慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胃癌，临床上均可出现上腹部疼痛或不适、恶心呕吐、嗳气反酸、食欲不振等症状，若不加以注意或各自症状不典型时则极易混淆，造成误诊，从而误导治疗，延误病情。故临床工作中应将
1慢性浅表性胃炎与胃溃疡、胃癌应如何鉴别？
慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胃癌，临床上均可出现上腹部疼痛或不适、恶心呕吐、嗳气反酸、食欲不振等症状，若不加以注意或各自症状不典型时则极易混淆，造成误诊，从而误导治疗，延误病情。故临床工作中应将这三种疾病仔细加以鉴别：
(1)慢性浅表性胃炎：临床表现缺乏特异性，部分患者可无症状，部分患者可表现为饭后饱胀、嗳气、食欲减退、恶心、上腹疼痛不适等。辅助检查：①胃液分析：胃酸范围正常，可高或可低；②X线征象：主要表现为胃粘膜增粗、紊乱；③胃镜：胃镜和组织活检可确诊本病。慢性浅表性胃炎镜下表现为：充血、水肿、出血、糜烂及附着性粘液增多。
(2)胃溃疡：上腹部疼痛是胃溃疡最主要的症状，呈节律性、周期性、季节性发作。胃溃疡疼痛多出现在餐后0.5～1.5小时，持续1～2小时，在下次进餐前自然消失。亦可伴发不典型症状，如食欲不振、腹胀、恶心、呕吐。胃溃疡有时易出血。主要体征是上腹部压痛。胃液分析：胃酸过多或正常。胃溃疡确诊主要依赖X线检查和胃镜检查。胃溃疡X线征是龛影，龛影突出于胃腔外，直径<2.5cm，溃疡口光滑，无半月征，粘膜皱襞向溃疡集中，星状排列；附近胃壁柔软，蠕动可以通过。内镜征象是溃疡呈圆形或椭圆形，边缘锐利，基底光滑，为坏死组织覆盖，呈灰白色或黄白色，有时呈褐色；周围粘膜充血水肿，略隆起；胃皱襞放射至溃疡壁龛边缘。
(3)胃癌：胃癌早期常无特异性症状，甚至毫无症状，随着病情进展，可出现上腹部疼痛、消瘦、食欲减退、呕吐、出血及黑便等症状。其中上腹部疼痛是胃癌最常见症状，也是最无特异性而易被忽视的症状，早期腹痛可类似慢性胃炎或溃疡病，后期可出现持续性疼痛，各种疼痛治疗效果均不明显。故对40岁以上，无胃病史，在无明显诱因情况下，反复出现腹胀、上腹隐痛等症状者，应予高度警惕。胃癌早期缺乏体征，可仅有上腹部深压痛，时伴轻度肌抵抗感，晚期可出现上腹部肿块、脐周肿块及锁骨上淋巴结肿大等。辅助检查：①胃液分析：胃酸减少或正常；②潜血试验常持续阳性；③X线表现：充盈缺损或龛影。龛影特征：直径>2.5cm，溃疡口不规则，有半月征，四周粘膜皱襞粗乱或消失，至溃疡周围中断，附近胃壁僵硬，蠕动不能通过；④胃镜：胃癌镜下可见如下征象：
A 隆起型：病变多发生于幽门前窦部、贲门附近及胃体上部的后壁部分。粘膜呈息肉状隆起，表面凹凸不平，色红或有糜烂，与周围正常粘膜无明确的分界。
B 平坦型：病变略突起或低于周围粘膜，其主要特点是粘膜表面色泽的变化及粗糙不整的颗粒感，病变部的粘膜可呈局限性或较广泛的发红、变色或褪色。
C 凹陷型：病变好发于幽门前区、大弯侧及贲门部。凹陷区与周围正常粘膜有明确的分界，病变部粘膜皱襞呈现不规则的凹凸不平，失去正常的粘膜色泽，而有异常发红或褪色等色泽变化，且常有污秽的渗出物或出血点，向凹陷区聚集的粘膜可骤然变细或不规则地增粗，甚或突然中断。其边缘部粘膜常有结节状不整齐的颗粒。
2幽门螺杆菌在十二指肠溃疡中的作用
自1983年Warren和Marshall从人胃粘膜活体标本中分离出幽门螺杆菌（Hp）以来，大量研究资料表明，Hp是慢性胃炎的主要病因之一，但Hp在消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡的发病学中是否为不可缺少的因素，正在日益引起人们的重视。
一、Hp与十二指肠溃疡发病学的关系
