤法。桂枝少于白芍者,表里异治也) 炙甘草(一钱) 生姜(三钱) 大枣(去核,二枚)
水八杯,煮取三杯,分温三服。
三十三、温病解后,脉迟,身凉如水,冷汗自出者,桂枝汤主之。
此亦阳气素虚之体质,热邪甫退,即露阳虚。故以桂枝汤复其阳也。
桂枝汤方(见上焦篇。但此处用桂枝,分量与芍药等,不必多于芍药也;亦不必啜粥再令汗出,即仲景以桂枝汤小和之法是也)
三十四、温病愈后,面色萎黄,舌淡,不欲饮水,脉迟而弦,不食者,小建中汤主之。
此亦阳虚之质也,故以小建中,小小建其中焦之阳气,中阳复则能食,能食则诸阳皆可复也。
小建中汤方(甘温法)
白芍(酒炒,六钱) 桂枝(四钱) 甘草(炙,三钱) 生姜(三钱) 大枣(去核,二枚) 胶饴(五钱)
水八杯,煮取三杯,去渣,入胶饴,上火烊化,分温三服。
三十五、温病愈后,或一月,至一年,面微赤,脉数,暮热,常思饮不欲食者,五汁饮主之,牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥,小便溺管痛,或微燥咳,或不思食,皆胃阴虚也,与益胃、五汁辈。
前复脉等汤,复下焦之阴,此由中焦胃用之阴不降,胃体之阳独亢,故以甘润法救胃用,配胃体,则自然欲食,断不可与俗套开胃健食之辛燥药,致令燥咳成痨也。
五汁饮、牛乳饮方(并见前秋燥门)
益胃汤(见中焦篇)
按吴又可云∶病后与其调理不善,莫若静以待动。是不知要领之言也。夫病后调理,较易于治病,岂有能治病,反不能调理之理乎!但病后调理,不轻于治病,若其治病之初,未曾犯逆,处处得法,轻者三、五日而解,重者七、八日而解,解后无余邪,病者未受大伤,原可不必以药调理,但以饮食调理足矣,经所谓食养尽之是也。若病之始受既重,医者又有误表、误攻、误燥,误凉之弊,遗殃于病者之气血,将见外感变而为内伤矣。全赖医者善补其过(谓未犯他医之逆;或其人阳素虚,阴素亏;或前因邪气太盛,故剂不得不重;或本虚邪不能张,须随清随补之类)而补人之过(谓已犯前医之治逆),退杀气(谓余邪或药伤);迎生气(或养胃阴,或护胃阳,或填肾阴,或兼固肾阳,以迎其先后天之生气),活人于万全,岂得听之而已哉!万一变生不测,推委于病者之家,能不愧于心乎!至调理大要,温病后一以养阴为主。饮食之坚硬浓浓者,不可骤进。间有阳气素虚之体质,热病一退,即露旧亏,又不可固执养阴之说,而灭其阳火。
故本论中焦篇列益胃、增液、清燥等汤,下焦篇列复脉、三甲、五汁等复阴之法,乃热病调理之常理也;下焦篇又列建中、半夏、桂枝数法,以为阳气素虚,或误伤凉药之用,乃其变也。经所谓∶“有者求之,无者求之,微者责之,盛者责之”,全赖司其任者,心诚求之也。
暑温、伏暑
三十六、暑邪深入少阴消渴者,连梅汤主之,入厥阴麻痹者,连梅汤主之;心热烦躁神迷甚者;先与紫雪丹,再与连梅汤。
肾主五液而恶燥,暑先入心,助心火独亢于上,肾液不供,故消渴也。再心与肾均为少阴,主火,暑为火邪,以火从火,二火相搏,水难为济,不消渴得乎!以黄连泻壮火,使不烁津,以乌梅之酸以生津,合黄连酸苦为阴;以色黑沉降之阿胶救肾水,麦冬、生地合乌梅酸甘化阴,庶消渴可止也。
肝主筋而受液于肾,热邪伤阴,筋经无所秉受,故麻痹也。再包络与肝均为厥阴,主风木。暑先入心,包络代受,风火相搏,不麻痹得乎!以黄连泻克水之火,以乌梅得木气之先,补肝之正,阿胶增液而熄肝风,冬、地补水以柔木,庶麻痹可止也。心热烦躁神迷甚,先与紫雪丹者,开暑邪之出路,俾梅、连有入路也。
连梅汤方(酸甘化阴酸苦泄热法)
云连(二钱) 乌梅(去核,三钱) 麦冬(连心,三钱) 生地(三钱) 阿胶(二钱)
水五杯,煮取二杯,分二次服。脉虚大而芤者,加人参。
三十七、暑邪深入厥阴,舌灰,消渴,心下板实,呕恶吐蛔,寒热,下利血水,甚至声音不出,上下格拒者,椒梅汤主之。
此土败木乘,正虚邪炽,最危之候,故以酸苦泄热,辅正驱邪立法,据理制方,冀其转关耳。
椒梅汤方(酸苦复辛甘法,即仲景乌梅丸法也,方义已见中焦篇)
黄连(二钱) 黄芩(二钱) 干姜(二钱) 白芍(生,三钱) 川椒(炒黑,三钱) 乌梅(去核,三钱) 人参(二钱) 枳实(一钱五分) 半夏(二钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服。
三十八、暑邪误治,胃口伤残,延及中下,气塞填胸,燥乱口渴,邪结内踞,清浊交混者,来复丹主之。
此正气误伤于药,邪气得以窃据于中,固结而不可解,攻补难施之危证,勉立旋转清浊一法耳。
来复丹方(酸温法)
太阴元精石(一两) 舶上硫黄(一两) 硝石(一两,同硫黄为末,微火炒结砂子大) 桔红(二钱)
青皮(去白,二钱) 五灵脂(二钱,澄去砂,炒令烟尽)
〔方论〕晋三王氏云∶《易》言一阳来复于下,在人则为少阳生气所出之脏。病上盛下虚,则阳气去,生气竭,此丹能复阳于下,故曰来复。元精石乃盐卤至阴之精,硫黄乃纯阳石火之精,寒热相配,阴阳互济,有扶危拯逆之功,硝石化硫为水,亦可佐元、硫以降逆;灵脂引经入肝最速,能引石性内走厥阴,外达少阳,以交阴阳之枢纽;使以桔红、青皮者,纳气必先利气,用以为肝胆之向导也。
三十九、暑邪久热,寝不安,食不甘,神识不清,阴液元气两伤者,三才汤主之。
凡热病久入下焦,消烁真阴,必以复阴为主。其或元气亦伤,又必兼护其阳。三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多者也。温热、温疫未传,邪退八、九之际,亦有用处。暑温未传,亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处。彼此互参,勿得偏执。盖暑温不列于诸温之内,而另立一门者,以后夏至为病暑,湿气大动,不兼湿不得名暑温,仍归温热门矣。既兼湿,则受病之初,自不得与诸温同法,若病至未传,湿邪已化,惟余热伤之际,其大略多与诸温同法;其不同者,前后数条,已另立法矣。
三才汤方(甘凉法)
人参(三钱) 天冬(二钱) 干地黄(五钱)
水五杯,浓煎两杯,分二次温服。欲复阴者,加麦冬、五味子。欲复阳者,加茯苓、炙甘草。
