子宫颈癌筛查和子宫颈病变的管理
子宫颈癌筛查和子宫颈病变的正确管理，对预防及发现早期子宫颈癌有重要意义。目前，中国子宫颈癌筛查及子宫颈病变治疗过程中存在一些问题，只有逐步解决这些问题，才能更好地做好子宫颈癌的防控工作。
子宫颈癌筛查中存在的问题及对策
由于每个国家的子宫颈癌发病情况、政策、人群需求等不同，各国制定了适合本国国情的筛查策略。虽然我国还没有基于中国人群循证医学数据支持的筛查方案，但是最近有一些学术组织如中华预防医学会妇女保健分会及中国阴道镜和子宫颈病理学会，借鉴、参考国外一些学术组织如美国阴道镜和子宫颈病理学会以及欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织发布的子宫颈癌筛查项目管理策略，制定了《子宫颈癌综合防控指南》及中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题的专家共识。目前，根据中国国情修订的子宫颈癌筛查方案包括细胞学筛查、高危型HPV（HR-HPV）筛查以及细胞学和HR-HPV联合筛查。
子宫颈细胞学筛查中存在的问题及对策
如何做好细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）的管理？子宫颈细胞学筛查出的鳞状细胞异常主要有4种情况：ASC-US、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LS I L）、高级别鳞状上皮内病变（H S I L）。ASC-H、LSIL及HSIL均需直接转诊阴道镜；而细胞学诊断为ASC-US者，仅有少部分源于真正的癌前病变，真正检出子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ～Ⅲ者不足5%。若对细胞学诊断为ASCUS者均直接转诊阴道镜，会造成阴道镜资源的浪费、引起不必要的伤害；而盲目纳入随访，可能导致CINⅡ～Ⅲ的漏诊。依据“同等风险，同等管理”的原则，需要对ASC-US患者做好管理并进行合理分流。
普通人群ASC-US的管理 主要是做好ASC-US的分流，分流措施有：①30岁以上者首选HR-HPV检测：若HRHPV阳性，5年内发生CINⅢ及以上病变的累积风险为6. 8%，明显高于LSIL的5.2%，故推荐阴道镜检查；若H R - H P V 阴性，5年内发生CINⅢ及以上病变的累积风险为0.43%，推荐在3年时重复行细胞学和HR-HPV联合检测。② 重复细胞学检查：ASCCP提出12个月后重复细胞学检查，若结果仍为ASCUS或以上病变，推荐阴道镜检查；若为阴性，则推荐恢复行3年间隔的细胞学筛查。考虑到中国的医疗环境、细胞学病理医师的水平差异等因素，专家共识提出重复的细胞学检查时间可缩短至6个月。
特殊人群ASC-US的管理 ①21～24岁年轻女性：首选12个月后复查细胞学检查，而非HR-HPV检测。②妊娠期女性：管理同非妊娠期，若HRHP V阳性需行阴道镜检查，阴道镜检查也可延迟至产后6周进行。③绝经后女性：65岁以下的绝经后女性的管理同普通人群，可选用细胞学或HR-HPV检测进行分流。
另外，细胞学病理医师资源缺乏、水平参差不齐的情况制约了我国细胞学筛查在子宫颈癌筛查中的应用。可喜的是，目前相关部门非常重视子宫颈癌细胞学筛查项目，多个学术组织也将细胞学病理医师及技术人员的培训及基地建设纳入继续教育项目的重要内容。
HR-HPV筛查中存在的问题及对策
如何应对HR-HPV筛查的高敏感度及低特异度？可从下述3个方面解决这个问题：（1）确定合适的H P V筛查年龄。中国女性HPV感染有两个高峰，第1个高峰为20岁左右；第2个高峰农村女性为35 ～ 3 9岁，城市女性为40岁以上。（2）采用HRHP V分型检测或细胞学检查对HR-HPV阳性进行合理分流：① 进行H R - H P V 分型检测，对于HPV16、18型阳性者，可以直接转诊阴道镜；其他12 种HR-HPV阳性者，进一步采用细胞学检查进行分流。②细胞学检查：若细胞学结果≥ASCUS，转诊阴道镜；若细胞学结果阴性，1 2 个月后复查H R -HPV检测，对HR-HPV阴性者进入常规筛查、HR-HPV阳性者转诊阴道镜。（3）应用p16/Ki-67双染色法。目前，已陆续有研究提示对于HR-HPV阳性妇女，也可以对其子宫颈细胞涂片采用p16单染色或p16/Ki-67双染色法进行分流，阳性者直接转诊阴道镜，阴性者1年后再次复查HR-HPV。