大量国内外资料表明，十二指肠溃疡患者Hp检出率为80%～90%。Hp能诱导炎症细胞浸润，导致胃、十二指肠球部粘膜慢性炎症和十二指肠的胃上皮化生。Hp仅感染胃上皮细胞，十二指肠胃上皮化生的形成使Hp可在十二指肠定植，且Hp感染胃窦，便可播散浸入化生的上皮。并通过局部细胞毒作用，使粘膜抵抗力下降，胃酸和胃蛋白酶侵袭脆弱的粘膜，导致糜烂性十二指肠炎，最终形成溃疡。
如果认为Hp是十二指肠溃疡病的病原菌，那么二者相互联系的特异性一定很强，但是多数Hp感染的病人并没有患十二指肠溃疡，有研究报告指出，对345例有Hp定居而无十二指肠溃疡的消化不良病人，进行了3年左右的内镜和临床随访，在此期间仅2例发生了十二指肠溃疡病，1例发生了胃溃疡病。我院内镜室1989～1995年进行上消化道内镜检查，检出Hp感染者共779例，其中仅144例（18.4%）有十二指肠溃疡。这表明十二指肠溃疡病的发病率低于一般人口中的预期数值。同时，大量的流行病学调查表明：经济发达国家的人群中，Hp感染率明显低于发展中国家，各国十二指肠发病率虽有一些差异，但并不与Hp的感染率相互平行。十二指肠溃疡患者中，男性显着多于女性，而Hp的感染率则无显着的性别差异，综上所述，Hp的感染率与十二指肠溃疡的发病率并不成正比关系。
二、 十二指肠溃疡治疗药物对比
理想的溃疡病治疗应同时接受抑酸剂、粘膜保护剂、抗生素的药物。但3种药物同时应用三种不同作用机制并不一定达到理想的效果。相反经临床实践证明，单独应用抑酸作用越强的药物对溃疡病的疗效越好。H2受体阻断剂对Hp无效，质子泵抑制剂奥美拉唑与抗菌药物合用可以提高Hp根除率，但单独使用根除Hp的效果并不明显。以上药物对Hp阴性或阳性的十二指肠溃疡病人的溃疡愈合率基本上是相同的。这说明抗胃酸分泌药并不是通过作用于Hp后才使溃疡愈合，而是由于胃酸分泌受到显着抑制作用的结果，临床研究结果表明，溃疡的愈合不受Hp的影响，抗胃酸分泌药的溃疡愈合效果优于抗菌药物组。另外用抑酸药物维持疗法可以有效地预防溃疡病的复发，此作用与Hp没有明显的关系。此结果就很难支持Hp是十二指肠溃疡的直接致病因素的论点。
总之，Hp在十二指肠溃疡的发生中起着一定的作用，但是这种作用不是直接的，而是通过十二指肠上皮的胃化生为溃疡病的发生提供了病理基础，在其它致溃疡的危险因素共同作用下而发生溃疡。包括微生物因素、环境因素、遗传因素和其它因素或这些因素的综合。所以，将Hp视为多种促发十二指肠溃疡病因素中的一种可能比较符合实际，而Hp并不是发生十二指肠溃疡的不可缺少的条件。
3胃十二指肠溃疡的发病机制
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。
胃溃疡和十二指肠溃疡
现在可以肯定，十二指肠溃疡的发生和胃酸分泌过多有密切关系。十二指肠溃疡病人，其平均基础酸分泌量和最大酸分泌量，都较正常人高出 1（1/2）～2倍。造成胃酸过多的原因是：①壁细胞多，其数量比正常人约多2倍；②迷走神经亢进，对刺激反应的敏感性较大，实验证明，较弱的刺激可以引起十二指肠溃疡病人较多、较快的胃酸分泌；③胃排空过速，在胃内未被食物中和好的酸性胃液进入十二指肠，损伤十二指肠球部粘膜，而胃的排空过速又和迷走神经兴奋有关。这样看来，迷走神经张力过高，以致胃酸分泌量过多，是形成十二指肠溃疡的主要因素。
与此相反，胃溃疡病人的平均胃酸分泌量却较正常人为低。胃酸不高的病人如何会形成胃溃疡，目前有二种主要的说法：一种是胃粘膜抗力缺陷。胃溃疡常见于慢性胃炎病人。据报道，胃溃疡病人分泌碱性液的胃窦面积较十二指肠溃疡病人大二倍，是慢性胃炎的好发部位。过多的胆汁反流入胃，是造成慢性胃炎的主要原因，也同时直接损害、破坏了粘膜；再加上其他削弱粘膜抗力的因素：胃壁血液供应较差、粘液分泌不足、粘膜上皮再生能力差等，引起胃粘膜屏障严重损害，以致氢离子大量逆向弥散，粘膜出血、糜烂而形成溃疡。由此可以推想，慢性胃炎和胃溃疡病人的实际胃酸分泌量，可能并不低，也可能相当多，只不过是氢离子很快地逆向弥散进入粘膜内，不能测出而已。另一种说法是胃排空延迟，以致胃内食物淤积。长时间的食物滞留可以引起胃窦机械性膨胀，并持续与胃窦粘膜相接触，导致一时性的胃泌素和胃酸的分泌大量增加，损害粘膜而形成溃疡。由此可见，不论哪一种说法，胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果，但是和十二指肠溃疡发生机制是截然不同的。