四十、蓄血,热入血室,与温热同法。
四十一、伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之;久不解者,间用控涎丹。
按伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多,即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积,非峻败不可;此因时令之邪,与里水新搏,其根不固,不必用十枣之太峻,只以香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮,苏子,杏仁,降肺气而化饮,所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正,茯苓、薏仁,开太阳而阖阳明,所谓治水者必实土,中流涨者开支河之法也。用之得当,不过三、五日自愈。其或前医不识病因,不合治法,致使水无出路,久居胁下,恐成悬饮内痛之证,为患非轻,虽不必用十枣之峻,然不能出其范围,故改用陈无择之控涎丹,缓攻其饮。
香附旋复花汤方(苦辛淡合芳香开络法)
生香附(三钱) 旋复花(绢包,三钱) 苏子霜(三钱) 广皮(二钱) 半夏(五钱) 茯苓块(三钱) 薏仁(五钱)
水八杯,煮取三杯,分三次温服。腹满者,加浓朴。痛甚者,加降香末。
控涎丹方(苦寒从治法)
痰饮,阴病也。以苦寒治阴病,所谓求其属以衰之是也。按肾经以脏而言,属水,其味咸,其气寒;以经而言,属少阴,主火,其味苦,其气化燥热。肾主水,故苦寒为水之属,不独咸寒为水之属也,盖真阳藏之于肾,故肾与心并称少阴,而并主火也,知此理则知用苦寒咸寒之法矣。泻火之有余用苦寒,寒能制火,苦从火化,正治之中,亦有从治;泻水之太过,亦用苦寒,寒从水气,苦从火味,从治之中,亦有正治,所谓水火各造其偏之极,皆相似也。苦咸寒治火之有余,水之不足为正治,亦有治水之有余、火之不足者,如介属芒硝并能行水,水行则火复,乃从治也。
甘遂(去心制) 大戟(去皮制) 白芥子上等分为细末,神曲糊为丸,梧子大,每服九丸,姜汤下,壮者加之,羸者减之,以知为度。
寒湿
四十二、湿之为物也,在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在山为泉,在川为水,包含于土中者为湿。其在人身也,上焦与肺合,中焦与脾合,其流于下焦也,与少阴癸水合。
此统举湿在天地人身之大纲,异出同源,以明土为杂气,水为天一所生,无处不合者也。上焦与肺合者,肺主太阴湿土之气,肺病湿则气不得化,有霜雾之象,向之火制金者,今反水克火矣,故肺病而心亦病也。观《素问》寒水司天之年,则曰阳气不令,湿土司天之年,则曰阳光不治自知,故上焦一以开肺气救心阳为治。中焦与脾合者,脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多;肺与胃为夫妻,脾病而胃不能独治,再胃之脏象为土,土恶湿也,故开沟渠,运中阳,崇刚土,作堤防之治,悉载中焦。上中不治,其势必流于下焦。《易》曰∶水流湿。《素问》曰∶湿伤于下。下焦乃少阴癸水,湿之质即水也,焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦。邪水旺一分,正水反亏一分,正愈亏而邪愈旺,不可为矣。夫肾之真水,生于一阳,坎中满也,故治少阴之湿,一以护肾阳,使火能生土为主,肾与膀胱为夫妻,泄膀胱之积水,从下治,亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游,升脾阳,从上治,亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何?盖水能生木,水太过,木反不生,木无生气,自失其疏泄之任,经有“风湿交争,风不胜湿”之文,可知湿土太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也。
本论原以温热为主,而类及于四时杂感。以宋元以来,不明仲景伤寒一书专为伤寒而设,乃以伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂至人着一书,而悉以伤寒名书。陶氏则以一人而屡着伤寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学人,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感,春温、夏热、长夏暑湿、秋燥、冬寒,得其要领,效如反掌。夫春温、夏热、秋燥,所伤皆阴液也,学人苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡之虑。伤寒所伤者阳气也,学人诚能保护得法,自无寒化热而伤阴,水负火而难救之虞。即使有受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当先救阴,因端竟委,可备知终始而超道妙之神。瑭所以三致意者,乃在湿温一证。盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如内伤;其在中焦也,或如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使学人心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。
四十三、湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。
湿伏少阴,故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴,所谓八脉丽于肝肾也;督脉总督诸阳,此阳一升,则诸阳听令。附子补肾中真阳,通行十二经,佐之以菟丝,凭空行气而升发少阴,则身痛可休。独以一味草果,温太阴独胜之寒以醒脾阳,则地气上蒸天气之白苔可除;且草果,子也,凡子皆达下焦。以茯苓淡渗,佐附子开膀胱,小便得利,而跗肿可愈矣。
