病例导读：晶晶6岁了，最近2周发热不退，肘膝大关节肿痛难忍，在家哭闹不已。家长自行用药不愈，故去医院就诊。晶晶这是怎么了？【病例】发热兼关节痛当心风湿热晶晶6岁了，近两周发热，伴肘膝大关节不规则肿痛
1病例小儿风湿热可发热兼关节痛
病例导读：晶晶6岁了，最近2周发热不退，肘膝大关节肿痛难忍，在家哭闹不已。家长自行用药不愈，故去医院就诊。晶晶这是怎么了？
【病例】
发热兼关节痛 当心风湿热
晶晶6岁了，近两周发热，伴肘膝大关节不规则肿痛。医院查体发现心音低钝，心率176次。分，肝于右肋下可触及3cm，实验室检查，抗“O”>500U，血沉65mm．h，诊断为风湿热，并伴有心功能不全，治疗给予洋地黄制剂。
【医生解析】
一、小儿风湿热累及关节
小儿风湿热可并发多发性关节炎。特点为多发性及游走性，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红、肿、热、痛，以关节痛为主，伴活动障碍。一般经治疗后，关节功能可完全恢复，且不遗留变形和强直。X线摄片，关节周围软组织肿胀，骨质及关节面不受损害。
二、风湿热需与哪些疾病鉴别？
发热方面
应注意与结核病或其他慢性感染相鉴别。在风湿性心瓣膜病患儿有不规则发热应注意鉴别是风湿热复发或并发感染性心内膜炎所致。
链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）与不典型风湿热易于混淆。前者是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发，与风湿热不同。
心脏方面
首先应注意排除心脏功能性杂音。此处杂音多见于学龄儿童，位于胸骨左缘3～4肋间或心尖内侧，一般为Ⅱ级，个别可达Ⅲ组。特点为音调较调，偶可呈乐响性，只限于收缩早中期，传导不广泛。其次应注意与先天性心脏畸形相区分，如先天性二尖瓣关闭不全，部分房室通道等。后者一般都在婴幼儿时期即发现杂音，鉴别并不十分困难。由于病毒性心包心肌炎在近年来有增加的趋势，使不典型风湿性心脏炎诊断上更复杂。前者常有一明显的病毒性呼吸道感染史，很快即发现心脏方面的异常，但无明显杂音，而且心律异常较为多见。风湿性心包炎尚须与结核性心包炎相鉴别。另外，左房粘液瘤可出现与风湿热及风湿性心脏病相类似的临床表现，但超声心动图检查可探得左房异常回声团可资鉴别。乳头肌、腱索断裂，乳头肌功能不全，二尖瓣脱垂均可引起二尖瓣关闭不全，后者超声心动图可以鉴别。
2病例小儿风湿热可发热兼关节痛
病例导读：晶晶6岁了，最近2周发热不退，肘膝大关节肿痛难忍，在家哭闹不已。家长自行用药不愈，故去医院就诊。晶晶这是怎么了？
【病例】
发热兼关节痛 当心风湿热
晶晶6岁了，近两周发热，伴肘膝大关节不规则肿痛。医院查体发现心音低钝，心率176次。分，肝于右肋下可触及3cm，实验室检查，抗“O”>500U，血沉65mm．h，诊断为风湿热，并伴有心功能不全，治疗给予洋地黄制剂。
【医生解析】
一、小儿风湿热累及关节
小儿风湿热可并发多发性关节炎。特点为多发性及游走性，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红、肿、热、痛，以关节痛为主，伴活动障碍。一般经治疗后，关节功能可完全恢复，且不遗留变形和强直。X线摄片，关节周围软组织肿胀，骨质及关节面不受损害。
二、风湿热需与哪些疾病鉴别？
发热方面
应注意与结核病或其他慢性感染相鉴别。在风湿性心瓣膜病患儿有不规则发热应注意鉴别是风湿热复发或并发感染性心内膜炎所致。
链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）与不典型风湿热易于混淆。前者是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发，与风湿热不同。
心脏方面
首先应注意排除心脏功能性杂音。此处杂音多见于学龄儿童，位于胸骨左缘3～4肋间或心尖内侧，一般为Ⅱ级，个别可达Ⅲ组。特点为音调较调，偶可呈乐响性，只限于收缩早中期，传导不广泛。其次应注意与先天性心脏畸形相区分，如先天性二尖瓣关闭不全，部分房室通道等。后者一般都在婴幼儿时期即发现杂音，鉴别并不十分困难。由于病毒性心包心肌炎在近年来有增加的趋势，使不典型风湿性心脏炎诊断上更复杂。前者常有一明显的病毒性呼吸道感染史，很快即发现心脏方面的异常，但无明显杂音，而且心律异常较为多见。风湿性心包炎尚须与结核性心包炎相鉴别。另外，左房粘液瘤可出现与风湿热及风湿性心脏病相类似的临床表现，但超声心动图检查可探得左房异常回声团可资鉴别。乳头肌、腱索断裂，乳头肌功能不全，二尖瓣脱垂均可引起二尖瓣关闭不全，后者超声心动图可以鉴别。
3病例小儿风湿热愈合预防也重要
病例导读：花花10岁时曾患风湿热，治疗后一直头昏，乏力，经常不停打呵欠，大便不成形。这是不是还没治愈呢？还是治疗的后遗症？
【病例】
风湿热后需小心呵护
花花10岁时曾患风湿热，经治疗及预防，后再未复发。但此后一直头昏，乏力，经常不停打呵欠，有时感到胸闷、心悸；多梦，睡眠质量不高，辗转反侧，日行大便2、3次，不成形。曾作过各种检查，报告提示“右锥动脉供血不足”及“心室逆钟转位”外，其余无异常。
