中国循证心血管医学杂志8月第11卷第8期 李俊峡北京解放军总医院第七医学中心心血管疾病研究所
冠状动脉病变介入治疗器械进展——微导管篇
微导管在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的介入治疗，特别是慢性闭塞病变（CTO）的介入治疗中，起着不可或缺的作用。本文首次对冠状动脉（冠脉）介入微导管进行分类，从结构、功能及作用上共分为：普通微导管、扩张微导管、双腔微导管及延长微导管四大类，并综述了微导管的功能、操作要点、注意事项及各种微导管的特点。
循证医学证据表明，冠脉介入治疗可改善患者症状及预后 [1] CTO的血运重建也可改善左心室功能，减轻心室电重构 [2] ，进而改善患者预后 [3,4] 。介入治疗特别是CTO病变治疗中，微导管发挥了重要作用。本文将对冠脉介入器械——微导管进展做一综述。
1 微导管的种类
目前冠脉介入使用的微导管（Micro-Catheter：MC）从结构、功能及作用上可分为：普通微导管（如Finecross、mizuki、APT等）、扩张微导管（如Corsair、 Corsair Pro、CaravelTornus、Threader、CrossBoss™等）、双腔微导（如Crusade、SASUKE等）及延长微导管（Guidezela、Guideliner 、Expressman®等）。
2 微导管的功能
2.1 增加导丝支撑力 对于CTO病变，可通过调节突出微导管外的导丝长度以控制导丝尖端硬度，增加导丝穿透力，为CTO病变提供强大的支持。对于严重扭曲、钙化病变，微导管在迂曲、钙化血管中能为导丝推进提供支撑，增强导丝的操控性和通过性，使复杂病变PCI过程简单化。
2.2 简化分叉病变操作 对于分叉病变，当主支或分支导丝进入困难时可使用微导管，调整导丝的头端塑形、增加导丝操控性、帮助导丝到达罪犯血管，提高成功率。
2.3 确保已取得的成果 交换导丝，如导丝升级或降级、交换旋磨导丝。
2.4 前向-逆向轨道建立 ①逆向微导管进入正向导引导管技术：当逆向导丝通过闭塞血管段送入前向导引导管后，前向送入球囊在导引导管内锚定逆向导丝，再推送逆向微导管通过CTO病变送入前向导引导管内，逆向送入RG3导丝，建立前向-逆向轨道。②前向微导管穿过逆向导丝技术：当逆向导丝成功通过闭塞段，而微导管不能沿逆向导丝通过血管时，可前向送入微导管使逆向导丝穿入正向微导管，沿逆向导丝前向推送微导管使其通过闭塞段，再沿前向微导管送入前向导丝完成PCI。③Tip-in技术：通常在主动脉弓处操作，这样前向与逆向微导管在同一根指引导管内会往同一弧度贴靠，易化前向导丝穿进逆向微导管，从而建立轨道。④Rendezvous技术：即在前向指引导管内将正向导丝进入逆向微导管，顺逆向微导管推送前向导丝通过CTO病变段，通过前向途径完成PCI操作。
2.5 高选择性造影 （Tip Injection）
3 各种微导管概述
3.1 普通微导管 是最常用的微导管，具备上述微导管的主要功能。
3.1.1 Finecross微导管 Finecross微导管长度分为130 cm（正向）、150 cm（逆向），其尾端外径为2.6 Fr，整体呈锥形结构自尾端向头端逐渐缩小，头端外径为1.8 Fr（0.6mm），内径为0.45 mm（0.018英寸）；头端外表面有亲水涂层，腔内有聚四氟乙烯（PTFE）涂层，导丝在微导管内的通过阻力很小。在6 Fr指引导管内使用Finecross微导管时可以兼容其他介入治疗器械。编织结构、外表面的亲水涂层和外径小的特点使Finecross微导管在穿越闭塞段病变和侧支循环血管方面有一定优势，同时具有较强的抗扭折性，因此其拥有通过侧支血管和闭塞病变的优势能力，是比较理想的正向或逆向CTO介入首选微导管。有时当使用Corsair微血管后仍难以通过时，更换小直径的Finecross往往可顺利通过。然而，由于Finecros微导管头端缺少渐细性结构，其在扭曲、细小的侧支血管中，特别是心外膜侧支中，通过能力受到一定的限制。
