各参保单位、定点医疗机构、参保人员:
为进一步保障五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员切身利益,减轻特殊慢性病患者个人负担,规范基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗鉴定管理工作 (以下简称慢性病鉴定工作 ),根据《哈尔滨市医疗保险特殊慢性病门诊治疗医疗费补贴暂行办法》(哈尔滨市人民政府令第162号 )、《关于印发〈哈尔滨市城乡居民基本医疗保险特殊疾病和特殊慢性病门诊治疗管理规定 〉的通知》(哈人社发 【】 227号 )等相关文件规定,我市定于10月20日开展新申报慢性病患者度慢性病鉴定工作。为切实做好此项工作,现将有关事宜通知如下:
一、鉴定对象
凡参加五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,且没有享受慢性病待遇，并患有指定慢性病病种的参保人员均可申报。
二、鉴定管理
(一 )鉴定时间
本年度慢性病鉴定工作时间,定 于 10月20日 至10月30日(周 六、周 日不休息 )
(二 )鉴定地点：
职工医保参保患者鉴定地点：五常市人民医院住院处二楼
城乡居民参保患者鉴定地点：五常镇医院一楼大厅
(三 )鉴定材料
参保患者身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、近期一寸免冠彩色照片一张、与申报病种相关的近期住院病历复印件 (加盖医院住院病历复印专用章 )及相关辅助检查材料 (包括影像学资料及检查检验报告单等 )。
(四 )鉴定病种和待遇标准
序号
病种
职工待遇 标准(元、季度）
城乡居民 待遇标准（元、年）
1
高血压合并症
450
1000
2
脑血管意外（外伤性脑出血除外
450
1000
3
冠心病（心功能不全3级以上）
450
1000
4
糖尿病合并症
600
1200
5
肝硬化失代偿期
600
1200
6
血液透析
600
1200
7
肝、肾、肺、心脏器官移植术后排异治疗
600
1200
8
非重型瑞生障碍贫血
600
1200
9
肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭
600
1200
10
风湿性心脏病（心功能不全3级以上）
600
1200
11
肝豆状核变
600
1200
12
系统性红斑狼疮
600
1200
13
精神分裂症（慢性期）
450
1000
14
血友病
600
1200
15
帕金森氏病或帕金森氏病综合症
600
1200
16
重症肌无力
600
1200
17
慢性阻塞肺病病
600
1200
18
慢性肾功能不全（III期以上）
600
1200
19
真性红细胞增多症
600
1200
20
肝硬化代偿期
600
1200
21
房颤
450
1000
22
扩张型心肌病
450
1000
（五)鉴定标准和鉴定费标准
五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗执行统一鉴定标准和收费标准,其中,参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口患者申报慢性病鉴定免收鉴定费 (详见附件 )。
(六 )鉴定流程
1、初 审。初审专家根据参保人提交的相关材料,对照申报病种及鉴定标准进行初审。由专家结合申报患者提供的申报材料及临床症状,填写辅助检查校验表,鉴定合格参保人按申报病种缴纳相应的鉴定费用。
2、鉴 定。鉴定专家根据申报患者的检查结果及诊断标准进行鉴定,形成初步意见,经慢性病鉴定专家小组讨论后,形成最终鉴定结果,并由鉴定专家小组组长核准后盖章确认。
3、复 验。将鉴定人员相关信息同医保信息系统等就医治疗数据进行比对校验,杜绝虚假病历及其他造假情况。
