肩胛骨骨折多由高能量直接暴力导致,发生率较低,约占所有骨折的1%,上肢骨折的3-5%,约90%存在合并伤。肩胛骨骨折边缘骨质明显增厚,肩胛冈加强肩胛骨硬度;肩胛胸壁活动,缓冲暴力,周围丰厚的肌肉常合并严重的胸腹部损伤,容易漏诊。今天早读就为大家详解肩胛骨骨折的解剖及手术入路选择,值得大家学习参考!
一
解剖
三角形扁骨,位于胸廓后外上
为上肢活动提供稳定的平台
协助肩关节完成上举运动
肩胛骨位于第2~7肋骨间,下角位于第7~8肋骨间;
内缘与脊柱夹角约3度,与冠状面成30-40度角。
背部浅层肌肉
二
应用解剖
肩胛骨周围肌肉:
斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。
肩胛骨—胸壁连接:不具关节结构,协助肩关节完成活动,应视为肩关节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙,又称肩胛前间隙,肩胛骨即沿此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙,即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。
三
肩胛骨的运动
肩胛骨运动形式复杂,很难精确的描述。
上移:斜方肌上部纤维的主动收缩;
下移:拮抗上移运动,靠重力、背阔肌、胸小肌和斜方肌下部纤维。
向上旋转运动:由斜方肌中部纤维始动的,稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45度时,前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角,斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角,斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨,完成向上旋转运动。
向下旋转运动:由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘,及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。
肩胛骨的前伸(protraction)运动:由远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾及内旋组成,主要由前锯肌和胸小肌完成。
肩胛骨的回缩(retraction)运动是由靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾及外旋组成,主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成。
肩胛骨的回缩(retraction)
在肩关节上举最初30度时,活动发生在盂肱关节;在上举90度活动中,盂肱关节运动与肩胛骨运动为2:1。
在上举过程中,肩胛骨旋转,避免发生肩峰下撞击。
斜方肌麻痹
不能悬吊肩胛骨,致使肩胛骨下沉,并移向外侧,肩胛骨下角转向外下,在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过90度,患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限,耸肩障碍。
前锯肌麻痹
肩胛骨不能固定于胸壁,肩胛骨下角不能向前摆动,上肢上举不能超过90度,当上肢做推压动作时,肩胛骨向侧后方翘起,呈翼状肩胛。上举不超过120度,疼痛。
肩胛骨为一扁宽形不规则骨,位于胸廓上方两侧偏后,在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉,它可以缓冲外伤暴力,还可以保护肩胛骨免受低能量损伤,只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。
肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常见于交通伤及高处坠落伤。临床发病率低,占上肢骨折的3-5%, 占全身骨折的0.4-1%. 好发于中青年,常合并其他部位损伤,死亡率为10-15%,死亡原因常为肺部感染及头部外伤。
某些严重的伴发伤常使急诊外科医师忽视肩胛骨骨折的诊断,约12.5%的肩胛骨骨折未能在伤后第一时间发现。
大量文献研究 报道:90%的肩胛骨骨折存在合并伤,80% 伴有胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤),50% 伴同侧上肢损伤(锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤),48%伴头部损伤(颅骨骨折、脑挫伤),26% 伴脊柱损伤,11%伴血管损伤。
四
检查
肩胛骨正位、切线位、腋位以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折;
腋位以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折
头侧倾斜位及Stryker切迹位的X-线片可清晰显示喙突骨折。
MRI――不常用,当怀疑有盂唇及肩袖损伤时
五
分型
Miller分型特点为分型依据肩胛骨形态
I型为肩胛骨突起部骨折
II型为肩胛颈部骨折
III型为关节内骨折
IV型为体部骨折
Hardegger 分型:
根据骨折部位提出的分类方法:
分为肩胛骨体部骨折、肩胛盂边缘骨折、肩胛盂窝处骨折、肩胛骨解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛冈骨折
AO分型:
根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类:
稳定的关节外骨折
不稳定的关节外骨折
关节内骨折
(一)、Acromial fracture(肩峰骨折- Kuhn分型)
ⅠA:肩峰尖部撕脱性骨折;
ⅠB:肩峰无移位骨折;
Ⅱ:肩峰骨折移位,但肩峰下间隙未变窄;
Ⅲ:肩峰骨折移位,肩峰下间隙变窄;
(二)、Coracoid fracture(喙突骨折—Ogawa分型)
主要提供肌肉韧带止点。
Ⅰ型-骨折位于喙锁韧带后方,常伴有肩锁关节脱位,常需手术治疗。
Ⅱ型-骨折位于喙锁韧带前方
注意是否合并肩胛上神经损伤
肩胛上神经
(三)、Glenoid Neck Fractures(肩胛骨颈部骨折—Goss分型)