3.1.2 Finecross GT微导管 与Finecross 微导管相同，但头端外形为锥形渐细结构，头端直径更细为1.7 Fr，因此具有更好的通过性。
3.1.3 mizuki微导管 KANEKA公司生产的一款微导管，根据导管头端直径分为标准型及FX型，长度分为135 cm和150cm两种。其尾端外径为2.5 Fr，标准型头端外径1.8 Fr（0.60mm），内径0.45 mm（0.018英寸）。FX型头端外径1.7 Fr（0.58 mm），内径0.43 mm（0.017英寸）。因导管的编织结构及工作段表面的新型亲水涂层，使得该型微导管具有出色的跟踪性及通过性，提高了通过迂曲病变的成功率。
3.1.4 instantpass微导管 Instantpass微导管头端直径1.7Fr、长度170 cm，是目前市场上最细最长的微导管，更易通过心外膜侧枝血管。在其它微导管无法通过时，替换为Instantpass微导管往往可以通过。
3.1.5 Turnpike微导管 具有较好的柔韧性和扭控性，在迂曲
的血管中具有较强的通过性。
3.1.6 APT微导管 1.7 F/1.9 F APT微导管是国产化的微导管，主要强调细、软及在迂曲细小的血管内匍匐前进的能力。该导管头端柔软、外径细小仅为1.7 F，管身表面涂覆有亲水涂层，因此具有良好的通过性，极易通过重度扭曲的逆向侧枝循环。
3.2 扩张微导管 扩张微导管除了具有普通微导管的功能外，因其头端为螺旋结构，可通过并扩张扭曲的微通道，在正向PCI中通过CTO病变的能力要高，且可能减少或替代预扩张球囊的使用。一般情况下微导管通过闭塞病变后，
2.0 mm或2.5 mm的球囊可顺利通过。在逆向PCI时，导管逐渐变细的头端外形在通过侧枝血管时可起到扩张侧枝血管的作用。
3.2.1 Corsair微导管 Corsair微导管结合了Tornus导管及微导管的特性,导管长度135 cm（正向）、150 cm（逆向），远端外径2.6 Fr（0.87 mm），尖端外径0.42~0.87 mm（tapered），尖端内径0.35 mm（0.015英寸），锥形柔软头端，钨材料编制，有利于进入闭塞段和极度迂曲血管。与Tornus导管及微导管不同的是，Corsair微导管从头端到20 cm处为螺旋结构,亲水聚合物涂层， 具备支撑与扩张的双重作用，可通过极度迂曲的侧支血管和微通道。
Corsair微导管外径较大，提供的支撑力和稳定性要优于Finecross微导管，在逆向治疗时可提供更稳定的支撑，是逆向PCI治疗的首选。同时其与导引钢丝有良好地贴合，头端无金属结构而柔软和灵活，对于相对细小、扭曲的心外膜侧支血管，具有更好的通过性，同时大大减少了导管相关的小血管穿孔等并发症。但因尖端非常柔软，一般不在严重钙化的病变中使用，会出现头端分离、断裂等风险。若要在同一指引导管内同时应用其他器械如球囊等，6 Fr导管稍有阻力，建议使用7 Fr或以上的指引导管。在操作上，Corsair微导管操作与Tornus微导管类似，在固定导引钢丝后逆时针旋转前进，顺时针旋转后退。
3.2.2 Corsair Pro微导管 近年来Asahi公司对原有的Corsair微导管进行改进，并命名为Corsair pro，相对于原有的Corsair导管，其主要结构参数无明显改变，但因为新型材料的应用，较之Corsair微导管，Corsair pro微导管尖端具有更好的柔韧性，同时去除了头端和体部间的钨合金标志段，顺应性更好，通过性更佳，使其更易通过迂曲的血管病变，并减少对迂曲的侧支血管的损伤。同时抗折性和耐用性进一步提升。