鹿附汤方(苦辛咸法)
鹿茸(五钱) 附子(三钱) 草果(一钱) 菟丝子(三钱) 茯苓(五钱)
水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。
四十四、湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫者,安肾汤主之。
凡肾阳惫者,必补督脉,故以鹿茸为君,附子、韭子等补肾中真阳,但以苓、术二味,渗湿而补脾阳,釜底增薪法也(其曰安肾者,肾以阳为体,体立而用安矣)。
安肾汤方(辛甘温法)
鹿茸(三钱) 胡芦巴(三钱) 补骨脂(三钱) 韭子(一钱) 大茴香(二钱) 附子(二钱) 茅术(二钱) 茯苓(三钱) 菟丝子(三钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者,加赤石脂。久病恶汤者,可用贰拾分作丸。
四十五、湿久伤阳,痿弱不振,肢体麻痹,痔疮下血,术附姜苓汤主之。
按痔疮有寒湿、热湿之分,下血亦有寒湿、热湿之分,本论不及备载,但载寒湿痔疮下者,以世医但知有热湿痔疮下血,悉以槐花、地榆从事,并不知有寒湿之因,畏姜、附如虎,故因下焦寒湿而类及之,方则两补脾肾两阳也。
术附姜苓汤方(辛温苦淡法)
生白术(五钱) 附子(三钱) 干姜(三钱) 茯苓(五钱)
水五杯,煮取二杯,日再服。
四十六、先便后血,小肠寒湿,黄土汤主之。
此因上条而类及,以补偏救弊也,义见前条注下。前方纯用刚者,此方则以刚药健脾而渗湿,柔药保肝肾之阴,而补丧失之血,刚柔相济,又立一法,以开学人门径。后世黑地黄丸法,盖仿诸此。
黄土汤方(甘苦合用刚柔互济法)
甘草(三两) 干地黄(三两) 白术(三两) 附子(炮,三两) 阿胶(三两) 黄芩(三两) 灶中黄土(半斤)
水八升,煮取二升,分温二服(分量服法,悉录古方,未敢增减,用者自行斟酌可也)。
四十七、秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身病,喘咳稀痰,胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之;脉数有汗,小青龙去麻、辛主之;大汗出者,倍桂枝,减干姜,加麻黄根。
此条以经有“秋伤于湿,冬生咳嗽”之明文,故补三焦饮症数则,略示门径。按经谓秋伤于湿者,以长夏湿土之气,介在夏秋之间,七月大火西流,月建申,申者,阳气毕伸也,湿无阳气不发,阳伸之极,湿发亦重,人感此而至冬日寒水司令,湿水同体相搏而病矣。喻氏擅改经文,谓湿曰燥者,不明六气营运之道。如大寒,冬令也,厥阴气至而纸鸢起矣。四月,夏令也,古谓首夏犹清和,俗谓四月为麦秀寒,均谓时虽夏令,风木之气犹未尽灭也。他令仿此。至于湿土寄旺四时,虽在冬令,朱子谓“将大雨雪,必先微温”,盖微温则阳气通,阳通则湿行,湿行而雪势成矣,况秋日竟无湿气乎!此其间有说焉,经所言之秋,指中秋以前而言,秋之前半截也;喻氏所指之秋,指秋分以后而言,秋之后半截也。古脱燥论,盖世远年湮,残缺脱简耳。喻氏补论诚是,但不应擅改经文,竟崇己说,而不体之日月营运,寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高,特霸气未消,其温病论亦犯此病。学人遇咳嗽之证,兼合脉色,以详察其何因,为湿,为燥,为风,为火,为阴虚,为阳弱,为前候伏气,为现行时令,为外感而发动内伤,为内伤而招引外感,历历分明。或当用温用凉,用补用泻,或寓补于泻,或寓泻于补,择用先师何法何方,妙手空空,毫无成见,因物付物,自无差忒矣。即如此症,以喘咳痰稀,不欲饮水,胸满腹胀,舌白,定其为伏湿痰饮所致。
以脉紧无汗,为遇寒而发,故用仲景先师辛温甘酸之小青龙,外发寒而内蠲饮,龙行而火随,故寒可去;龙动而水行,故饮可蠲。以自汗脉数(此因饮邪上冲肺气之数,不可认为火数),为遇风而发,不可再行误汗伤阳,使饮无畏忌,故去汤中之麻黄、细辛,发太阳、少阴之表者。倍桂枝以安其表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义,麻黄能行太阳之表,即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者,畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去干姜者,干姜根而中实,色黄而园(土象也,土性缓),不比麻黄干而中空,色青而直(木象也,木性急,干姜岂性缓药哉!较之麻黄为缓耳。
且干姜得丙火 炼而成,能守中阳,麻黄则纯行卫阳,故其剽急之性,远甚于干姜也),细辛细而辛窜,走络最急也(且少阴经之报使,误发少阴汗者,必伐血)。
小青龙汤方(辛甘复酸法)
麻黄(去节,三钱) 甘草(炙,三钱) 桂枝(去皮,五钱) 芍药(三钱) 五味(二钱) 干姜(三钱) 半夏(五钱) 细辛(二钱)
水八碗,先煮麻黄减一碗许,去上沫,纳诸药,煮取三碗,去滓,温服一碗。得效,缓后服,不知,再服。
四十八、喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。
《金匮》谓病痰饮者,当以温药和之。盖饮属阴邪,非温不化,故饮病当温者,十有八、九,然当清者,亦有一、二。如此证息促,知在上焦;涎稀,知非劳伤之咳,亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比;右大于左,纯然肺病,此乃饮邪隔拒,心气壅遏,肺气不能下达。音出于肺,金实不鸣。故以麻黄中空而达外,杏仁中实而降里,石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣气分之郁热,甘草之甘以缓急,补土以生金也。按此方,即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。