4、公 示。慢性病鉴定结果经复验确认无误后,通过鉴定医院、五常医保中心微信公众号、五常市医疗保险经办机构等渠道对鉴定结果进行公示,主动接受广大群众和新闻媒体等社会监督。同时在鉴定工作过程中,将随时对参保患者提供虚假鉴定材料等情况进行公示。
5、存档。患者申报的鉴定材料由参与鉴定的医疗机构进行留存,并建立慢性病鉴定档案。
(七 )特殊情况的申报
1、血液 (腹膜 )透析患者,已通过特殊疾病门诊备案且未享受慢性病待遇的,由患者本人所在特殊疾病门诊定点医疗机构统一组织申报,不再到鉴定医疗机构申报。
2、精神分裂症患者由委托人带患者近期病历、诊断书进行申报鉴定。
3、居住在五常市且因瘫痪长期卧床不起的,无法到医院参加现场鉴定的参保患者可由代办人携带申报材料申请往诊鉴定,即由鉴定专家登门鉴定。
三、其它事项
(一 )参保患者申报时一定要慎重,应认真核对诊断标准,结合自身病情,酌情申报,病情较轻、不符合诊断标准的,建议不要进行申报,以免增加个人经济负担。
(二 )参保患者应在规定的时间内进行申报,申报时提供材料须真实可靠,不得提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定,骗取特殊慢性病待遇。一经发现,取消申报资格,涉嫌医疗保险欺诈的将移交公安机关处理。
(三 )已申报的患者应在规定时间内进行鉴定,并积极配合医生完成检查项目。因自身原因未在规定时间内参加鉴定的,将视为放弃本年度鉴定资格。
(四 )已享受特殊慢性病待遇的患者,因死亡或其他原因停止医疗保险待遇的,其单位或家属应及时到市医疗保险经办机构办理退保手续,未及时办理退保而享受的待遇将依法予以追回。
(五 )参保患者自行申报的材料按规定期限存档备案,如有需要可在申报前自行复印保存。
(六 )申报患者对鉴定结果有异议者,可于鉴定结果公示后5个工作日内到申报鉴定医院医保管理部门申请二次鉴定,二次鉴定仍不符合标准,二次鉴定费用由申请人自付。
（七）鉴定通过的特殊慢性病患者,待遇有效期为两年。待遇有效期内,城镇职工参保人员就诊或购药费用按季度结算、城乡居民参保人员按年度结算,均不滚动、不累计、不结转。此后,每两年须进行一次复检,复检通过的患者方可继续享受特殊慢性病待遇。
特此通知。
附件:1,《哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病鉴定病种诊断标准》
2.《 哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病鉴定费标准》
五常市医疗保障局
二O一九年九月九日
哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病鉴定病种诊断标准
一、高血压病合并症
(一 )诊断标准高血压 3级 以上病 史 (收缩压 >18Ommhg或 舒 张压 >11Ommhg),并 有下列并发症之一:
1.心脏疾病。既往心绞痛、心肌梗死病史,并伴有心脏扩大及心功能不全 3级 以上。
2.脑血管疾病。既往脑梗死或脑出血病史,并伴有肢瘫 (肌力 3级及以下 ),头部CT或 磁共振示责任病灶 )2.0Cm(脑 干、内囊处可<2.0cm)。
3.肾脏疾病。血肌酐)177u mO1/L或 2.0mg/d1。
4.主动脉夹层。须有既往磁共振或 CTA证据。
5.重度高血压性视网膜病变 (出 血或渗出),或伴有视神
经乳头水肿。
(二)相关检查检验项目
1.心电图。
2.超声心动图。
3.尿分析。
4.肾功 (尿 素氮、肌酐 )。
5.眼底检查。
6.头部 CT或既往头核磁共振。
二、糖尿病合并症
(一 )诊断标准
有明确的糖尿病诊断,并 有下列并发症之一:
1、四肢动脉病变。超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度 >5o%,或局部足、趾坏疽(干性、湿性、溃疡 )、截趾、截肢。