按照Goss分型:A:解剖颈骨折,B:外科颈骨折;C:骨折位于盂颈下缘沿肩胛冈下缘延伸到肩胛骨内侧,肩胛盂保留完整。
(四)、Intraarticular Glenoid Fractures(肩胛骨关节盂骨折Ideberg分型)
I型: 关节盂缘骨折 Ia:前方 Ib:后方
II型:外力通过肱骨头,斜向内下方撞击盂窝,造成自盂窝至肩胛体的外缘骨折。形成盂窝下半骨折块移位IIa:横行骨折 Ib:斜行骨折
III型: 外力通过肱骨头,斜向内下方撞击盂窝,造成自盂窝外上部分骨折。 骨折块可包括盂内上部关节面和喙突,骨折块向内上方移位,常合并有肩峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位。
IV型:肱骨头撞击盂窝中央,骨折线横行通过盂窝,并通过肩胛骨体部至达肩胛骨内缘。肩胛骨连同盂窝横向分裂为二,上方骨折块小,下方骨折块大。V型:II、Ⅲ、IV型骨折的组合损伤。Va: II+IVVb: Ⅲ+IV
Vc: II+Ⅲ+IV
Goss曾对其做了补充,即第VI型,关节盂粉碎性骨折
Goss提出肩关节上方悬吊复合体(SSSC)的概念。
环行结构
肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇至肩胛下角连线之间的夹角(GPA即盂极角,正常范围为30°~45°)来判断骨折的严重程度。有研究表明:盂极角<30°时与盂极角>30°时相比,骨折预后的肩关节Constant-Murley评分明显降低;而盂极角<20°的患者采取非手术治疗的预后极差。
六
手术指征
1、肩胛盂骨折。骨折移位>5 mm,关节面台阶>3 mm,1/4前缘或1/3后缘的关节盂骨折,关节盂骨折导致肱骨头半脱位,骨折移位过大可能导致骨不连;
2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10 mm,骨折压迫神经血管束,骨折伴韧带损伤,影响肩关节活动,伴需手术的同侧肩胛骨骨折;
3、肩胛骨颈部骨折,移位≥10 mm,成角>40°,盂极角<20°。
4、 2处及2处以上肩关节上方悬吊复合体(SSSC)损伤。
5、体部骨折,骨折片严重移位突破关节囊,影响关节活动。
七
手术入路
常规入路有:前方入路、后方入路、上方入路及联合入路,应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式。
一、前方入路
1. 前侧入路(三角肌胸大肌间沟入路)
适应症:关节盂前缘、累及上部关节盂的喙突骨折、Ⅲ 型关节盂骨折。
体位及术前准备:全麻,沙滩椅位,伤侧肩下垫毛巾卷使患肩推向前方,C形臂术中辅助透视。
切口:肩关节前方入路有两种切口。
1. 前方切口:沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口,从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
2. 腋路切口:起自腋前壁中点,朝后向腋后襞方向延长8-10cm, 向上、外侧牵开皮瓣,显露三角肌胸大肌间沟。
神经界面:三角肌由腋神经支配;胸大肌由胸内、外神经支配。
前侧入路注意事项:
腋动脉由臂丛神经束包绕,位于胸小肌后方,喙突周围手术操作时,需内收上肢,以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧,喙突下4-5cm进入并支配该肌,过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离,以保护腋神经。
2. 肩锁关节和喙突入路(Roberts)
适应症:肩锁关节周围的骨折脱位合并喙突骨折、上肩胛盂骨折等。
体位及术前准备:同前
切口:沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口,再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3. 肩关节前内侧入路(Thompson,Henry)
适应症:关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备:同前。
切口:始于肩锁关节的前上方,沿锁骨外1/2前缘向内侧走形,随后沿三角肌前缘向远端延伸,到该肌起点至止点的2/3处。
4. 单纯喙突骨折的前侧微创入路
切口:喙突外侧1cm作垂直切口,经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维
二、后方入路
1. 后方入路(Judet入路)
适应症:关节盂后缘、关节盂颈部和关节盂其余部位骨折。
体位:侧卧位,上肢置于托盘上,或消毒置于台上。
切口:始于肩峰尖的外侧,沿肩峰边缘向内后方延伸,弧形向远端走至肩胛下角
神经界面:小圆肌(腋神经支配);冈下肌(肩胛上神经支配)之间
后方入路注意事项
1. 牵拉翻转三角肌时,不要用力过猛,以免损伤支配三角肌的腋神经(经四边孔支配小圆肌和三角肌)。
2. 在冈下肌和小圆肌之间分离后,将冈下肌向上牵开,注意保护肩胛上神经(经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝,在冈下肌深面走形,支配冈下肌)
2. 简化的后方入路(King入路)
适应症:同前
体位:俯卧位或侧卧位
切口:肩关节外展90°,在肩峰后方做垂直切口,并向下延伸10cm。
神经界面:小圆肌(腋神经支配)和冈下肌(肩胛上神经支配)之间进入。
简化的肩关节后方入路(King,Brodsky)
三、上方入路
1.单纯肩峰骨折的上方入路
沿肩峰作切口,骨膜下剥离显露肩峰上侧面,直视下解剖复位骨折
近端骨折:3.5mm重建钢板固定
远端骨折:张力带固定
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型
2.肩胛骨上方入路
适应症:肩胛盂上缘骨折
切口:皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中,劈开斜方肌纤维,根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。
注意事项:仔细辨认肩胛上切迹,不要损伤肩胛上神经。
四、联合入路
前后联合入路:关节盂前缘骨折合并肩胛颈、肩胛骨体部骨折。
肩上方联合后侧入路:盂窝骨折伴盂上方有难以复位的骨折。
前后上路联合:复杂骨折
其他联合入路
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