麻杏石甘汤方(辛凉甘淡法)
麻黄(去节,三钱) 杏仁(去皮尖碾细,三钱) 石膏(碾,三钱) 甘草(炙,二钱)
水八杯,先煮麻黄,减二杯,去沫,纳诸药,煮取三杯,先服一杯,以喉亮为度。
四十九、支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。
支饮上壅胸膈,直阻肺气,不令下降,呼息难通,非用急法不可。故以禀金火之气,破 瘕积聚,通用水道,性急之葶苈,急泻肺中之壅塞;然其性剽悍,药必入胃过脾,恐伤脾胃中和之气,故以守中缓中之大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏,一急一缓,一苦一甘,相须成功也。
葶苈大枣泻肺汤(苦辛甘法)
苦葶苈(炒香碾细,三钱) 大枣(去核,五枚)
水五杯,煮成二杯,分二次服,得效,减其制,不效,再作服,衰其大半而止。
五十、饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝,中焦加枳实、桔皮,下焦加附子、生姜。
《金匮》谓干姜、桂枝为热药也,服之当遂渴,今反不渴者,饮也。是以不渴定其为饮,人所易知也。又云∶“水在肺,其人渴”,是饮家亦有渴症,人所不知。今人见渴投凉,轻则用花粉、冬、地,重则用石膏、知母,全然不识病情。盖火咳无痰,劳咳胶痰,饮咳稀痰,兼风寒则难出”,不兼风寒则易出,深则难出,浅则易出。其在上焦也,郁遏肺气,不能清肃下降,反挟心火上升烁咽,渴欲饮水,愈饮愈渴,饮后水不得行,则愈饮愈咳,愈咳愈渴,明知其为饮而渴也,用辛何妨,《内经》所谓辛能润是也。以干姜峻散肺中寒水之气,而补肺金之体,使肺气得宣,而渴止咳定矣。其在中焦也,水停心下,郁遏心气不得下降,反来上烁咽喉,又格拒肾中真液,不得上潮于喉,故嗌干而渴也。重用枳实急通幽门,使水得下行而脏气各安其位,各司其事,不渴不咳矣。其在下焦也,水郁膀胱,格拒真水不得外滋上潮,且邪水旺一分,真水反亏一分,藏真水者,肾也,肾恶燥,又肾脉入心,由心入肺,从肺系上循喉咙,平人之不渴者;全赖此脉之通调,开窍于舌下玉英、廉泉,今下焦水积而肾脉不得通调,故亦渴也。附子合生姜为真武法,补北方司水之神,使邪水畅流,而真水滋生矣。大抵饮家当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重。如温热应渴,渴者犹轻,不渴者甚重,反象也。所谓加者,于应用方中,重加之也。
五十一、饮家阴吹,脉弦而迟,不得固执《金匮》法,当反用之,桔半桂苓枳姜汤主之。
《金匮》谓阴吹正喧,猪膏发煎主之。盖以胃中津液不足,大肠津液枯槁,气不后行,逼走前阴,故重用润法,俾津液充足流行,浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹,则大不然。盖痰饮蟠踞中焦,必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证,脉不数而迟弦,其为非津液之枯槁,乃津液之积聚胃口可知。故用九窍不和,皆属胃病例,峻通胃液下行,使大肠得胃中津液滋润而病如失矣。此证系余治验,故附录于此,以开一条门径。
桔半桂苓枳姜汤(苦辛淡法)
半夏(二两) 小枳实(一两) 桔皮(六钱) 桂枝(一两) 茯苓块(六钱) 生姜(六钱)
甘澜水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈为度。愈后以温中补脾,使饮不聚为要。其下焦虚寒者,温下焦。肥人用温燥法,瘦人用温平法。
按痰饮有四,除久留之伏饮,非因暑湿暴得者不议外;悬饮已见于伏暑例中,暑饮相搏,见上焦篇第二十九条;兹特补支饮、溢饮之由,及暑湿暴得者,望医者及时去病,以免留伏之患。并补《金匮》所未及者二条,以开后学读书之法。《金匮》溢饮条下,谓大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。注家俱不甚晰,何以同一溢饮,而用寒用热,两不相伴哉?按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣,而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍、盖大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮,小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。由此类推,“胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,”苓桂术甘,外饮治脾也;肾气丸,内饮治肾也。再胸痹门中,“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白汤主之,人参汤亦主之,”又何以一通一补,而主一胸痹乎?盖胸痹因寒湿痰饮之实证,则宜通阳,补之不惟不愈,人参增气且致喘满;若无风寒痰饮之外因、不内外因,但系胸中清阳之气不足而痹痛者,如苦读书而妄想,好歌曲而无度,重伤胸中阳气者,老人清阳日薄者,若再以薤白、栝蒌、枳实,滑之、泻之、通之,是速之成劳也,断非人参汤不可。学人能从此类推,方不死于句下,方可与言读书也。
五十二、暴感寒湿成疝,寒热往来,脉弦反数,舌白滑,或无苔不渴,当脐痛,或胁下痛,椒桂汤主之。
此小邪中里证也。疝,气结如山也。此肝脏本虚,或素有肝郁,或因暴怒,又猝感寒湿,秋月多得之。既有寒热之表证,又有脐痛之里证,表里俱急,不得不用两解。方以川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里,又芳香化浊流气;以柴胡从少阳领邪出表,病在肝治胆也;又以桂枝协济柴胡者,病在少阴,治在太阳也,经所谓病在脏治其腑之义也,况又有寒热之表证乎!佐以青皮、广皮,从中达外,峻伐肝邪也;使以良姜,温下焦之里也,水用急流,驱浊阴使无留滞也。