【医生解析】
一、什么是小儿风湿热？
风湿热是儿科常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一，其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症，主要侵犯心脏和关节，其它器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累，但以心脏损害最为严重且多见。有时首次发作即可使心脏受损，反复发作可使三分之二的病儿遗留慢性心瓣膜病。
二、风湿热的临床表现主要是什么？
在发病前1～3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热的历史。症状轻重不一，亦可无症状，咽部症状一般常在天左右消失，以后患儿无何不适，～周后开始发开门见山。风湿性关节炎常为急性起病，而心脏炎可呈隐匿性经过。
一般症状
患儿精神不振、疲倦、食欲减退，面色苍白、多汗、鼻出血。有时可有腹痛，其甚者可误诊为急性阑尾炎。发热一般都不太高且热型多不规则，少数可见短期高热，大多数为长期持续怀低热，持续约3～4周。
心脏症状
根据病理学的统计，几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。而在小儿风湿热则心脏病变尤为突出，心肌、心肌膜及心包均可受到损害，称为风湿性心脏炎或全心炎，为小儿风湿热的最重要表现。严重心脏炎可后遗风湿性心瓣膜病。
4小儿类风湿的临床表现
可发生于任何年龄，但以2～4岁和8～10岁发病最多。女多于男。
发病可分三型：
一、全身型多见于幼儿，男女均可得病。主要表现为发热、皮疹，关节炎和其他脏器受累的症状。
发热呈弛张热型，一日内可出现一次或两次高峰，高热可达40℃以上，每日波动可达3～4℃，发热前可伴有寒战。发热期间病情较重，热退后患儿一般情况转佳。发热可持续数周或数月，常自然缓解，但易复发。
发热期间常伴皮疹，皮疹呈多形性，为散在的大小不等的红斑，偶可融合成片，或呈环形红斑，皮疹出现时间短暂，易复发，以躯干多见，亦可见于四肢甚至手掌和足底。
关节炎症状一般较轻，多表现为多关节受累，亦有全无关节症状。患儿多有程度不同的肝、脾、淋巴结肿大。少数病例可有胸膜炎、心包炎或心肌炎。
二、多发关节型 此型表现类似成人型类风湿性关节炎，开始仅1～2个关节受累，早期为游走性，逐渐变为固定性对称性多关节炎。主要侵犯小关节为本型的特点，近端指间关节最常发病，其次为掌指、趾关节，大关节亦可累及如膝、踝、腕、肘、髋、脊椎，特别是颈椎等关节。本型起病多缓慢，少数发病急骤。病初局部酸痛、晨僵，以后关节肿胀，热，痛，逐渐变成梭形，活动受限，膝、肘、指、腕部呈固定屈曲位。少数病例只痛不肿或肿而不痛。关节附近的肌肉痉挛，继而发生萎缩，终至病变关节变形而发生畸形和强直，关节变形多见于发病半年至一年后，此时疼痛即减轻。若身体其他部位如颈椎关节受累可引起颈项疼痛及强直，颞颌关节受累常引起咀嚼障碍。
全身症状轻微，仅有低热、乏力、食欲下降、轻度贫血及轻度肝、脾、淋巴结肿大。
5风湿热的化验检查
一、血常规 可有轻度贫血、白细胞总数中度增多及核左移现象。
二、血沉 在活动期增快，但在心力衰竭时肝充血阻碍制造纤维蛋白原，血沉可不增快。在用水杨酸制剂、肾上腺皮质激素治疗期血沉增快亦可不明显。
三、链球菌抗体测定
(一) 抗链球菌溶血素"O"( ASO ) 甲组溶血性链球菌感染后可产生溶血素"O"使红细胞溶解。本病血清抗链球菌溶血素"O"滴定度增高， 在1:500以上为阳性；抗链球菌溶血素"O"增高，只表明最近有链球菌感染，并不说明就是风湿活动期。如连续检查仍在500单位以上，可结合临床考虑可能为风湿热。
(二) 其他链球菌抗体测定 如有条件可作抗链球菌激酶( ASK )，抗链球菌透明质酸酶( ASH )，和抗链球菌二磷酸吡啶核甙酸酶( ADPN酶 )，如滴定度增高，有助于诊断。
四、特殊蛋白测定
(一) C反应蛋白( CRP ) 凡伴有组织破坏性疾病的急性期，均可在血中出现一种特殊蛋白质( C反应蛋白 )，与肺炎双球菌多醣体在有钙离子的参与下起沉淀反应。风湿活动期可以出现C反应蛋白，其量与疾病严重性成正比，静止时消失，再度出现是复发的预兆，但在低度活动性时常为阴性。单纯舞蹈病或环形红斑时血中不出现C反应蛋白。C反应蛋白较血沉的增快出现早，但消失亦较快，一般不受心力衰竭的影响。
(二) 蛋白测定( MPT ) 结缔组织基质的化学成分为粘蛋白，属糖蛋白类，当风湿活动时，结缔组织受破坏，血中粘蛋白量增加。故血中粘蛋白量如超过正常值( 正常值在4毫克/分升以下 )，则为风湿活动的指标。
五、血清蛋白测定 活动期血清蛋白电泳分析呈示白蛋白减低，α2球蛋白及了γ球蛋白增加。
六、免疫球蛋白 在病的初期IgG，IgM及IgA增高，恢复期则降到正常。
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