医学上历来把胃溃疡和十二指肠溃疡作为一个疾病来看待。的确，二者无疑有着许多基本共同点：首先是发病都是胃酸作用的结果，都是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡；这种溃疡都具有不易愈合、愈合后又易于复发的倾向；在疾病过程中都可以引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和幽门梗阻等并发症；都有一部分病人需要外科治疗，而且一度普遍应用胃大部切除术，都有较好的疗效。
但是，根据近年来的大量研究，发现胃溃疡与十二指肠溃疡在疾病过程中每一个环节上，都各有其恒定的特点，二者之间存在着一系列的实质区别。如十二指肠溃疡好发年龄（20～35岁）平均较胃溃疡（40～50岁）为小。十二指肠溃疡集中位于一个特定的狭小部位——球部；而胃溃疡在自贲门到幽门的广泛部位均可发生。十二指肠溃疡的起病与精神神经因素比较密切，多见于情绪不稳定的多愁善感者；而胃溃疡病人多伴有慢性胃炎；“O”型血型者、唾液中无血型抗原者、肝硬变、甲状旁腺功能亢进者的十二指肠溃疡病发生率较高；而药物（阿司匹林、皮质类固醇）所引起的多为胃溃疡；十二指肠溃疡的空腹胃酸、基础酸分泌量、最大酸分泌量、高峰酸分泌量都明显高于正常人；而胃溃疡的胃酸分泌量和正常人相似，甚至较低。在发病机制上，十二指肠溃疡是迷走神经兴奋、胃酸分泌过多所引起；而胃溃疡或是胃粘膜抗力缺陷，引起氢离子逆向弥散或因胃排空延缓，食物停滞于胃窦，使胃泌素分泌增强的后果。胃溃疡有恶变可能，而十二指肠溃疡不会恶变成癌。十二指肠溃疡对抗酸制剂止痛有良好效果。而在胃溃疡则疗效不明显。由于以上各方面差异，因而二者对治疗方法也有着不同的要求和效果。如十二指肠溃疡对迷走神经切断术，效果远较胃溃疡为好，这也是选择外科手术方法所必须考虑到的。总之，综上所述，从发病机理、临床表现和治疗等各方面，二者是如此的明显不同，可以认为胃溃疡和十二指肠溃疡是二个不同的疾病。
4十二指肠溃疡，年轻患者多
专家小传
铁振军，首都医科大学宣武医院消化科副主任医师，从事消化科临床工作已经25年，主要进行消化系统疾病及老年胃酸分泌与胃肠激素关系的研究。
随着生活节奏的加快，胃肠溃疡等消化道疾病也困扰着都市里的上班族。在消化科门诊中，十二指肠溃疡很常见，尤其以年轻人多发。那么，十二指肠溃疡到底是什么病？能不能根治？记者就此采访了首都医科大学宣武医院消化科铁振军副主任医师。
平均发病年龄30岁
小胡大学毕业才1年时间，在一家广告公司工作，平时身体挺棒的。由于工作太忙，起床后就急匆匆去上班，基本不吃早饭。午饭单位订了盒饭，但往往工作一忙就顾不上吃。闲下来时，饭菜都凉了，匆匆扒上几口，又继续工作。只有晚上下班后，他才痛快地吃上一顿。最近，他发现一到午饭时间，胃部就隐隐作痛，吃点儿东西，疼痛就消失了。他怀疑自己得了胃病，便上医院来检查。
铁振军说，小胡的这种情况就是比较典型的十二指肠溃疡症状。十二指肠溃疡发作时是一种饥饿性疼痛，往往在进食前发作，在吃饭后则疼痛缓解。
据铁振军介绍，十二指肠溃疡是一种消化系统常见病，因其溃疡发生在十二指肠部位，故得名，也称为球部溃疡。从统计数据来看，全世界胃肠溃疡的发病比例为10%—12%，其中十二指肠平均发病年龄为30岁，而胃溃疡患者以中老年居多。
导致十二指肠溃疡的主要原因是不按时吃饭，生活没规律，劳累过度。一般而言，胃酸在胃里是按时分泌的，如果到了该吃饭的时候不吃饭，胃酸就会腐蚀胃肠黏膜。医学界对此有“无酸无溃疡”的说法。另外，饮酒、药物刺激，食用过量的辛辣食物，也会破坏胃肠黏膜，导致胃肠糜烂或溃疡。有些人患病则是因为有家族溃疡病史。另外，现代医学发现，幽门螺杆菌也是导致溃疡发病的重要原因。