椒桂汤方(苦辛通法)
川椒(炒黑,六钱) 桂枝(六钱) 良姜(三钱) 柴胡(六钱) 小茴香(四钱) 广皮(三钱)
吴茱萸(泡淡,四钱) 青皮(三钱)
急流水八碗,煮成三碗,温服一碗,复被令微汗佳;不汗,服第二碗,接饮生姜汤促之;得汗,次早服第三碗,不必复被再令汗。
五十三、寒疝脉弦紧,胁下偏痛发热,大黄附子汤主之。
此邪居厥阴,表里俱急,故用温下法以两解之也。脉弦为肝郁,紧,里寒也;胁下偏痛,肝胆经络为寒湿所搏,郁于血分而为痛也;发热者,胆因肝而郁也。故用附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪;肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也;大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也。
大黄附子汤方(苦辛温下法)
大黄(五钱) 熟附子(五钱) 细辛(三钱)
水五杯,煮取两杯,分温二服(原方分量甚重,此则从时改轻,临时对证斟酌)。
五十四、寒疝少腹或脐旁,下引睾丸,或掣胁,下掣腰,痛不可忍者,天台乌药散主之。
此寒湿客于肝肾小肠而为病,故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药去膀胱冷气,能消肿止痛;木香透络定痛;青皮行气伐肝;良姜温脏劫寒;茴香温关元,暖腰肾,又能透络定痛;槟榔至坚,直达肛门散结气,使坚者溃,聚者散,引诸药逐浊气,由肛门而出;川楝导小肠湿热,由小便下行,炒以斩关夺门之巴豆,用气味而不用形质,使巴豆帅气药散无形之寒,随槟榔下出肛门;川楝得巴豆迅烈之气,逐有形之湿,从小便而去,俾有形无形之结邪,一齐解散而病根拔矣。
按疝瘕之证尚多,以其因于寒湿,故因下焦寒湿而类及三条,略示门径,直接中焦篇腹满腹痛等证。古人良法甚伙,而张子和专主于下,本之《金匮》病至其年月日时复发者当下之例,而方则从大黄附子汤悟入,并将淋、带、痔疮、癃闭等证,悉收入疝门,盖皆下焦寒湿、湿热居多。而叶氏于妇科久病疝瘕,则以通补奇经。温养肝肾为主,盖本之《内经》“任脉为病,男子七疝,女子带下瘕聚”也。
此外良法甚多,学人当于各家求之,兹不备载。
天台乌药散方(苦辛热急通法)
乌药(五钱) 木香(五钱) 小茴香(炒黑,五钱) 良姜(炒,五钱) 青皮(五钱) 川楝子(十枚) 巴豆(七十二粒) 槟榔(五钱)
先以巴豆微打破,加麸数合,炒川楝子,以巴豆黑透为度,去巴豆、麸子不用,但以川楝同前药为极细末,黄酒和服一钱。不能饮者,姜汤代之。重者日再服,痛不可忍者,日三服。
湿温
五十五、湿温久羁,三焦弥漫,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下,宣清导浊汤主之。
此湿久郁结于下焦气分,闭塞不通之象,故用能升、能降、苦泄滞、淡渗湿之猪苓,合甘少淡多之茯苓,以渗湿利气;寒水石色白性寒,由肺直达肛门,宣湿清热,盖膀胱主气化,肺开气化之源,肺藏魄,肛门曰魄门,肺与大肠相表里之义也;晚蚕砂化浊中清气,大凡肉体未有死而不腐者,蚕则僵而不腐,得清气之纯粹者也,故其粪不臭不变色,得蚕之纯清,虽走浊道而清气独全,既能下走少腹之浊部,又能化浊湿而使之归清,以己之正,正人之不正也,用晚者,本年再生之蚕,取其生化最速也,皂荚辛咸性燥,入肺与大肠,金能退暑,燥能除湿,辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚闭,合之前药,俾郁结之湿邪,由大便而一齐解散矣。二苓、寒石,化无形之气;蚕砂、皂子,逐有形之湿也。
宣清导浊汤(苦辛淡法)
猪苓(五钱) 茯苓(六钱) 寒水石(六钱) 晚蚕砂(四钱) 皂荚子(去皮,三钱)
水五杯,煮成两杯,分二次服,以大便通快为度。
五十六、湿凝气阻,三焦俱闭,二便不通,半硫丸主之。
热伤气,湿亦伤气者何?热伤气者,肺主气而属金,火克金则肺所主之气伤矣。湿伤气者,肺主天气,脾主地气,俱属太阴湿土,湿气太过,反伤本脏化气,湿久浊凝,至于下焦,气不惟伤而且阻矣。
气为湿阻,故二便不通,今人之通大便,悉用大黄,不知大黄性寒,主热结有形之燥粪;若湿阻无形之气,气既伤而且阻,非温补真阳不可。硫黄热而不燥,能疏利大肠,半夏能入阴,燥胜湿,辛下气,温开郁,三焦通而二便利矣。按上条之便闭,偏于湿重,故以行湿为主;此条之便闭,偏于气虚,故以补气为主。盖肾司二便,肾中真阳为湿所困,久而弥虚,失其本然之职,故助之以硫黄,肝主疏泄,风湿相为胜负,风胜则湿行,湿凝则风息,而失其疏泄之能,故通之以半夏。若湿尽热结,实有燥粪不下,则又不能不用大黄矣。学人详审其证可也。
半硫丸(酸辛温法)
石硫黄(硫黄有三种∶土黄,水黄,石黄也。入药必须用产于石者。土黄土纹,水黄直丝,色皆滞暗而臭;惟石硫黄方棱石纹而有宝光不臭,仙家谓之黄矾,其形大势如矾。按硫黄感日之精,聚土之液,相结而成。生于艮土者佳,艮土者,少土也,其色晶莹,其气清而毒小。生于坤土者恶,坤土者,老土也,秽浊之所归也,其色板滞,其气浊而毒重,不堪入药,只可作火药用。石黄产于外洋,来自舶上,所谓倭黄是也。入莱菔内煮六时则毒去) 半夏(制)
上二味,各等分为细末,蒸饼为丸梧子大,每服一、二钱,白开水送下(按半硫丸通虚闭,若久久便溏,服半硫丸亦能成条,皆其补肾燥湿之功也)。
五十七、浊湿久留,下注于肛,气闭肛门坠痛,胃不喜食,舌苔腐白,术附汤主之。
此浊湿久留肠胃,至肾阳亦困,而肛门坠痛也。肛门之脉曰尻,肾虚则痛,气结亦痛。但气结之痛有二∶寒湿、热湿也。热湿气实之坠痛,如滞下门中用黄连、槟榔之证是也。此则气虚而为寒湿所闭,故以参、附峻补肾中元阳之气,姜、术补脾中健运之气,朴、桔行浊湿之滞气,俾虚者充,闭者通,浊者行,而坠痛自止,胃开进食矣。按肛痛有得之大恐或房劳者,治以参、鹿之属,证属虚劳,与此对勘,故并及之。再此条应入寒湿门,以与上三条有互相发明之妙,故列于此,以便学人之触悟也。
