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【艾家人·中医】《中医诊断学》心于小肠病辨证（连载-31）

时间：2020-05-12 03:05:26

第三节脏腑辨证

脏腑辨证,是根据脏腑的生理功能、病理表现,对疾病证候进行分析归纳,借以推究病机,判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法,是临床各科的诊断基础,是辨证体系中的重要组成部分。

脏腑辨证主要用于内伤杂病的辨证,其内容包括脏病辨证、腑病辨证、脏腑兼病辨证三个部分,其中脏病辨证是脏腑辨证的主要内容。

一、心与小肠病辨证

心居胸中,心包络围护于外,为心主的宫城。其经脉下络小肠,两者相为表里,心主血脉,又主神明,开窍于舌。小肠分清泌浊,具有化物的功能。

心的病证有虚有实。虚证多由久病伤正、禀赋不足、思虑伤心等因素,导致心气心阳受损,心阴心血亏耗;实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。

心病的常见症状:心悸怔忡,心烦,心痛,失眠多梦,健忘,谵语等。

(一)心气虚证、心阳虚证与心阳暴脱证

本证是论述心脏阳气虚衰,功能减退以及阳气暴脱所表现的证候。多由久病体虚、暴病伤正、禀赋不足或年高脏气亏虚等因素引起。

[临床表现]心悸怔忡,胸闷气短,活动后加重,面色淡白或㿠白,或有自汗。舌淡苔白,脉虚,为心气虚。若兼见畏寒肢冷,心痛。舌淡胖,苔白滑,脉微细,为心阳虚。若突然冷汗淋漓，四肢厥冷,呼吸微弱,面色苍白,口唇青紫,神志模糊或昏迷,则是心阳暴脱的危象。

[证候分析]以心悸怔忡,胸闷气短与气虚、阳虚、暴脱症状共见为辨证要点。心阳虚证,是在心气虚证的基础上出现虚寒症状;心阳暴脱证,是在心阳虚证的基础上出现虚脱亡阳症状,为三证的辨证要点。心气虚衰,心中空虚惕惕而动,轻则心悸,重则怔忡。心位胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,则胸闷气短。劳累耗气,稍事活动则心气益虚,症情即随之加剧。气虚卫外不固则自汗。心气不足,血液运行无力不能上荣则面色淡白或㿠白,舌淡苔白;血行失其鼓动则脉虚无力。若病情进一步发展,气虚及阳,损伤心阳,不能温煦肢体,故兼见畏寒肢冷,阳虚则寒盛,寒凝经脉,气机郁滞,心脉痹阻不通,所以心痛暴作,痛势多见剧烈。舌淡胖苔白滑,是阳虚寒盛之征。阳虚阴盛,无力推动血行,脉道失充,则脉象微细。若心阳衰败而暴脱,阳气衰亡不能卫外,则冷汗淋漓，不能温煦肢体故四肢厥冷。心阳衰,宗气泄,不能助肺以行呼吸,故见呼吸微弱不续。阳气外亡,无力推动血行致络脉瘀滞,血液不能外荣肌肤,所以面色苍白,口唇青紫。心神失养、涣散,致神志模糊,甚则昏迷(表4-2)。

（二）心血虚证与心阴虚证

心血虚证与心阴虚证,是指心血不足与心阴亏虚,不能濡养心脏而表现的证候。常由久病耗损阴血,或失血过多,或阴血生成不足,或情志不遂，气火内郁,暗耗阴血等因素引起。

[临床表现]心悸怔忡,失眠多梦,为心血虚与心阴虚证的共有症。若兼见眩晕,健忘，面色淡白无华,或萎黄,口唇色淡。舌色淡白,脉象细或弱等症,为心血虚。若见五心烦热,潮热,盗汗,两颧发红。舌红少津,脉细数,为心阴虚。