2、肾病Ⅳ期以上 (含Ⅳ期 )。血肌酐 >177umo1/L或2,0mg/d1或 肾小球滤过率(60m1/min,或伴有尿蛋白定性阳性(两次以上超过 3θ Omg/L或 0,5g/24h)、 高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。
3、视网膜病变。糖尿病眼底视网膜病变 3期 (含3期 )以上。
4、心功能不全。心功能不全3级以上
(二 )相关检查检验项目
1, 血糖。
2.尿分析。
3.肾功 (尿 素氮、肌酐)。
4.眼底检查。
5.周围动脉血管彩超。
6.超声心动图。
7.既往肾小球滤过率检查-
三、脑血管意外 (外伤性脑出血除外)
(一 )诊断标准
既往有脑梗死或脑出血病史,并 同时符合以下二项:
1, 肢瘫 (肌力 3级及 以下 )。
2.头部CT或磁共振示责任病灶(梗死灶或出血灶 ),梗死病灶应 >2.0cm(脑干、内囊处可 (2.0cm)。
(二 )相关检查检验项目
头部 CT或 既往头核磁共振。
四、冠心病 (心功能不全3级以上)
(一 )诊断标准
既往有冠心病病史,并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。
1、心脏扩大 (心脏超声提示心室扩大 )。
2、心功能不全 (心功能不全3级 以上,心功能检查射血分数(40%)。
3、严重心律失常 (慢性心房颤动,病 态窦房结综合征,第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显着缓慢者,双分支阻滞、三分支阻滞伴有Adams-strokc综 合征发作者,频 发室性早搏,成对 出现或呈短阵室性心动过速,多 源性室性早搏,RonT现象,阵发性室性心动过速 )。必须同时具备1、 2项或 2、 3项 。(二 )相 关检查检验项目1.心 电图。-10-2.超 声心动图。3.Ⅹ 线胸片。
4、既往 Holtcr。5,既 往冠脉 CTA或冠脉造影。
五、肝硬化失代偿期
(一 )诊断标准
既往肝硬化病史 (非 酒精性 ),影像学提示肝硬化改变,症状和体征为:肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿、腹水、出血征象或并发肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等,并 同时具备以下四项中的任意一项:
1、肝功异常 (ALT或 AsT>2倍正常上限值 )。
2、血白蛋白测定值<35g/L。
3、总胆红素水平 )34.2u⒃ 1/L。
4、血常规提示有血细胞减少征象。
(二 )相关检查检验项目
1、肝胆脾彩超。
2、血常规。
3、生化:丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、 门冬氨酸氨基转移酶(AsT)、 vˉ谷氨酰转肽酶 (vˉGT)、碱性磷酸酯酶 (ALP)、总胆汁酸 (TBA)、 总蛋白 (TB)、 白蛋白 (乩B)、 球蛋白 (GLB)、白球蛋白比例 (A/G)总 胆红素 (TBIL)、 结合胆红素 (DBIL)、非结合胆红素 (IBIL)、尿素氮 (BUN)、肌酐 (CRBA)、 K、Na-1Ca、C1。
六 、非重型再生障碍性贫血
(一 )诊断标准既往明确诊断为非重型再生障碍性贫血,并 同时具备以下三项:
1、血常规示全血细胞减少,网 织红细胞百分数,<0.01
2、骨髓象示多部位骨髓增生减低 (<正常 50%)。造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚 (骨髓活检示造血组织均匀减少 )。
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
(二 )相关检查检验项目
血常规或既往骨髓象。
七、肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭)
(一 )诊断标准既往明确诊断肺源性心脏病,具有 C0PD病 史,同时有肺气肿的症状和体征。