术附汤方(苦辛温法)
生茅术(五钱) 人参(二钱) 浓朴(三钱) 生附子(三钱) 炮姜(三钱) 广皮(三钱)
水五杯,煮成两杯,先服一杯;约三时,再服一杯,以肛痛愈为度。
五十八、疟邪久羁,因疟成劳,谓之劳疟;络虚而痛,阳虚而胀,胁有疟母,邪留正伤,加味异功汤主之。
此证气血两伤,经云∶劳者温之。故以异功温补中焦之气,归、桂合异功温养下焦之血,以姜、枣调和营卫,使气血相生而劳疟自愈。此方补气,人所易见,补血人所不知。经谓∶中焦受气,取汁变化而赤,是谓血,凡阴阳两伤者,必于气中补血,定例也。
加味异功汤方(辛甘温阳法)
人参(三钱) 当归(一钱五分) 肉桂(一钱五分) 炙甘草(二钱) 茯苓(三钱) 于术(炒焦,三钱)生姜(三钱) 大枣(去核,二枚) 广皮(二钱)
水五杯,煮成两杯,渣再煮一杯,分三次服。
五十九、疟久不解,胁下成块,谓之疟母,鳖甲煎丸主之。
疟邪久扰,正气必虚,清阳失转运之机,浊阴生窃踞之渐,气闭则痰凝血滞,而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地,按少阳、厥阴为枢,疟不离乎肝胆,久扰则脏腑皆困,转枢失职,故结成积块,居于所部之分。谓之疟母者,以其由疟而成,且无已时也。按《金匮》原文∶“病疟以一月一日发,当以十五日愈;设不瘥,当月尽解;如其不瘥,当云何?此结为 瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。”盖人身之气血与天地相应,故疟邪之着于人身也,其盈缩进退,亦必与天地相应。如月一日发者,发于黑昼月廓空时,气之虚也,当俟十五日愈。五者,生数之终;十者,成数之极;生成之盈数相会,五日一元,十五日三元一周;一气来复,白昼月廓满之时,天气实而人气复,邪气退而病当愈,设不瘥,必俟天气再转,当于月尽解。如其不瘥,又当云何?然月自亏而满,阴已盈而阳已缩;自满而亏,阳已长而阴已消;天地阴阳之盈缩消长已周,病尚不愈,是本身之气血,不能与天地之化机相为流转,日久根深,牢不可破,故宜急治也。
鳖甲煎丸方
鳖甲(炙,十二分) 乌扇(烧,三分) 黄芩(三分)柴胡(六分) 鼠妇(熬,三分) 干姜(三分) 大黄(三分) 芍药(五分) 桂枝(三分) 葶苈(熬,一分) 石苇(去毛,三分) 浓朴(三分) 牡丹皮(五分) 瞿麦(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人参(一分) 虫(熬,五分) 阿胶(炒,三分) 蜂窝(炙,四分) 赤硝(十二分) 蜣螂(熬,六分) 桃仁(二分)
上二十三味,为细末。取 灶下灰一斗,清酒一斤五斗,浸灰,俟酒尽一半,煮鳖甲于中,煮令泛烂如胶膝,绞取汁,纳诸药煎为丸,如梧子大。空心服七丸,日三服。
〔方论〕此辛苦通降,咸走络法。鳖甲煎丸者,君鳖甲而以煎成丸也,与他丸法迥异,故曰煎丸。
方以鳖甲为君者,以鳖甲守神入里,专入肝经血分,能消 瘕。领带四虫,深入脏络,飞者升,走者降,飞者兼走络中气分,走者纯走络中血分。助以桃仁、丹皮、紫葳之破满行血,副以葶苈、石苇、瞿麦之行气渗湿,臣以小柴胡、桂枝二汤,总去三阳经未结之邪;大承气急驱入腑已结之渣滓;佐以人参、干姜、阿胶,护养鼓荡气血之正,俾邪无容留之地,而深入脏络之病根拔矣。按小柴胡汤中有甘草,大承气汤中有枳实,仲景之所以去甘草,畏其太缓,凡走络药不须守法;去枳实,畏其太急而直走肠胃,亦非络药所宜也。
六十、太阴三疟,腹胀不渴,呕水,温脾汤主之。
三疟本系深入脏真之痼疾,往往经年不愈,现脾胃症,犹属稍轻。腹胀不渴,脾寒也,故以草果温太阴独胜之寒,辅以浓朴消胀。呕水者,胃寒也。故以生姜降逆,辅以茯苓渗湿而养正。蜀漆乃常山苗,其性急走疟邪,导以桂枝,外达太阳也。
温脾汤方(苦辛温里法)
草果(二钱) 桂枝(三钱) 生姜(五钱) 茯苓(五钱) 蜀漆(炒,三钱) 浓朴(三钱)
水五杯,煮取两杯,分二次温服。
六十一、少阴三疟,久而不愈,形寒嗜卧,舌淡脉微,发时不渴,气血两虚,扶阳汤主之。
《疟论》篇∶黄帝问曰∶时有间二日,或至数日发,或渴或不渴,其故何也?岐伯曰∶其间日者,邪气客于六腑,而有时与卫气相失,不能相得,故休数日乃作也。疟者,阴阳更胜也。或甚或不甚,故或渴或不渴。《刺疟篇》曰∶足少阴之疟,令人呕吐甚,多寒热,热多寒少,欲闭户牖而处,其病难已。夫少阴疟,邪入至深,本难速已;三疟又系积重难反,与卫气相失之证,久不愈,其常也。既已久不愈矣,气也血也,有不随时日耗散也哉!形寒嗜卧,少阴本证,舌淡脉微不渴,阳微之象。故以鹿茸为君,峻补督脉,一者八脉丽于肝肾,少阴虚,则八脉亦虚;一者督脉总督诸阳,为卫气之根本。人参、附子、桂枝,随鹿茸而峻补太阳,以实卫气;当归随鹿茸以补血中之气,通阴中之阳;单以蜀漆一味,急提难出之疟邪,随诸阳药努力奋争,由卫而出。阴脏阴证,故汤以扶阳为名。
扶阳汤(辛甘温阳法)
鹿茸(生锉末,先用黄酒煎得,五钱) 熟附子(三钱) 人参(二钱) 粗桂枝(三钱) 当归(二钱) 蜀漆(炒黑,三钱)
水八杯,加入鹿茸酒,煎成三小杯,日三服。
六十二、厥阴三疟,日久不已,劳则发热,或有痞结,气逆欲呕,减味乌梅丸法主之。
凡厥阴病甚,未有不犯阳明者。邪不深不成三疟,三疟本有难已之势,既久不已,阴阳两伤。
劳则内发热者,阴气伤也;痞结者,阴邪也;气逆欲呕者,厥阴犯阳明,而阳明之阳将惫也。故以乌梅丸法之刚柔并用,柔以救阴,而顺厥阴刚脏之体,刚以救阳,而充阳明阳腑之体也。
减味乌梅丸法(酸苦为阴,辛甘为阳复法)
(以下方中多无分量,以分量本难预定,用者临时斟酌可也)
半夏 黄连 干姜 吴萸 茯苓 桂枝 白芍 川椒(炒黑) 乌梅按疟痢两门,日久不治,暑湿之邪,与下焦气血混处者∶或偏阴、偏阳、偏刚、偏柔;或宜补、宜泻,宜通、宜涩;或从太阴、或从少阴、或从厥阴、或护阳明,其证至杂至多,不及备载。本论原为温暑而设,附录数条于湿温门中者,以见疟痢之原起于暑湿,俾学人识得原头,使杂症有所统属,粗具规模而已。欲求美备,勤绎各家。
