最近有同行提问：「莫西沙星单药治疗社区获得性肺炎（CAP）是否合理？」先简单介绍一下莫西沙星（moxifloxacin）。莫西沙星属于第四代喹诺酮类，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌有很好的活性，兼有抗厌氧菌活性，因抗菌谱广、口服吸收佳、总体耐受较好，临床上广受欢迎。 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求使用莫西沙星仅限于其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、CAP及复杂性腹腔感染。
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备受业界关注的 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于今年 8 月发布，要求使用莫西沙星注射剂需有明确药敏试验证据，使用限制更加严格。
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本文拟结合文献，分别谈一谈在治疗 CAP 时莫西沙星好（Good）、不好（Bad）和丑陋（Ugly）的一面，使大家对这种临床常用药能够有更全面的认识。
THE GOOD
部分喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）因对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性，能够较好满足 CAP 抗感染治疗的需要，统称为呼吸喹诺酮类。CAP 初始治疗通常为经验性，应覆盖最常见的病原体，而 CAP 最常见的病原菌是肺炎链球菌与肺炎支原体 (图 1)。
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国内外很多指南推荐β-内酰胺联合大环内酯类（主要是阿奇霉素）覆盖肺链与肺炎支原体。
美国霍普金斯院内抗生素指南 -：
●住院非 ICU 患者：（a）氨芐西林/舒巴坦 1.5 g IV Q6 H + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；（b）头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；（c）莫西沙星 400 mg IV/PO QD。
●ICU 患者：（a）头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；（b）哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV Q6 H +阿奇霉素 500 mg IV QD；（c）青霉素严重过敏：莫西沙星 400 mg IV/ QD + 氨曲南 2 g IV Q8 H。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（ 版）：
● 门诊轻症 CAP 患者尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类可用于药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受的替代治疗（II B）。
● 对于需要住院住院的 CAP 患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（II B）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不要皮试。
但目前国内阿奇霉素对肺炎支原体的耐药率非常高（图 2），肺炎支原体肺炎 年中国指南已经首选四环素类与氟喹诺酮类，阿奇霉素列入次选方案。
查阅 CHINET ，与莫西沙星相比左氧氟沙星对肺链的耐药率则相对较高。铜绿假单胞菌 CAP 临床上较为少见，一般见于原有慢性结构性肺病患者，而且铜绿假单胞菌自然环境中无处不在，应尽量避免不必要的覆盖，以免增加选择性压力导致耐药。莫西沙星对铜绿效果较弱而无此顾虑，而左氧氟沙星属于抗铜绿假胞菌抗生素类，CAP 初始经验性抗感染应尽量减少使用。莫西沙星为浓度依赖型抗生素，400 mg 每日一次，简单方便，患者依从性好。片剂口服生物利用度达 95%，门诊轻症患者及临床改善后的非危重住院患者可选择口服，使用口服片剂完全可以替代静脉输液，这样即简单方便又节约费用与医疗资源。根据抗菌谱，用了莫西沙星就没有必要联用β-内酰胺类。单药莫西沙星可以很好的覆盖肺链与肺炎支原体，高效、简便、依从性好，是 CAP 初始经验性抗感染治疗非常不错的选择，这就是莫西沙星『好的一面』。
THE BAD
喹诺酮类也属于抗结核药，目前归于二线抗结核药（WHO 分类属于第 3 组），主要用于复治及耐药结核病的治疗。若初始经验性抗感染使用喹诺酮，部分肺结核患者体温咳嗽症状也可一时好转从而延误诊断。延误诊断不但延长病程、增加医疗费用、加重病情，还可能增加结核菌传播。目前有观点认为没有排除结核的 CAP 需谨慎使用喹诺酮类，CAP 经验性使用喹诺酮可延误 TB 诊断并更高风险发展为耐喹诺酮结核菌。 年有系统回顾与 meta 分析发现 CAP 喹诺酮使用组平均延迟 TB 诊断 19.03 天，比非喹诺酮使用组诊断天数明显更长。喹诺酮组发展为喹诺酮耐药结核菌株的合并比值比（the pooled odds ratio）是 2.70。我国属于结核高负担国家，对于怀疑或者不能排除肺结核的 CAP 患者，初始经验性抗感染治疗使用喹诺酮类可延误 TB 诊断，更高风险发展为喹诺酮耐药 TB，对于此类患者还是应尽量减少喹诺酮暴露，建议选用其它可替代抗菌素，如四环素类中的多西环素、米诺环素。所以喹诺酮类应该有选择地使用，减少不必要的暴露，避免出现『坏的一面』。
THE UGLY
莫西沙星的副作用比较突出，说明书上有黑框警告 (black box warning)：
翻译成中文就是：
警告：严重不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变、中枢神经系统反应与重症肌无力加重
氟喹诺酮类包括莫西沙星可伴有失能与潜在不可逆的严重不良反应，包括：
（a）肌腱炎、肌腱断裂
（b）外周神经病变
（c）中枢神经系统反应
如患者出现以上不良反应立即停用并避免再次使用。
氟喹诺酮类，包括莫西沙星可加重重症肌无力的症状。重症肌无力患者应避免使用莫西沙星。
因氟喹诺酮类包括莫西沙星存在严重不良反应，以下疾病仅在无其它选择时使用：
（a）急性细菌性鼻窦炎
（b）慢性支气管炎急性加重
近年主要修改内容
警告与预防措施，中枢神经系统反应（5.4 章节） 年 10 月
警告与预防措施，主动脉瘤撕裂（5.9 章节） 年 5 月
警告与预防措施，血糖紊乱（5.12 章节） 年 10 月
（
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