中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组
中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南[1-4]，并结合我国国情和临床实践经验，在发表的“妊娠期高血压疾病诊治指南（版）[5]”的基础上，经反复讨论修改，最终形成“妊娠期高血压疾病诊治指南（）”修订版。本指南遵循循证医学理念，对有关治疗方案给出证据评价（证据等级以罗马数字显示，推荐等级以英文字母表示）[6]，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）的临床诊治。
本指南循证证据等级及推荐等级评价：（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究；Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐等级：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；I：没有足够的证据。
三、处理
HDP的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
（一）评估和监测
HDP的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。
1.基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体重、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。
2.孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。
3.胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。
4.检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。
（二）一般治疗
1.治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。
2.休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。
3.镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5.0 mg。
（三）降压治疗
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。
目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130~155 mmHg为宜，舒张压应控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）的10%~25%为宜，24~48 h达到稳定。
常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向[9]（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪[10]（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡ receptor antagonist，ARB）[10]（Ⅱ-2E）。
1.拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50~150 mg口服，3~4次/d。静脉注射：初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。静脉滴注：50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。
2.硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5~10 mg口服，3~4次/d，24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10 mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20 mg口服，1~2次/d。
3.尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20~60 mg口服，2~3次/d。
静脉滴注：20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天总量不超过360mg。
4.尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20~40 mg，3次/d。静脉滴注：每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。
5.酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml，以10 μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。
6.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10 μg/min静脉滴注，每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50 μg/min。
7.硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5~0.8 μg/（kg·min）缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。
（四）硫酸镁防治子痫
硫酸镁是子痫治疗的一线药物（Ⅰ-A），也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药[11-14]（Ⅰ-A）。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物[11-14]（Ⅰ-A）。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮?类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁（Ⅰ-C）。
1.用法：（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4~6 g，溶于10%葡萄糖溶液20 ml静脉推注（15~20 min），或5%葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继而1~2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml 2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量25~30 g（Ⅰ-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5~5.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6~12 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用24~48 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎（婴）儿钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5~7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。
2.注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0 mmol/L，超过3.5 mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10 min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。
（五）扩容疗法
子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗[8,15]（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米[16]（Ⅰ-D）。
（六）镇静药物的应用
应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫[13]（Ⅲ-B）。
1.地西泮：2.5~5.0 mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（＞2 min）。
2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。
3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/3~1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，不仅对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。
（七）利尿剂的应用
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17]，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。
（八）纠正低蛋白血症
严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。
（九）促胎肺成熟
孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗[18-19]（Ⅰ-A）。用法：地塞米松5 mg或6 mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。
目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗[20]。
（十）分娩时机和方式
子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后[21]（Ⅰ-B）。（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠[18,22]。孕26周至不满28周孕妇根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗[23]。孕28~34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构[24]（Ⅰ-C）。妊娠＞34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。
2.终止妊娠指征：重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。
（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性溶血、肝酶升高及血小板减少（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP）综合征、弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，通过评定母体器官系统累及程度、发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠时机。例如，血小板计数<100×109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。
（2）蛋白尿及其程度虽不能单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。
3.终止妊娠的方式：HDP孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产[21]（Ⅱ-2B）。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征[25]。
4.分娩期间的注意事项：（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在＜160/110 mmHg（Ⅱ-2B）；（3）监测胎心率变化；（4）积极预防产后出血（Ⅰ-A）；（5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（Ⅱ-3D）。
（十一）子痫的处理
子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡（Ⅲ-C）。
1.一般急诊处理：子痫发作时应预防患者坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测）等。避免声、光等一切不良刺激。
2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“三、（四）硫酸镁防治子痫”章节。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐（Ⅰ-E），具体参见“三、（六）镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24~48 h。
3.控制血压和监控并发症：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160 mmHg、舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症（Ⅱ-2B），具体参见“三、（三）降压治疗”。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。
4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠。分娩方式参见“三、（十）分娩时机和方式”。
（十二）产后处理
重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24~48 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48 h后的子痫前期及子痫）的发生[26-29]。子痫前期孕妇产后3~6 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，此期间仍应每天监测血压[30]（Ⅲ-B）。如产后血压升高≥150/100 mmHg应继续给予降压治疗（Ⅱ-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药[31]（Ⅲ-B）。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（Ⅲ-I）。
声明：转载《中华妇产科杂志》, , 50(10):721-728.
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