1,肺动脉高压,右心室增大 (肺动脉第2音亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音 )。
2,右心衰症状和体征 (颈 静脉怒张,肝区压痛 (+),肝颈静脉反流征 (+),下肢浮肿等 )。
3,慢性呼吸衰竭症状和体征 (呼吸困难,呼吸频率、幅度或
节律异常,发绀、神智淡漠、反应迟钝、定向障碍、失眠、烦躁、-12-谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、球结膜充血、水肿等 )
4,影像学提示心界扩大,肺 动脉段突出或心脏彩超提示右心室扩大,心电图提示肺性P波。必须同时具备1、 2、 4或 1、 3、 4项 。
(二 )相关检查检验项目
1.心电图。
2.Ⅹ线胸片或 CT。
3.心脏超声。
4,既往血气分析。
八、风湿性心脏病 (心能功不全 3级以上)
(一 )诊断标准既往明确诊断风湿性心脏病,并 同时具备以下三项;
1,心功能不全 (心功能不全3级 以上 )。
2,心界扩大,听诊肺内罗音及单个瓣膜或多个瓣膜闻及
器质性杂音,可伴有心房纤颤。
3.心脏彩超示左心房增大,二 尖瓣狭窄,伴有或不伴有二尖瓣关闭不全,主动脉瓣和三尖瓣狭窄及关闭不全。
(二 )相关检查检验项目
1.心 电。
2.Ⅹ线胸片。
3.心脏彩超
九、肝豆状核变性
(一 )诊断标准既往明确诊断肝豆状核变性,具有锥体外系
病征 、肝病史或肝病征:锥体外系症状表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作,肌张力障碍震颤、肌肉强直、运动迟缓,影像学可见双侧豆状核低密度灶,可发生肝脏症状如倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝脏肿大或缩小、脾肿大、脾功亢进、黄疸、腹水、食道静脉曲张、肝昏迷等,并 同时具备以下三项中的任意二项:
1.血清铜蓝蛋白显着降低或肝铜升高,24小时尿铜增高,肝铜含量在 250ug/g干重以上。
2.角膜K-F环或出现晶体混浊、白内障、暗适应下降、瞳孔对光反射迟钝等。
3.具有阳性家族史。
(二 )相关检查检验项目
1.铜蓝蛋白测定。
2.肝功。
3.眼科检查。
十、系统性红斑狼疮
(一 )诊断标准
既往明确诊断系统性红斑狼疮,并 同时具备以下中任意四项:
1.颊部红斑。
2.盘状红斑。
3.光过敏。
4.口腔溃疡 (口 腔或鼻咽部无痛性溃疡 )。
5, 关节痛 (非 侵蚀性,累 及 2个以上外周关节 )。
6、浆膜炎 (胸 膜炎或心包炎 )。
7、肾脏病变 (尿蛋白>0.5g/24h或 定性>+抖或管型)。
8、神经精神症状 (抽 搐或精神病 )。
9, 血液学异常 (溶血性贫血,WBC(4× 109/L至少 2次 以上,或淋巴细胞(1.5× 109/L至 少 2次 以上,PLT<100× 109/L)。
10, 免疫异常:抗 dsDNA抗体 (+)或抗 sm抗体 (+)或 抗磷脂抗体 (+)。
11, 抗核抗体 (+)(排 除药物诱导的狼疮综合征 )。
(二 )相关检查检验项目
1.血常规。
2.尿常规。
3.Ⅹ线胸片。
4.抗核抗体检查。
5,生化项目:丙氨酸氨基转移酶 (乩T)、门冬氨酸氨基转移酶 (AsT)、 vˉ谷氨酰转肽酶 (v刊T)、 碱性磷酸酯酶 (ALP)、总胆汁酸 (TBA)、 总蛋白 (TB)、 白蛋白 (ALB)、 球蛋白 (GLB)、白球蛋白比例 (A/G)总 胆红素 (TBIL)、 结合胆红素 (DBIL)、非结合 胆红素 (IBIL)、尿素氮 (BUN)、 肌酐 (CRBA)、 K、 Na、a、 Cl。
十一、精神分裂症 (慢性期)
诊断标准
既往三年以上 (含 三年 )精神分裂症病史,具有三级精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历,经 指定的三级精神专科医院会诊小组出具会诊诊断意见,并 同时具备下列中任意四项:
1.反复出现的言语性幻听。
2.明显的思维松弛,思 维破裂,言 语不连贯,或思维贫乏。
3.思维被插入,被撤走,被播散,思 维中断,或 强制性思维。
4,被动,被控制,或被洞悉体验。
5、原发性妄想 (包 括妄想知觉,妄想心境 )或其他荒谬的妄想。
6.思维逻辑倒错,病 理性象征性思维,或 语词新作。
7.情感倒错,或 明显的情感淡漠。
8,紧张综合征,怪异行为,或愚蠢行为。
9、明显的意志减退或缺乏。
10.行为退缩,生活自理差。
十二、血友病
(一 )诊断标准
既往明确诊断血友病,有 家族史者符合 x性联索隐性遗传规律,并同时具备以下两项:
1,关节腔或深部组织出血,负 重或活动后可出现肌肉、关节-16-出血,局 部肿痛活动受限,严 重者可出现关节畸形。
2,实验室检查结果阳性,Ⅷ 因子活性检测(25%或 Ⅸ因子活性枉釜型圣<40%。
(二 )相关检查检验项目Ⅷ因子或Ⅸ因子活性测定。
十三、帕金森氏病或帕金森氏病综合症
诊断标准
既往明确诊断帕金森氏病或帕金森氏病综合症,具备以下四项临床体征:
1.静止性震颤。
2.肌肉僵直。
3.运动徐缓和姿势反射丧失。
4.非运动障碍症状,如 唾液和皮脂腺分泌增多,汗分泌增多或减少,大 、小便排泄困难和直立性低血压,晚期患者可出现言语障碍或痴呆、抑郁等症状。
十四、重症肌无力
(一 )诊断标准
1、临床表现:某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布,表现出波动性和易疲劳性;肌无力症状晨轻暮重,持续活动后加重,休息后缓解、好转,以眼外肌受累最常见。
2.骨骼肌疲劳试验阳性。
3.新斯的明或腾喜龙试验阳性。
4.重复神经电刺激 (RNs)检查低频刺激波幅递减 10%以上。
5.单纤维肌电图 (sFEMG)测定的”颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
6.AChR抗体滴度测定阳性。多数全身型 MG患者血中可检测到骨骼肌乙酰胆碱受体 (AChR)抗体,极少部分 MG患者可检测到klusK抗体、抗 LRP4抗体。
须同时符合 1项及 2-6项 中的任两项。
(二 )相关检查检验项目
1.新斯的明或腾喜龙试验。
2.肌电图检查:低频重复神经电刺激 (RNs)或 单纤维肌电图 (sFEWlG)检测。
3.骨骼肌乙酰胆碱受体 (删llR)抗体检测。
十五、肝硬化代偿期
(一 )诊断标准
1,乙 肝或丙肝病毒感染状态或 自身免疫性肝病史及肝硬化的临床表现 (酒精肝除外 )。
2、肝纤维化四项检查异常。
3.肝功反复异常。
4.肝瞬时弹性成像指标(LsM)∶ 转氨酶正常者LSM>12.0kh;胆红素正常者 LsM>17.5kPa;胆 红素异常者 LsM>29,2kPa。
5.肝脏影像符合肝硬化改变。
6,病理诊断符合肝硬化诊断特征。
须同时符合 1项 和 6项 ,或 1项 和 2-5项 中的任三项
(二 )相关检查检验项目
1, 肝功能测定。
2、既往肝纤维化四项检查、肝瞬时弹性成像指标检测、肝脏影像学及病理学检查检验报告。
十六、慢性阻塞性肺疾病
(一 )诊断标准
1.既往明确的慢性阻塞性肺疾病史。
2.肺功能检查:应 用支气管舒张剂后 FEⅤ l/FVC<70%。
3.临床表现:慢性咳嗽、咳痰,劳力后气短或呼吸困难,合并
感染时可咳血痰或咳血。
4.临床体征:桶 状胸、肋间隙增宽。剑突下心尖搏动。听诊两肺呼吸音可减低,呼气延长。并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈、肝,颈 回流征阳性、肝脏肿大、双下肢水肿。须同时符合 1、 2、 3项 或 1、 2、 4项
(二 )相关检查检验项目
1.肺功能检查。
2.既往胸部Ⅹ线或 CT检查。
十七、慢性肾功能不全 (Ⅲ期以上)
(一 )诊断标准
1.慢性肾功能不全病史。
2.临床表现为食欲不振、呕吐、皮下水肿和 (或 )体腔积液、-19-高血压和心力衰竭、贫血等多系统临床症状。
