姓名:宋某 性别: 男 年龄: 78
家庭住址:吉林省长春市二道区
初诊日期:7月2日
主诉:右侧肢体活动障碍,语言障碍。
现病史:患者首次发病时间3月10日。入院前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵,症状持续存在,遂入院治疗。入院时神志清楚,语言欠清晰。查颅脑CT示:脑梗死。给予常规治疗。经治疗,病情平稳后出院,现为求针刺治疗,故于我处就诊。现症:右侧肢体重度活动障碍,肌肉轻度萎缩;手指,脚趾不能动;偶流口水,现卧床;神清,精神可,语言障碍,纳可,寐安,小便调,大便不规律。
既往史:既往高血压,最高达180/110mmHg,既往心脏病史,既往股骨头手术史。否认高血脂,否认肝炎、肺结核病史,无食物药物过敏史。否认饮酒史。
专科检查:神志清楚,反应灵敏,语言障碍,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中。右上肢肌力II级,右下肢肌力III级,右侧巴彬斯基征阴性,奥本汉姆征阴性,右侧霍夫曼征阴性,克尼格征阴性。手指、脚踝轻度水肿。四肢肌张力正常。舌淡紫胖嫩苔白薄润,右脉弦,左脉弱,寸部弱甚。
辅助检查:自备头部-头颅MR平扫(吉林大学中日联谊医院,-3-11,放射线编号:ZYMR03110056):1、左侧额颞叶改变不除外脑梗死或炎性病变。2、双侧基底节、放射冠及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死。3、脑白质脱髓鞘。4、脑萎缩。
西医诊断:脑梗死
中医诊断:中风(中经络)
治疗方案:醒脑开窍,滋补肝肾,疏通经络。
处方:主穴:大醒脑内关、人中、三阴交、
配穴:合谷、委中、足三里、
手法操作:内关泻法;人中泻法;三阴交补法
委中泻法,其余穴位平补平泻。
留针30分钟;15天为一 疗程。
中药:予偏瘫方剂,口服,日两次,以益气活血。
治疗结果:
神清,精神可,反应灵敏,语言不清晰。
力量稍增加,右侧下肢可立于床面。
舌淡红嫩苔薄白,无头痛,纳可,寐安,小便调,大便规律。
复诊1:7月17日经治疗,力量稍增加,右侧下肢可立于床面。舌淡红嫩苔薄白。患侧肢体活动仍不灵活,建议患者继续治疗。
处方:主穴:内关、上星、三阴交、印堂
配穴:委中、血海、太溪
中药:予偏瘫方剂,口服,日两次,以益气活血。
治疗结果:
神清,精神可,反应尚可,语言不清晰。
力量稍增加,舌淡红嫩苔薄白。
无头痛,纳可,寐安,小便调,大便规律。
复诊2:8月1日经治疗,力量稍增加,舌淡红嫩苔薄白。患侧肢体活动仍不灵活,言语仍不清晰,建议患者继续治疗。
处方:主穴:内关、上星、三阴交、印堂
配穴:委中、血海、太溪、条口、合谷
中药:予偏瘫方剂,口服,日两次,以益气活血。
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