[证候分析]心血虚证,以心悸,失眠,多梦与血虚症状共见为辨证要点;心阴虚证,以心烦,心悸，失眠与阴虚症状共见为辨证要点。血属阴,心阴心血不足,皆能使心失所养,心动不安,而见心悸怔忡;心神得不到阴血的濡养,致心神不宁,出现失眠多梦的共同症状。但血与阴毕竟有所不同,所以两者的其他临床表现也就有别。血虚则不能濡养脑髓,而见眩晕健忘;不能上荣则见面白无华,唇舌色淡,不能充盈脉道则脉象细或弱。阴虚则阳亢,虚热内生,故五心烦热,午后潮热;寐则阳气入阴,营液受蒸则外流而为盗汗;虚热上炎则两颧发红，舌红少津;脉细主阴虚,数主有热,为阴虚内热的脉象。

(三)心火亢盛证

心火亢盛证,是指心火内炽,心神被扰所表现的证候。常因七情郁结,气郁化火,或火热之邪内侵,或嗜肥腻厚味以及烟酒等物,久而化热生火所致。

[临床表现]心胸烦热,夜不成眠,面赤口渴,溲黄便干。舌尖红绛,或生舌疮,腐烂疼痛,脉数有力。或见狂躁谵语,或见吐血、衄血,或见肌肤疮疡,红肿热痛。

[证候分析]心火亢盛证,以心胸烦渴,面赤,尿黄便干,舌红绛与实热症状为辨证要点。由于心位胸中,心火内炽故自觉心胸部烦闷发热。心主神明,火热内扰心神则失眠,甚则狂躁谵语。面赤,口渴,溲黄,便干,脉数有力,这是里热征象。心开窍于舌,舌尖与心有内在联系,心火亢盛,火热循经上炎故舌尖红绛;灼伤脉络则生糜点,腐烂疼痛。心主血脉,心火炽盛血热妄行,见吐血衄血。肌肤疮疡红肿热痛,常为火毒壅滞脉络,局部气血不畅的病里现象。

心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实,后者属虚,有着本质的不同,应注意鉴别。

（四)心脉痹阻证

心脉痹阻证,是指心脏脉络在各种致病因素作用下导致痹阻不通所表现的证候。常由年高体弱或病久正虚以致瘀阻、痰凝、寒滞、气郁而发作。

[临床表现]心悸怔忡,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。若痛如针刺,舌见紫暗、紫斑、紫点,脉细涩或结、代,为瘀阻心脉;若体胖痰多,身重困倦,闷痛特甚,舌苔白腻,脉沉滑,为痰阻心脉;若剧痛暴作,得温痛缓,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧,为寒凝之象;若疼痛而胀,其发作往往与情志因素有关,舌淡红或暗红苔薄白,脉弦,为心脉气滞之征。

[证候分析]心脉痹阻证,以胸部憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止为辨证要点。本证多因正气先虚,阳气不足,心失温养故见心悸怔仲。由于阳气不足,血液运行无力,容易继发瘀血内阻,痰浊停聚,阴寒凝滞,气机阻滞等病理变化以致心脉痹阻,气血不得畅通而发生疼痛。手少阴心经之脉直行上肺出腋下循内臂,心脉不通则经脉气血运行不畅,因而疼痛反映于经脉循行线路上,这是诊断心脉痹阻的主要依据。本证大多属本虚标实,当疼痛发作时往往由于实邪阻滞心脉的关系,因而在辨证上必须分清瘀、痰、寒、气的不同,才能作出正确的诊断。

瘀阻心脉的疼痛以刺痛为特点,伴见舌色紫暗、紫斑、紫点,脉细涩或结、代等瘀血内阻的症状;痰浊停聚心脉的疼痛以闷痛为特点,患者多见体胖痰多,身重困倦,舌苔白腻，脉象沉滑等痰浊内盛的症状;阴寒凝滞心脉的疼痛,以痛势剧烈,突然发作,得温痛减为特点,伴见畏寒肢冷,舌淡苔白,脉象沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状;气滞心脉的疼痛以胀痛为特点,其发作往往与精神因素有关,痛证脉多见弦象,气滞则影响血行,影响较轻则舌淡红,稍重则暗红。

本证在临床上单纯由血瘀或寒邪等一种因素引发者固属多见,但致病因素之间可以相互兼夹出现两种或两种以上者,如气滞血瘀,气郁痰凝以及气滞血瘀痰阻,寒凝气滞血瘀等，尤以痰瘀交阻更为多见。所以临床辨证必须掌握不同病因的证候特征,全面分析才能作出正确的诊断(表4-3)。