3.血肌酐值 (scr)≡ 451umo1/L。
4.肾小球滤过率 (GFR)(25m1/min。须同时符合 1、 2、 3
项 或 1、 2、4项 。
(二 )相关检查检验项目肾功能测定。
十八、真性红细胞增多症
(一 )诊断标准
1.主要标准:
(1)血象:血红蛋白(HGB))185g/L(男),>165g/L(女 );
(2)JAK2Ⅴ617F(+)或 有其他功能相同突变如 JAK2外 显子 12突 变;
2.次要标准:
(1)骨髓象:增生明显活跃,粒 、红及巨核细胞系均增生,以红系增生显着;
(2)血清促红细胞生成素低于正常参考范围;
(3)体外内源性红系集落形成。在具有典型的真性红细胞增多症临床表现基础上,符合两项主要标准,一 项次要标准,或一项主要标准加上两项次要标准。
(二 )相关检查检验项目
1.血红蛋白测定。
2.血清红细胞生成素水平测定。
3.既往 JAK2Ⅴ 617F和 JAK2外 显子 12突 变检测及骨髓穿刺涂片分析。
十九、房颤
(一 )诊断标准
1,典型的房颤症状和体征,临 床类型为持续性房颤 (发 作时间)7d,且不能自行终止 )。
2、临床表现可有心悸、气急或自觉心搏不规则等症状,体格检查多存在心律绝对不齐,第 一心音强弱不等,脉搏短绌等。
3、心 电图检查示 P波消失,代之以大小不等、形态不规则的f波 ,心 室率极不规则,形 同窦性心律,亦 可伴室内差异传导呈现宽大畸形。须同时符合 1、 2、 3项 。
(二 )相关检查检验项目
1.心电图检查。
2.24h动态心
电图 (Ho⒒ Cr)检查。
二十、扩张型心肌病
(一 )诊断标准
1,临床表现:心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭,常有心律失常,可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大:心影可呈球形,X线检查心胸比>50%,超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为明显,左 室舒张期末内径)2.7cm/M2。
3.心室收缩功能减低:超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱,射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性(继 发性 )心肌病和地方性心肌病(克山病 )。
须同时符合 1、 2、 3、 4项 。
(二 )相 关检查检验项目
1.胸部Ⅹ线检查。
2.超声心动图检查。
3.心电图检。
哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病鉴定费标准
序号
病种
鉴定费用(元）
往诊鉴定费（元）
1
高血压合并症
220
360元（不含 救护车费用
2
脑血管意外（外伤性脑出血除外
120
3
冠心病（心功能不全3级以上）
220
4
糖尿病合并症
220
5
肝硬化失代偿期
220
6
血液透析
——
7
肝、肾、肺、心脏器官移植术后排异治疗
120
8
非重型瑞生障碍贫血
120
9
肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭
220
10
风湿性心脏病（心功能不全3级以上）
220
11
肝豆状核变
120
12
系统性红斑狼疮
220
13
精神分裂症（慢性期）
100
14
血友病
120
15
帕金森氏病或帕金森氏病综合症
120
16
重症肌无力
220
17
慢性阻塞肺病病
220
18
慢性肾功能不全（III期以上）
220
19
真性红细胞增多症
220
20
肝硬化代偿期
220
21
房颤
220
22
扩张型心肌病
220
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