3.2.3 Caravel微导管 Corsair微导管由于其体部外径较粗（2.6 Fr），因此在6Fr指引导管内无法同时容纳两根Corsair微导管，有时难以通过较为迂曲、成角的侧支血管。为避免上述缺点，Asahi公司近年来又出品了Caravel微导管。外形与Corsair微导管类似，但较细。头端呈锥形，长度135cm，体部外径1.9 Fr，头端最细外径1.4 Fr（0.46 mm），头端内径0.4 mm，柔顺性强，利于通过极度迂曲血管，特别是心外膜侧支血管。同时6 Fr指引导管中可容纳两根Caravel微导管，可在7 Fr的指引导管内同时容纳Caravel导管和超声导管。但由于Caravel微导管“杆细腔大”而易折断，因此使用时需谨慎旋转。
3.2.4 Tornus微导管 也称为螺旋穿透导管，是一种OTW属微导管，分为2.1 Fr和2.6 Fr两种。Tornus2.1 Fr导管头端外径0.70 mm，内径0.46 mm，表面附有亲水性涂层，导管内腔为疏水涂层，可更加顺畅地通过或交换导丝。其头端为钛合金并逐渐变细，外表呈螺旋状，因此如同拧螺丝一样可穿透坚硬且致密的病变，为随后的球囊扩张或微导管通过形成一个通道。主要用于导丝通过后，球囊不能通过的补充手段。与传统球囊或微导管相比，其支撑力增加了60%~70%，由于其本身具有一定通过性，一旦头端进入病变组织，Tornus导管可在没有额外支撑力下，仅靠逆时针旋转力前进。Tornus2.6 Fr导管具有更强的支撑力和推送力，适用于2.1 Fr Tornus导管通过后，球囊仍无法通过的病变，但对于扭曲病变通过性较差一些。使用方法：用Torque固定导丝，左手握住Y阀，辅助旋转及推送，右手负责旋转，需注意的是要将右手环指和小指固定导丝，防止其跟随导管旋转或前进，导致血管损伤，右手大拇指和食指逆时针旋转Tornus导管；在没有推送Tornus的前提下，回转不超过20圈，在达到20圈后要松开管身，等释放掉累积的扭矩后，才能继续旋转，退出时小心回旋（顺时针方向），最好使用延长导丝或球囊压迫法退出。
3.2.5 Threader微导管 又称微扩张导管，导管长度150 cm，涂覆亲水和疏水涂层，头端带有1.2×12 mm半顺应性球囊，制造材料为Pebax，有助于预扩张复杂的病变和扩张狭窄的血管微孔道。杆部采用powercoil技术，改善球囊导管的通过性。导管头端处Threader设计，有助于病变处顺利推进。主要用于常规微导管无法通过间隔支通道时，应用Threader导管行局部扩张，可有效改善微导管的通过性。
3.2.6 APT微导管 与ASAHI的Corsair类似，头端为锥形尖端，外径2.6 Fr，也称扩张微导管，整个管身强度高，内部采用多种管身加强结构，可通过扭转推进和退出，操控性好，同时可对闭塞部位行预扩张，简化了CTO的疗程。
3.2.7 CrossBoss™穿透导管 专为CTO病变设计，能迅速使导丝通过病变，或从假腔重新进入真腔，成为治疗CTO病变新的器具。CrossBoss™穿透导管是一种OTW型导管，头端为1.0 mm的圆形无创设计，导管内部可兼容0.014英寸导丝，外径与6Fr指引导管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转，可以把血管的三层结构进行钝性分离 [5] ，且血管穿孔风险低。当穿透导管的头端越过闭塞病变段后，可采用Stingray™球囊及Stingray™专用钢丝，使导引钢丝重新进入真腔。研究示成功率高、并发症低 [6] 。