与胃溃疡有明显不同
铁振军说，知道胃溃疡的多，知道十二指肠溃疡的少，不少人把二者混为一谈。十二指肠溃疡和胃溃疡虽然都是由胃酸刺激黏膜引起的，但它们从症状上有着明显不同。
饥饿时疼痛是十二指肠溃疡的常见症状，其他症状并不明显。常见的其他症状也因年龄不同而有区别。儿童的十二指肠溃疡表现以呕吐为主；而老年人，由于胃酸分泌的减少，黏膜的刺激降低，有可能到了肠道出血的地步，也不会疼痛。而胃溃疡则多为钝痛、灼痛。
十二指肠溃疡和胃溃疡疼痛的时间也不一样。十二指肠溃疡除了空腹时疼痛外，还可能夜间疼痛明显；而胃溃疡则在进食后疼痛加剧。
二者疼痛的部位也不同。十二指肠溃疡多在脐上方或偏右有压痛，胃溃疡则是在上腹正中或偏左有压痛。
铁振军说，通过胃液分析，胃溃疡患者胃酸分泌可正常或稍低，而十二指肠溃疡则多增高。确诊十二指肠溃疡一般要进行胃镜探察。纤维胃镜及活检，除了确诊病情外，还可以检查病人是否患有恶性肿瘤或其他疾病。
治愈的关键在于按疗程吃药
铁振军告诉记者，十二指肠溃疡是一种很容易治疗的疾病，但如果治疗不及时，出现有恶心、呕吐或心窝四周有胀满及消化不良的感觉时，可能有幽门梗阻。病情严重时还有呕吐，大出血等症状，有的可能发生癌变。
治疗十二指肠溃疡常用的药物有胃黏膜保护类药物，如丽珠得乐、硫糖铝、达奇等，以及胃酸抑制剂，如卡尔替丁、HR阻断剂和奥克等。对于幽门螺杆菌，则采取相应的杀菌药物。
在门诊中，很多患了十二指肠溃疡的人是久治不愈，铁振军认为，除了家族史外，还有两点要特别注意。
一是很多人怕麻烦，图省事，不愿意做胃镜确诊。他们往往是在疼痛时就买点药吃吃，一旦不痛了，就不吃药了。铁振军曾经有位病人，一开始是痛了就上医院开点药吃，吃吃停停，溃疡越来越严重，最后发展到了大出血的地步。
二是没有按疗程吃药。通常一个疗程需要4—6周时间，才能让胃肠黏膜彻底恢复。患者一般服用两三天的药物后，疼痛感就消失了。许多患者因此就擅自停药。临床上，不能坚持按疗程吃药是导致十二指肠溃疡久治不愈的根本原因。
多吃面食，少吃米饭
在治疗期间，患者要尽量吃容易消化的食物，如面食，不要吃米饭等难以消化的食物。另外，要少喝茶、咖啡等刺激胃酸分泌的饮料，不要吃辛辣食物等刺激胃肠黏膜的食物。
铁振军说，溃疡容易治疗也容易复发，切不可掉以轻心。要合理安排工作，保持充足的睡眠、适度的运动，消除过度紧张，饮食有规律，只有这样，才不会再犯。
有些食物对胃肠保健有益，如马铃薯含丰富的维生素C，可强化胃壁；南瓜有丰富的维生素C及胡萝卜素，其果实、花、种子、叶子都有药效，有助于健胃整肠；高丽菜含维生素C及维生素K，可促使胃或十二指肠的黏膜再生，治疗溃疡；无花果可治溃疡及强健疲弱的肠胃。
5胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现有何不同
通常人们总是把胃溃疡和十二指肠溃疡称之为“胃病”或溃疡病。
主要是它们临床表现极其相似。只要我们认真观察，可以发现它们的临床表现还是有所不同的。主要有以下几点不同之处：
(1)季节性：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。
(2)疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡的疼痛多位于上腹正中或略偏右。
(3)疼痛规律：胃溃疡疼痛多于餐后半小时至2小时出现，持续1～2小时，在下次进餐前疼痛已消失，即所谓“餐后痈”。而十二指肠溃疡疼痛多于餐后3～4小时出现，持续至下次进餐，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，有的也可在夜间出现疼痛，又叫“夜间痛。”
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