黄连解毒汤辨析——与方剂学教材的一些商榷
邢斌
黄连解毒汤出自《外台秘要》 ，由黄连、黄芩、黄柏、栀子四味药组成，是清热解毒类的代 表方剂。笔者对时下方剂学教材、教参和专著的某些观点不尽赞同，故提请同道讨论。
1. 黄连解毒汤主治辨析
一般多认为本方能治疗三焦实热火毒证，其病机是实热火毒充斥三焦，波及上下内外。
笔者认为“三焦”二字实为多余，本方之主治应直接标为“实热火毒证” 。理由如下：
（1）本方方出《肘后备急方》卷 2，方名出《外台秘要》卷 1 引崔氏方，两书主治分别是 “烦呕不得眠” 、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠” ，病机是热病之热毒炽盛而扰乱神明，导致 烦呕错语不寐； 后世则将本方主治一切实热火毒病症， 其病邪或充斥营血， 或聚焦于某些脏 腑，或存在于体表某些部位。所以原不必三焦内外一身俱是热毒。 再者若学者进一步问：何 为三焦？三焦本就说不清道不明，执教者岂非自寻烦恼。
（2）从本方组成药物来讲，四味药均为清热解毒之要药。若治热病错语不寐，则以黄连为 主药， 余药相须为用作为辅助。 若治后世引申主治一切实热火毒病症， 取诸药相须为用，集 中优势兵力苦寒直折， 泻其亢盛之火。 学者不可为诸药之最突出功效而印定眼目。 因为黄连 清心火、泻中焦之火，黄芩清肺热，泻上焦火，黄柏泻下焦火，栀子清泻三焦之火之说，而 言本方主治三焦实热火毒证。笔者推测这可能就是“三焦”二字之所由来。
当然人们也已认识到对诸药归经功效不可过分拘泥，以免胶柱不变，并引张景岳语为佐证： “火有阴阳，热分上下。据古方书咸谓黄连清心，黄芩清肺，石斛、芍药清脾，龙胆清肝， 黄柏清肾。今之用者多守此法，是亦胶柱法也。大凡寒凉之物，皆能泻火，岂有凉此而不凉 彼者。”其实所引张景岳之语，笔者以为也是似是而非的，其言显然矫枉过正。应该说，作 为清热药， 诸药有多方面的功效，故凉此亦能凉彼，不可胶柱，不可因某药某方面的突出功 效而泯灭了其它方面的功效。所以《本草正义》也说： “黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热， 能降泄一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。 ”此语 盛赞黄连用途之广， 但话也说得有些过头。 张景岳、 张山雷都不明白共性与个性间的辨证关 系。虽然这些药物都具有寒凉的药性， 但每味药都有各自确定的功效。 他们过分强调了共性 而忽视了个性。 而称黄连解毒汤主治三焦实热火毒证， 四药分治三焦者， 显然是过分强调了 个性而忽视了共性。
2. 黄连解毒汤君臣佐使辨析
对于组成本方的四味药物之间的关系， 方剂学教材、 教参和专著一般认为是君臣佐使的关系。 认为黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降， 并且兼泻中焦之火。 臣以黄芩清上焦之火，佐以黄柏泻下焦之火， 使以栀子通泻三焦， 导热
下行，使火热从下而去。
笔者对此不完全赞成。本方原主治“烦呕不得眠” 、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠” ，此“大 热盛”显然以心火热盛为主。 故治疗当以黄连为主药， 用量独重。 但称黄芩为臣、 黄柏为佐， 栀子为使， 则未免牵强附会。 试问这是根据什么理由以黄芩为臣， 而不以黄柏为臣？又是根 据什么理由以黄柏为佐， 而不以栀子为佐？至若后世用本方治疗一切实热火毒证， 乃至外科 痈疽疔毒，再称黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经 之火自降，就更难以使人赞同了。或云：病机十九条有“诸痛痒疮皆属于心”之说。实则高 世栻《素问直解》中认为本条“心”乃“火”之讹，所以是“诸痛痒疮皆属于火” 。再者， 即便《内经》原文是“心”而不是“火” ，这一条病机毕竟也不能说是完全正确、永远正确 的，而是需要后世进一步完善发展的。
所以， 针对原主治， 本方药物之间关系是主、 辅关系。 黄连为主， 余药为辅。 但黄芩、 黄柏、 栀子三药不必再强分主次， 都是辅助药。 针对后世发展的主治， 笔者以为这四味药物作用虽 各有千秋， 但均为泻火解毒之佳品， 功在伯仲之间，其关系可以理解为相须为用， 故认为本 方结构是相须结构。临证运用时黄连剂量不必一定超过余药。
3. 黄连解毒汤与承气汤异同辨析
有的学者说：“本方在临床应用，首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别” 。
《外台秘要》卷 1 引崔氏方：“又若胃中有燥粪，令人错语，正热盛亦令人错语。若秘而错 语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服下四味黄连除热汤（按：即黄连解毒汤） 。”所以有 的教材便谓此为本方证与大承气汤证的 “根本区别”。可是在临证加减中却又说 “若便秘者， 加大黄以泻下焦实热” ，假若按前面的说法，应该是“若便秘者，宜选用承气汤”才是啊。
笔者以为两方的确有区别，但是如果一味地强调其“根本区别” ，而不讲两者的联系是不符 合临床实际的，是给后学者以束缚，而不是予以活法。
首先《外台秘要》 所说的其实只是两方在治疗 “错语” 时的区别， 而不是所谓的 “根本区别”。 而且后世临床也并不拘泥。 医案中、 临床上常见便秘者用解毒汤加大黄， 不便秘者也可以根 据病情暂用承气汤，两方同用者也并不鲜见。
古方中也多有这样的例子。 如《宣明论方》 卷四之大金花丸由黄柏、 黄芩、黄连、 大黄组成， 可看做黄连解毒汤与承气汤合方，主治“中外诸热，寝汗咬牙，睡语惊悸，溺血淋闭，咳血 衄血，瘦弱头痛，并骨蒸，肺痿，喘嗽” ，方中有大黄却未云便秘。
如果片面强调 “首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别” ，那么之后的凉膈散 “以下代清” 该怎样教学？以后的茵陈蒿汤、八正散之用大黄该怎样教学呢？
笔者以为不妨这样表述它们的联系与区别： 两方均有清热之功， 而承气汤还有泻下之效。 故治疗阳明腑实证必用承气汤；治疗实热所致之热病错语、不寐、癫狂，两方均可用，一般 而言， 大便秘结者多用承气汤， 否则多用黄连解毒汤，但临床也常常将两方合用； 治疗实热
火毒证如吐血衄血、热盛发斑、身热下痢、湿热黄疸、痈疽疔毒，一般而言，多用黄连解毒 汤，但古书中也有用承气汤的记载，临床可于黄连解毒汤中加大黄以增强清热之力。
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