3.3 双腔微导管（KDLC） 导管内部存在两个微导管系统：即端孔的快速交换系统，借助已预置于冠脉内的导丝，将整个导管系统推送至目标血管段；其次为近端端孔的整体交换系统，用于导丝的更换和重新塑形，类似于单腔微导管的作用。临床主要用途：①用于分叉病变：必要时可使用双腔微导管完成反转导丝技术（reverse wiring technique）处理严重成角的分叉病变；②应用于分叉支架：有助于在应用双支架技术处理分叉病变时协助导丝通过理想的主支支架网眼重新进入分支血管，有效避免导丝缠绕及导丝误入近端支架与血管壁的间隙；③用于CTO病变：对于CTO开口闭塞病变，应用双腔微导管容易控制导引钢丝的角度，保证导引钢丝的同轴性，使导引钢丝的穿透力进一步加强。如果在CTO病变附近存在大的分支，端孔分支导丝可固定双腔微导管，侧孔导丝可以寻找方向穿刺病变，开通闭塞处存在分支的CTO病变；④应用于平行导丝技术：对于CTO时平行导丝技术、或球囊扩张后出现夹层而直接操控第二根导丝反复进入假腔或扩大夹层、血肿等情况时，采用双腔微导管可顺利送入第二根导丝并避免导丝缠绕；⑤冠脉内注射：可用于冠脉内保留导引钢丝的情况下进行经导管药物注射。使用方法：端孔导丝选用常用工作导丝（BMW、NS、Runthrough），可增加双腔微导管的支撑力，又不易引起导丝穿孔；而侧孔导丝从中等硬度的导丝（P50、M3）逐步增加导丝的硬度，侧孔导丝容易“顶”到断端，依靠双腔微导管提供的支撑力，使侧孔导丝穿刺闭塞近端纤维帽。双腔微导管的退出方法有：①延长导引钢丝；②Nato法；③球囊锚定技术；Kaneka公司生产了一种专门用于双腔微导管锚定技术的球囊导管—Kusabi导管，该导管长度为1070mm，其杆部最细处外径仅为1.7 Fr，导管头端附有长度为10mm的球囊，8 atm充盈球囊时，其直径可达2.75 mm，因此可在6~8 Fr指引导管内顺利完成锚定技术，从而安全退出微导管。
3.3.1 Crusade双腔微导管 分为整体交换腔（Over TheWire）和头端长度为21 cm的快速交换腔（Rapid exchange，RX）。长度140 cm，两腔内径均不小于0.36 mm，内附聚乙烯低摩擦力材料，导管头端呈锥形，外径2.2 Fr，过渡段外径2.9 Fr，远段外径3.1 Fr，材质柔软，便于通过迂曲病变；推送杆部分为不锈钢钢丝编织而成，支撑性好。
3.3.2 SASUKE双腔微导管 是Asahi公司生产的一款双腔微导管，长度145 cm，与Crusade双腔微导管类似，导管具有整体交换腔和头端长度为20 cm的快速交换腔，常规使用0.014英寸的导丝。导管头端4 cm呈锥形，柔韧性良好，外径仅1.5 Fr，前端38 cm具有亲水性涂层，因此通过性较好。
3.3.3 Skipper双腔微导管 日本Tokai公司设计生产的135 cm及150 cm的双腔微导管。管腔内外均附聚乙烯亲水涂层，导管头端为锥形，头端外径2.6 Fr，支撑性及通过性良好，可用于间隔支侧支血管，因较硬慎用于心外膜侧支血管。
3.3.4 Twinpass双腔微导管 长度135 cm，结构与其它双腔微导管相同，但OTW出口距头端较近，在尖端20 mm处。
3.3.5 APT双腔微导管 是创新的国产化的双腔微导管，一种OTW-OTW结构，另一种为OTW-RX结构。OTW-OTW双腔微导管：与Crusade导管不同，该微导管头端基本保持平齐，可兼容两根0.014英寸的导引钢丝，外径3.2 Fr，可保证微导管的血管通过性和平行导丝的直线度，防止进入分支血管。该OTW-OTW双腔微导管大大简化了前向平行导丝技术，能轻松的进行导丝交换，并可进行任意导丝切换。但考虑到微导管退出繁琐，建议使用7 Fr导引导管，采用球囊锚定技术退出。OTW-RX双腔微导管：外径为3.2 Fr，分为整体交换腔和快速交换腔，表面涂有亲水涂层，提高血管内通过性，导丝腔内层为PTFE管，能有效降低与导丝的摩擦，提高导丝操控性。