六十三、酒客久痢,饮食不减,茵陈白芷汤主之。
久痢无他证,而且能饮食如故,知其病之未伤脏真胃土,而在肠中也;痢久不止者,酒客湿热下注,故以风药之辛,佐以苦味入肠,芳香凉淡也。盖辛能胜湿而升脾阳,苦能渗湿清热,芳香悦脾而燥湿,凉能清热,淡能渗湿也,俾湿热去而脾阳升,痢自止矣。
茵陈白芷汤方(苦辛淡法)
绵茵陈 白芷 北秦皮 茯苓皮 黄柏 藿香
六十四、老年久痢,脾阳受伤,食滑便溏,肾阳亦衰,双补汤主之。
老年下虚久痢,伤脾而及肾,食滑便溏,亦系脾肾两伤。无腹痛、肛坠、气胀等证,邪少虚多矣。
故以人参、山药、茯苓、莲子、芡实甘温而淡者补脾渗湿,再莲子、芡实水中之谷,补土而不克水者也;以补骨、苁蓉、巴戟、菟丝、覆盆、萸肉、五味酸甘微辛者,升补肾脏阴中之阳,而兼能益精气安五脏者也。此条与上条当对看。上条以酒客久痢,脏真未伤而湿热尚重,故虽日久仍以清热渗湿为主;此条以老年久痢,湿热无多而脏真已歉,故虽滞下不净,一以补脏固正,立法于此,亦可以悟治病之必先识证也。
双补汤方(复方也,法见注中)
人参 山药 茯苓 莲子 芡实 补骨脂 苁蓉 萸肉 五味子 巴戟天 菟丝子 覆盆子
六十五、久痢小便不通,厌食欲呕,加减理阴煎主之。
此由阳而伤及阴也。小便不通,阴液涸矣;厌食欲呕,脾胃两阳败矣。故以熟地、白芍、五味收三阴之阴,附子通肾阳,炮姜理脾阳,茯苓理胃阳也。按原方通守兼施,刚柔互用,而名理阴煎者,意在偏护阴也。熟地守下焦血分,甘草守中焦气分,当归通下焦血分,炮姜通中焦气分,盖气能统血,由气分之通,及血分之守,此其所以为理也。
此方去甘草、当归,加白芍、五味、附子、茯苓者,为其厌食欲呕也。若久痢阳不见伤,无食少欲呕之象,但阴伤甚者,又可以去刚增柔矣。用成方总以活泼流动,对症审药为要。
加减理阴煎方(辛淡为阳酸甘化阴复法。凡复法,皆久病未可以一法了事者)
熟地 白芍 附子 五味 炮姜 茯苓
六十六、久痢带瘀血,肛中气坠,腹中不痛,断下渗湿汤主之。
此涩血分之法也。腹不痛,无积滞可知,无积滞,故用涩也。然腹中虽无积滞,而肛门下坠,痢带瘀血,是气分之湿热久而入于血分,故重用樗根皮之苦燥湿、寒胜热。涩以断下,专入血分而涩血为君;地榆得先春之气,木火之精,去瘀生新;茅术、黄柏、赤苓、猪苓开膀胱,使气分之湿热,由前阴而去,不致遗留于血分也,楂肉亦为化瘀而设,银花为败毒而然。
断下渗湿汤方(苦辛淡法)
樗根皮(炒黑,一两) 生茅术(一钱) 生黄柏(一钱) 地榆(炒黑,一钱五分) 楂肉(炒黑三钱) 银花(炒黑,一钱五分) 赤苓(三钱) 猪苓(一钱五分)
水八杯,煮成三杯,分三次服。
六十七、下痢无度,脉微细,肢厥,不进食,桃花汤主之。
此涩阳明阳分法也。下痢无度,关闸不藏,脉微细肢厥,阳欲脱也。故以赤石脂急涩下焦,粳米合石脂堵截阳明,干姜温里而回阳,俾痢止则阴留,阴留则阳斯变矣。
桃花方(方法见温热下焦篇)
六十八、久痢,阴伤气陷,肛坠尻酸,地黄余粮汤主之。
此涩少阴阴分法也。肛门坠而尻脉酸,肾虚而津液消亡之象。故以熟地、五味补肾而酸甘化阴;余粮固涩下焦,而酸可除,坠可止,痢可愈也(按石脂、余粮,皆系石药而性涩,桃花汤用石脂不用余粮,此则用余粮而不用石脂。盖石脂甘温,桃花温剂也;余粮甘平,此方救阴剂也,无取乎温,而有取乎平也)。
地黄余粮汤方(酸甘兼涩法)
熟地黄 禹余粮 五味子
六十九、久痢伤肾,下焦不固,肠腻滑下,纳谷运迟,三神丸主之。
此涩少阴阴中之阳法也。肠腻滑下,知下焦之不固;纳运谷迟,在久痢之后,不惟脾阳不运,而肾中真阳亦衰矣。故用三神丸温补肾阳,五味兼收其阴,肉果涩自滑之脱也。
三神丸方(酸甘辛温兼涩法,亦复方也)
五味子 补骨脂 肉果(去净油)
七十、久痢伤阴,口渴舌干,微热微咳,人参乌梅汤主之。
口渴微咳于久痢之后,无湿热客邪款证,故知其阴液太伤,热病液涸,急以救阴为务。
人参乌梅汤(酸甘化阴法)
人参 莲子(炒) 炙甘草 乌梅 木瓜 山药按此方于救阴之中,仍然兼护脾胃。若液亏甚而土无他病者,则去山药、莲子,加生地、麦冬,又一法也。
七十一、痢久阴阳两伤,少腹肛坠,腰胯脊髀酸痛,由脏腑伤及奇经,参茸汤主之。
少腹坠,冲脉虚也;肛坠,下焦之阴虚也;腰,肾之府也;胯,胆之穴也(谓环跳);脊,太阳夹督脉之部也;髀,阳明部也;俱酸痛者,由阴络而伤及奇经也。参补阳明,鹿补督脉,归茴补冲脉,菟丝、附子升少阴,杜仲主腰痛,俾八脉有权,肝肾有养,而痛可止,坠可升提也。
按环跳本穴属胆,太阳少阴之络实会于此。
参茸汤(辛甘温法)
人参 鹿茸 附子 当归(炒) 茴香(炒) 菟丝子 杜仲按此方虽曰阴阳两补,而偏于阳。若其人但坠而不腰脊痛,偏于阴伤多者,可于本方去附子加补骨脂,又一法也。
七十二、久痢伤及厥阴,上犯阳明,气上撞心,饥不欲食,干呕腹痛,乌梅丸主之。
肝为刚脏,内寄相火,非纯刚所能折;阳明腑,非刚药不复其体。仲景厥阴篇中,列乌梅丸治木犯阳明之吐蛔,自注曰∶又主久痢方。然久痢之症不一,亦非可一概用之者也。叶氏于木犯阳明之疟痢,必用其法而化裁之,大抵柔则加白芍、木瓜之类,刚则加吴萸、香附之类,多不用桂枝、细辛、黄柏,其与久痢纯然厥阴见证,而无犯阳明之呕而不食撞心者,则又纯乎用柔,是治厥阴久痢之又一法也。按泻心寒热并用,而乌梅丸则又寒热刚柔并用矣。盖泻心治胸膈间病,犹非纯在厥阴也,不过肝脉络胸耳。若乌梅丸则治厥阴,防少阳,护阳明之全剂。
乌梅丸方(酸甘辛苦复法。酸甘化阴,辛苦通降,又辛甘为阳,酸苦为阴)
乌梅 细辛 干姜 黄连 当归 附子 蜀椒(炒焦去汗) 桂枝 人参 黄柏此乌梅丸本方也。独无论者,以前贤名注林立,兹不再赘。分量制法,悉载伤寒论中。
七十三、休息痢经年不愈,下焦阴阳皆短,不能收摄,少腹气结,有似 瘕,参芍汤主之。
