《伤寒论》在中医临床的地位本文中无需多议,《伤寒论》之经方的生命力,贵在临床疗效,其学习运用的思路和方法,在乎实践中去摸索、深化和总结。
—、正确理解原文
翻开古今伤寒注本,对原文见仁见智,有的羽翼了伤寒,能帮助理解原文的精神,于人确有启迪;有的却是望文生义,越解越玄乎,使人坠入云里雾中,毫无裨益。对伤寒原文的理解,应本着是否能指导临床,服务临床为原则。反之,无论其说得如何头头是道,亦不可从。比如,有的注家解释“太阳病”,谓太者,巨也,最也。太阳者,天之与日也,云云。类似这种解释,不少注本随处可见,实际是使学者作难,别无他益。因为《伤寒论》的原文,朴实无华,实实在在,没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序,如太阳表证的麻黄汤证的有关条文,前后连贯起来看,俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲,次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用,以及药后的种种变局,只要前后贯通,表证的理法方药就跃然纸上,眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章,即使穷极其意也不着要领。
那么,对原文究竟该如何理解?概括地说是:
一是尊重原文本意,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”,概括了表证的主要脉证,故有太阳病提纲之称,如此解释足矣,无须作别的演绎。
二是注重原文前后连贯,如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”和“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”,不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤,而应当把“脉阴阳俱紧”,结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数,这才符合临床实际,有指导意义。
三是注意无方条文,如“上焦得通,津液得下,胃气因和,身(ji)然汗出而解”,这是指服用小柴胡汤的疗效而言,但如果把原文反其意,读成上焦不通,津液不下,胃气不和,都是小柴胡汤的适应症,这样领悟原文之意,小柴胡汤的临床适应,也就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病,时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机,临床上凡常自汗出而藏无他病者,皆可用桂枝汤。
治一男童,9岁,常自汗出,入睡更甚,饮食、二便均正常,其他无不适,脉缓,舌苔薄润。胸透:肺门处有一钙化点,肺纹理增粗,但不咳嗽,无肺系证候。白细胞3.0*10〈9次方〉
/L。
处方:桂枝、白芍各9g,炙甘草3g,生姜2片,大枣2枚,生龙牡各10g。服2剂,汗止,白细胞6X10(的9次方)/L。嘱服2剂巩固。
半年后随访,病未复发。
四是抓住原文的对比分析,论中许多条文是从对比入手来理解,以便把条文的精神落到临床实处,如“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。这条原文,实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗,同时又提出与麻黄汤证鉴别,告人从表虚、表实两者对比,不要酿成失误。推而广之,实际本条是提示读者,要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外,论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等,借以揭示病和证的症结所在,这些都很有临床实际意义,应当娴熟自如,以便服务于临床。
二、掌握病机辨证
清代名医喻嘉言教门人“先议病,后议药”。所谓议病,实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的,即有什么样的病机,临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发,缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿,病机皆为气化不利。
五苓散可用于治疗小儿遗尿,如某女孩14岁,每晚遗尿,父母想尽各种办法令其起床小便,未能奏效。察其形体肥胖,少言寡语,除有夜间尿床(每夜少则2~3次,量少)之外,其他一切正常,脉缓有力,舌苔薄白润,拟以五苓散加味:茯苓15g,白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g,菖蒲6g。服1剂,当晚即自行起床排尿,服完五剂,基本痊愈。半年后复发1次,守原方再进5剂,又获痊愈。另有一年老年女性65岁,身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象。脉缓弱,舌胖润。用五苓散加味,茯苓15g,芡实20g,白术15g,猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。水煎日1剂分2次温服,服2剂后夜尿减至1—2次,服10剂后,夜尿每晚1次,不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。上述两案可以悟出,五苓散既可治少腹满,小便不利,又可治少腹满,小便自利,然其病机都是气化不利,别无二致。临床实践证明,明辨病机又是选方的关键。阳虚水停,即是病机。然而,这一病机所反映的主症,则有脏腑、病位的差异。
例如,病在肺,咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病),或病在肾,水泛四肢浮肿(如肾炎水肿),两者均可用真武汤。用真武汤加味治1例原发性高血压病人,疗效颇佳。病者女性,年龄49岁。素有高血压病史,血压持续22~24/12—14kPa(166-180/90-106mmHg),屡用各种降压药,始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕,精神委靡,形寒肢冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大,舌苔白润。用真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓、白术、白芍各10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g,生姜3片,日一剂。前后服完7剂,血压为15/10kPa(106/75mmHg)。半年后随访,病情稳定。
如上所述,前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法,虽然病名各异而病机则是一致的,异病同治,突出了病机特点。后者,用真武汤降高血压,临床极为少见,只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机,认真进行鉴别诊断,使之病机与方药吻合,方可出奇制胜。又有用真武汤加桂枝治疗初发糖尿病肾虚水泛滥者三十剂而痊愈六年未有再发者,皆示经方应用于方证明确时其效立彰。
掌握病机辨证,还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系,实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系,应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证,实际就是肺合皮毛而主表的病机,太阳病在一定的意义上是指肺系病变,如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变,那是片面的,而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机,这样不失偏倚,才能全面分析病机。进而言之,太阳病所出的变证,如痞满证,必然有脾胃气滞,湿热并存的病机,所以用半夏泻心汤辛开苦降,调和脾胃。如果能够把六经病,层层深入地剖析病机,使之落实到治法和方药,对提高临床疗效是十分有益的。