3.3.6 血栓抽吸导管 血栓抽吸导管的特征是具有两个腔，一个类似于快速交换系统的短腔，保证导管沿导丝前行；另一个类似于OTW，与双腔微导管类似。其用途不仅是抽吸,还具有双腔微导管的功能，如注射、导丝输送、压力测量等功能。但其外径及内径比普通的双腔微导管要粗，通过性要差，可做为没有双腔微导管时的替代产品。
3.4 延长导管 其临床主要用途为：①加强支撑力：通过深入到冠脉内不同的深度，提高球囊、支架、微导管通过病变的能力。另外，当逆向微导管无法通过侧支血管时，可联合使用延长导管提高指引导管支撑力，使微导管通过侧支血管。②改善导引导管的同轴性。当冠脉开口异常时，术者可通过延长导管保证指引导管和冠脉开口的同轴性。③进行Pick－up技术：在逆向介入治疗时，当逆向微导管因种种原因无法进入正向指引导管时（如微导管长度不够、微导管前进阻力较大时等），可正向送入延长导管迎接逆向钢丝。④AGT技术：即主动迎客技术（Active GreetingTechnique，AGT），是将延长导管和逆向CART技术或逆向导丝通过技术相结合的技术，有利于导丝体外化。
3.4.1 Guideliner导管 Guideline是一种能与6 Fr指引导管兼容的快速交换导管，长度为25 cm，表面因具有涂层而减少摩擦，与“子母导管”比较，操作更为简单、深入冠状动脉更多，改善了通过复杂、迂曲病变的能力，提供额外支撑力，改善同轴性，多用于CTO病变及钢丝通过而球囊或支架不能通过时提供更强的支撑力。
3.4.2 Guidezela导管 与6 Fr指导导管兼容的单腔快速交换导管，由推送杆和导引导管段组成。延长导管总长度145cm，推送杆长120 cm，由不锈钢海波管构成；导引导管段长25 cm，由特殊的钢丝编织网和聚合物结构构成。内径1.45 mm，外径1.68 mm，外表面为亲水涂层，推送杆与导引导管段呈内嵌式聚合物包裹结构连接。器械上有两个铂－铱标记带，使用X线透视时可清晰观察判断导管位置。
3.4.3 Expressman®导管 与Guidezela导管类似，但距离导管尖端3 cm和5 cm处设有直径为0.8 mm的侧孔，可有效解决导管进入冠脉后血流减少的问题，提高手术耐受性。
3.4.4 TransportaGe®导引导管 直径5F，比Expressman®导管更软，对血管损伤小，可通过钙化等复杂病变；管腔大可兼容支架、覆膜支架、可降解支架等，可抽吸血栓，是药物球囊的最佳输送系统，在AGT术中轻松实现Pick-up。同时伴有侧孔，可以提供前向血流，增加患者对缺血的耐受性，配合6 Fr指引导管可提供较大的支撑力。
4 微导管使用注意事项
手术宜选用强支撑力的导管，以利于后续微导管通过病变。当微导管不能通过时，可采用导管深插、边支锚定、Guidezilla或辅助等以加强主、被动支撑力，也可适当旋转微导管以通过病变。微导管退出有球囊锚定、延长钢丝、Nanto法（使用肝素盐水而不用造影剂的压力泵，连接微导管，逐渐增加压力至14 atm，使微导管自行弹出）等。一般球囊锚定法最为可靠简洁，如使用6 Fr导管用2.0 mm球囊锚定即可，7F导管用2.5 mm球囊。
5 总结
随着科技的发展，介入器械也在不断进步，只有术者对这些“器具”的特性充分理解、对操作方法熟练掌握，才能提高介入特别是CTO 病变介入治疗的成功率。
作者简介：李俊峡，男，主任医师，教授，心血管内科主任，医学博士，硕士生导师，北京军区心血管病专业委员会副主任委员。曾先后到日本等国家进修深造和学术考察。从事心血管内科临床及科研工作20余年，对心脏疾病有丰富的诊疗经验，对冠心病、高血压、心律失常、心衰等疾病的诊断和治疗有很深的造诣，尤其在对冠心病、先心病及心律失常的介入治疗上独具特色，开展介入治疗数千例，治疗效果达到国内先进水平。先后获得军区及河北省科技进步及临床成果二等奖三项。立二等功二次。发表学术论文100余篇。
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