（五)痰迷心窍证

痰迷心窍证,是指痰浊蒙闭心窍,神志异常所表现的证候。多因湿浊酿痰,或情志不遂，气郁生痰而引起。

[临床表现]面色晦滞,脘闷作恶,意识模糊,语言不清,喉有痰声,甚则昏不知人。舌苔白腻，脉滑。或精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常。或突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣,两目上视,手足抽搐,口中如作猪羊叫声。

[证候分析]痰迷心窍证,以神志不清,喉有痰声,舌苔白腻为辨证要点。本证常见于癫痫疾病或其他慢性病的危重阶段,亦可见于外感湿浊之邪,困阻中焦,酝酸为痰上蒙心窍者。

癫证为精神失常的疾患,多由肝气郁结,气郁生痰,痰浊上蒙心窍所致。肝气郁结,疏泄失职,故多疑善虑,精神抑郁,表情淡漠;痰迷心窍,心神受蔽,不能自主,故意识痴呆,喃喃自语,举止失常。痫证常因脏腑功能失调,痰浊内伏心经,一旦肝风内盛,挟伏痰上蒙心窍,则呈发作状态。肝风易动,发则痰随风升上迷心窍,故突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣;肝主筋,肝风动,目系急,筋膜紧,所以目睛上视,手足抽搐;肝气上逆,喉中痰涌,痰为气激,故发出声响如猪羊叫声。

外感湿浊之邪,湿浊郁遏中焦,清阳不升,浊气上泛,故见面色晦滞;胃失和降,胃气上逆则脘闷作恶;湿邪留恋不化,酝酿成痰,痰随气升则喉中痰鸣;上迷心窍,神识受蒙则意识模糊,语言不清,甚则人事不省。舌苔白腻,脉滑是痰浊内盛之证。

(六)痰火扰心证

痰火扰心证,是指痰火扰乱心神,神志异常所表现的证候。多因精神刺激,思虑郁怒,气郁化火炼液为痰,痰火内盛;或外感热邪,热灼液熬为痰,热痰内扰所引起。

[临床表现]发热气粗,面红目赤，痰黄稠,喉间痰鸣,躁狂谵语。舌红苔黄腻,脉滑数。或见失眠心烦,痰多胸闷,头晕目眩,或见语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄动,打人毁物,力逾常人。

[证候分析]痰火扰心证,其中外感热病以高热,痰多,神志不清为辨证要点;内伤杂病,轻者以失眠心烦,重者以神志狂乱为辨证要点。

外感热病,邪热亢盛，燔灼于里,炼液为痰,上扰心窍所致;里热蒸腾,充斥肌肤故见高热;火势上炎,则面红目赤;热盛功能活动亢进,而见呼吸气粗;邪热灼津为痰，故痰液发黄，喉间痰鸣;痰与火结,痰火扰心,心神昏乱,故躁扰发狂,胡言乱语;舌红苔黄腻,脉滑数,是为痰火内盛之征。

内伤病中,因痰火扰心而见失眠,常与心烦共见;若痰阻气道则兼见胸闷痰多,清阳被遏,故又兼见头晕目眩。若出现神志狂乱,称为狂证。狂证的发生,多与七情有关,如剧烈的精神刺激,导致气机逆乱,心火鸱张,灼液为痰,上扰心窍所致。因痰火扰心,心神被扰,神识昏蒙,所以语无伦次,时哭时笑,不避亲疏;火属阳,阳主动,故病则狂躁妄动,打人毁物,力逾常人。

（七）小肠实热证

小肠实热证,是指小肠里热炽盛,泌别清浊失职所表现的证候。多由于心热下移小肠所致。

[临床表现]心烦口渴,口舌生疮,小便赤涩,尿道灼痛,尿血。舌红苔黄,脉数。

[证候分析]小肠实热证,以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。心与小肠相表里,小肠有分清泌浊的功能,使水液入于膀胱。心热下移小肠,故小便赤涩,尿道灼痛;热甚灼伤阴络则可见尿血;心火内炽,热扰心神则心烦;津为热灼则口渴;心火上炎则口舌生疮；舌红苔黄,脉数,为里热之征。

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