三、灵活运用方药,随证加减应用合方
经方组织非常严密,但又非常灵活,可谓是严而不死,活而不乱,它的前提是以病机为基础的,具有其特定规律,一是药物的性能,一是药物的主治功用,这两者是必然一致的。欲使经方在临床上运用自如,必须掌握主方,剖析类方,熟悉加减,并结合后世方变通,方可达到灵活运用的目的。
具体地说:首先要掌握主方,用好主方。六经病皆有自己的主方,如太阳病的麻桂两方;阳明病的白虎、承气;少阳病的小柴胡汤与黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立,其中任何一方都可演变出许多变方。所以,应对主方作全面的分析,以便灵活运用。
如麻黄汤方中四药为伍,麻黄辛温解表,但必须配桂枝才能发汗,否则,麻黄汤去桂枝,即为三拗汤,只是宣肺止咳而不发汗,故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之,麻黄为气分药,桂枝为血分药,两药合用有发汗之功,因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以,临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证,以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制,便可运用自如。
其次,剖析类方,前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作,很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究,有两个好处:一是能进一步研究经方的结构原理;二是以方测证,并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系,如柴胡类方与泻心汤类方之间,有其必然的内在联系,即是例证。
临床运用中,还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等,这类方共同都能温阳利水,补脾渗湿。而在具体运用的同时,应将每一方的药物组成、主治功用,结合临床验证,取得理论与实践相印证的资料,进而找出类方中的代表方。如苓桂剂中的苓桂术甘汤,可为这类方的首选方。用其治脑积水,可配补肾药,或加泻水药;治肺心病,可合二陈汤,或配真武汤;治胃液潴留、十二指肠溃疡,可配六君子汤;治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看,阳虚者加附子;气虚者加黄芪;脾虚者,重用白术;湿甚者,苍白术同用,随其证加减,权宜应变,反复验证,经方就用得活,用得精。
一女性,50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物,已半年之久,经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中,甚则呕吐,少气懒言,气虚乏力,脉细缓,舌胖润。处方:桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后,颈项略感舒适,但眩晕不减。既然略有寸功,在原方中加天麻,再进5剂。第三诊,自诉眩晕毫无改善,颈椎亦无大益,症如前述,脉细而缓,舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾,专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩,无虚不作眩”。辨证分析患者是“痰饮证”,当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味:茯苓20g,白术15g,桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。嘱服3剂。药后告谓果然灵验,眩晕如失,头脑清明,不眩不晕,精神大振,身体轻爽,饮食倍增,语言有力,已能上班工作,嘱其继服7剂,以资巩固,近期疗效十分显着。
再次,用经方要熟悉加减。有认为经方不能变动加减,药量也不能轻易改动。此说断不可从。因为经方除了六经主方外,其他各方都可说是主方加减而成,如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等,皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤,仲景将其化裁为25首方,真可谓是灵活之至。所以,临床上用桂枝汤加减,主治病种甚多,如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等,用之得当则有一剂知二剂已的确切疗效。余用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石,治一男性,50岁,在盛夏季节遍身荨麻疹,瘙痒异常,经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解,且药后精神不爽。用上药3剂,近期显效。又治上肢关节疼痛,加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等,近期疗效均很理想。由此可知,经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。
又次,经方亦可与后世方结合运用,有助于提高疗效。常用的合方方法简要介绍如下以举一反三:其一,用桂枝汤合玉屏风散,治表虚自汗,或抵抗力差,经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法,但由于其补气固表的功效不足,故可与玉屏风散合用,以增强补虚固表的功效。其二,用芍药甘草汤合四妙散,治湿热痹证,临床屡见奇功。其三,用四逆散合小陷胸汤,或良附丸,治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃,小陷胸治痰热互结胸中,良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降,清热化痰,行气消胀之功。临床用于十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。其四,用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤,或合百合知母地黄汤,治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆,养益心肝,是一张平淡之中见奇功的良方,不少更年期妇女,折腾得不可名状,用上方屡见功效。其五,用当归芍药散合金铃子散,治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛,诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎,只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速,腹痛甚者加台乌、艾叶,伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜,白带清稀量多加芡实、萆(解);宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花,或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。其六用当归四逆汤合桂枝茯苓丸加四味健步汤治下肢静脉血栓阻塞性脉管炎,甚至于形成难治性溃疡者,合千金苇茎汤加黄芪可获奇效。
总之,灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机,知常达变的基础上灵活变通,否则把经方加得面目全非,甚至加的药比原方还多,这就失去了经方的意义。因此,经方的灵活运用,必须是在辨证的基础上,本着增强经方疗效的前提,做到合情合理地加减,使之相得益彰。伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。
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