休息痢者,或作或止,止而复作,故名休息,古称难治。所以然者,正气尚旺之人,即受暑、湿、水、谷、血、食之邪太重,必日数十行,而为胀、为痛、为里急后重等证,必不或作或辍也。其成休息证者,大抵有二,皆以正虚之故。一则正虚留邪在络,至其年月日时复发,而见积滞腹痛之实证者,可遵仲景凡病至其年月日时复发者当下之例,而用少少温下法,兼通络脉,以去其隐伏之邪;或丸药缓攻,俟积尽而即补之;或攻补兼施,中下并治,此虚中之实证也。一则纯然虚证,以痢久滑泄太过,下焦阴阳两伤,气结似乎 瘕,而实非 瘕,舍温补其何从!故以参、苓、炙草守补中焦,参、附固下焦之阳,白芍、五味收三阴之阴,而以少阴为主,盖肾司二便也。汤名参芍者,取阴阳兼固之义也。
参芍汤方(辛甘为阳酸甘化阴复法)
人参 白芍 附子 茯苓 炙甘草 五味子
七十四、噤口痢,热气上冲,肠中逆阻似闭,腹痛在下尤甚者,白头翁汤主之。
此噤口痢之实证,而偏于热重之方也。
白头翁汤(方注见前)
七十五、噤口痢,左脉细数,右手脉弦,干呕腹痛,里急后重,积下不爽,加减泻心汤主之。
此亦噤口痢之实证,而偏于湿热太重者也。脉细数,温热着里之象;右手弦者,木入土中之象也。
故以泻心去守中之品,而补以运之,辛以开之,苦以降之;加银花之败热毒,楂炭之克血积,木香之通气积,白芍以收阴气,更能于土中拔木也。
加减泻心汤方(苦辛寒法)
川连 黄芩 干姜 银花 楂炭 白芍 木香汁
七十六、噤口痢,呕恶不饥,积少痛缓,形衰脉弦,舌白不渴,加味参苓白术散主之。
此噤口痢邪少虚多,治中焦之法也。积少痛缓,则知邪少;舌白者无热;形衰不渴,不饥不食,则知胃关欲闭矣;脉弦者,《金匮》谓∶弦则为减,盖谓阴精阳气俱不足也。《灵枢》谓∶诸小脉者,阴阳形气俱不足,勿取以针,调以甘药也。仲景实本于此而作建中汤,治诸虚不足为一切虚劳之祖方。李东垣又从此化出补中益气、升阳益气,清暑益气等汤,皆甘温除大热法,究不若建中之纯,盖建中以德胜,而补中以才胜者也。调以甘药者,十二经皆秉气于胃,胃复则十二经之诸虚不足,皆可复也。叶氏治虚多脉弦之噤口痢,仿古之参苓白术散而加之者,亦同诸虚不足调以甘药之义,又从仲景、东垣两法化出,而以急复胃气为要者也。
加味参苓白术散方(本方甘淡微苦法,加则辛甘化阳,芳香悦脾,微辛以通,微苦以降也)
人参(二钱) 白术(炒焦,一钱五分) 茯苓(一钱五分) 扁豆(炒,二钱) 薏仁(一钱五分)桔梗(一钱) 砂仁(炒,七分) 炮姜(一钱) 肉豆蔻(一钱) 炙甘草(五分)
共为极细末,每服一钱五分,香粳米汤调服,日二次。
〔方论〕参苓白术散原方,兼治脾胃,而以胃为主者也,其功但止土虚无邪之泄泻而已。此方则通宣三焦,提上焦,涩下焦,而以醒中焦为要者也。参、苓、白术加炙草,则成四君矣。按四君以参、苓为胃中通药,胃者腑也,腑以通为补也;白术、炙草,为脾经守药,脾者脏也,脏以守为补也。茯苓淡渗,下达膀胱,为通中之通;人参甘苦,益肺胃之气,为通中之守;白术苦能渗湿,为守中之通;甘草纯甘,不兼他味,又为守中之守也,合四君为脾胃为两补之方。加扁豆、薏仁以补肺胃之体,炮姜以补脾肾之用;桔梗从上焦开提清气,砂仁、肉蔻从下焦固涩浊气,二物皆芳香能涩滑脱,而又能通下焦之郁滞,兼醒脾阳也。为末,取其留中也;引以香粳米,亦以其芳香悦土,以胃所喜为补也,上下斡旋,无非冀胃气渐醒,可以转危为安也。
七十七、噤口痢,胃关不开,由于肾关不开者,肉苁蓉汤主之。
此噤口痢邪少虚多,治下焦之法也。盖噤口日久,有责在胃者,上条是也;亦有由于肾关不开,而胃关愈闭者,则当以下焦为主。方之重用苁蓉者,以苁蓉感马精而生,精血所生之草而有肉者也。马为火畜,精为水阴,禀少阴水火之气而归于太阴坤土之药,其性温润平和,有从容之意,故得从容之名,补下焦阳中之阴有殊功。《本经》称其强阴益精,消 瘕,强阴者,火气也,益精者,水气也,瘕乃气血积聚有形之邪,水火既济,中土气盛,而积聚自消。兹以噤口痢阴阳俱损,水土两伤,而又滞下之积聚未清,苁蓉乃确当之品也;佐以附子补阴中之阳,人参、干姜补土,当归、白芍补肝肾,芍用桂制者,恐其呆滞,且束入少阴血分也。
肉苁蓉汤(辛甘法)
肉苁蓉(泡淡,一两) 附子(二钱) 人参(二钱) 干姜炭(二钱) 当归(二钱) 白芍(肉桂汤浸炒,三钱)
水八杯,煮取三杯,分三次缓缓服,胃稍开,再作服。
秋燥
七十八、燥久伤及肝肾之阴,上盛下虚,昼凉夜热,或干咳,或不咳,甚则痉厥者,三甲复脉汤主之,定风珠亦主之,专翕大生膏亦主之。
肾主五液而恶燥,或由外感邪气久羁而伤及肾阴,或不由外感而内伤致燥,均以培养津液为主。肝木全赖肾水滋养,肾水枯竭,肝断不能独治。所谓乙癸同源,故肝肾并称也。三方由浅入深,定风浓于复脉,皆用汤,从急治。专翕取乾坤之静,多用血肉之品,熬膏为丸,从缓治。盖下焦深远,草木无情,故用有情缓治。再暴虚易复者,则用二汤;久虚难复者,则用专翕。专翕之妙,以下焦丧失皆腥臭脂膏,即以腥臭脂膏补之,较之丹溪之知柏地黄,云治雷龙之火而安肾燥,明眼自能辨之。盖凡甘能补,凡苦能泻,独不知苦先入心,其化以燥乎!再雷龙不能以刚药直折也,肾水足则静,自能安其专翕之性;肾水亏则动而燥,因燥而燥也。善安雷龙者,莫如专翕,观者察之。
三甲复脉汤、定风珠(并见前)
专翕大生膏(酸甘咸法)
人参(二斤,无力者以制洋参代之) 茯苓(二斤) 龟板(另熬胶,一斤) 乌骨鸡(一对) 鳖甲(一斤,另熬胶) 牡蛎(一斤) 鲍鱼(二斤) 海参(二斤) 白芍(二斤) 五味子(半斤) 麦冬(二斤,不去心) 羊腰子(八对) 猪脊髓(一斤) 鸡子黄(二十丸) 阿胶(二斤) 莲子(二斤)芡实(三斤) 熟地黄(三斤) 沙苑蒺藜(一斤) 白蜜(一斤) 枸杞子(炒黑,一斤)
上药分四铜锅(忌铁器,搅用铜勺),以有情归有情者二,无情归无情者二,文火细炼三昼夜,去渣;再熬六昼夜;陆续合为一锅,煎炼成膏,末下三胶,合蜜和匀,以方中有粉无汁之茯苓、白芍、莲子、芡实为细末,合膏为丸。每服二钱,渐加至三钱,日三服,约一日一两,期年为度。每殒胎必三月,肝虚而热者,加天冬一斤,桑寄生一斤,同熬膏,再加鹿茸二十四两为末(本方以阴生于八,成于七,故用三七二十一之奇方,守阴也。加方用阳生于七,成于八,三八二十四之偶方,以生胎之阳也。古法通方多用偶,守法多用奇,阴阳互也)。
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