我国采用HR-HPV检测作为一线筛查的意义，相对于细胞学筛查以及我国尚缺乏细胞学医生的现状，HR-HPV检测的敏感度高、阴性预测值高，并且客观性好，可能更适合我国，但我国目前H R - H P V 检测相关试剂多达70余种，多数产品缺乏临床随访数据支持及严格的质控。需要国家相关部门、企业以及医疗机构共同进行多中心的临床验证与质控，探索适合中国国情的HR-HPV筛查方案。
子宫颈病变管理中存在的问题和对策
鳞状上皮内病变分类与CIN分类的相关指南不统一
病理学上，将子宫颈鳞状上皮内病变均采用LISL及HSIL两级分类法；而临床上，更习惯于以往CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的诊治模式。虽然LSIL基本相当于CINⅠ，但HSIL包括了CINⅡ和CINⅢ，CINⅡ进展为子宫颈癌的风险明显低于CINⅢ，对于诊断困难的CINⅡ患者以及一些良性病变但易与C I NⅢ混淆的患者，可采用免疫组化p16染色进行分流及鉴别诊断，p16阳性者更倾向于HSIL，临床可参照CINⅢ进行后续治疗，p16阴性者更倾向于LS I L，临床可参照CINⅠ进行管理，而对于组织学明确诊断为CINⅠ及CINⅢ的患者，并不需要进行p16染色。在目前病理分类与临床管理指南没有完全接轨的特殊时期，临床医师与病理科医师需密切沟通，尤其对年轻需保留生育功能的患者，病理科医师在签发子宫颈病变的病理报告时，最好将两种分类法同时给出，如HSIL（CINⅡ）、HSIL（CINⅢ）。
对阴道镜检查在子宫颈病变管理中认识不足
国内对阴道镜检查在子宫颈病变管理中认识不足。子宫颈病变的临床管理，不仅要根据病变程度、患者年龄、前期细胞学检查以及HPV检测情况，还要依据阴道镜的评估情况、阴道镜检查是否充分综合评估。如同样为CINI的病变，若阴道镜检查充分，则可随访观察若阴道镜检查不充分，则需行子宫颈锥切术；对于CINⅡ～Ⅲ，若阴道镜检查充分，可行子宫颈锥切术或消融性治疗，若阴道镜检查不充分，需行子宫颈锥切术而非消融性治疗。
此外，对于子宫颈锥切术，如何能既去除病灶又能最大限度保留生育功能，阴道镜评估在这方面起重要作用。根据阴道镜下的转化区类型，决定转化区切除的长度，1型转化区行1型切除，锥切长度为7～10 mm，2型转化区行2型切除，锥切长度为10～15 mm，3型转化区行3型切除，锥切长度为15～25 mm；锥切的厚度为转化区或碘不着色区外缘3 mm以上。
阴道镜检查专业人员缺乏、水平参差不齐
目前从事阴道镜检查的专业人员缺乏、水平参差不齐，远远不能满足中国子宫颈癌防治的需求。行阴道镜检查的人员有医师、护士、助产士等，并且有些人员没有接受过阴道镜专业知识培训。中国阴道镜和子宫颈病理学会以及中国医师协会妇产科分会教育学院子宫颈病变与细胞病理学分院陆续在全国各地进行阴道镜培训基地的建设、阴道镜专业人员的培训及阴道镜质控的管理工作，并且得到了国家相关部门的支持。通过各方面的努力，我国阴道镜检查专业人员的数量及水平有望大幅度提高。
中国子宫颈癌筛查及子宫颈病变管理中最重要的问题是积累基于中国人群的临床数据及随访资料，探索符合中国国情的筛查指南。国家政府相关部门与学术组织应加强细胞病理基地以及阴道镜培训基地的建设，加速病理科医师、阴道镜医师的培训及资质认定，以满足中国子宫颈癌筛查及子宫颈病变治疗的需求。加强关于子宫颈癌、子宫颈病变的发生、发展机制的基础研究，找到HR-HPV致癌环节的分子标志物，为子宫颈癌筛查及子宫颈病变合理的个体化治疗提供数据支持。
文章来源：《中华医学信息导报》
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