门诊病历手写书写范文
总结是一种提高思维能力的有效方法。在写一篇完美的总结之前，我们需要明确总结的目的和对象。接下来是一些名人名言，希望能够给大家带来一些启示和思考。
完整手写病历范文范本篇一
二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
完整手写病历范文范本篇二
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病儿提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
3.加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时组织护士认真学习新颁布的gt；及gt；的相关条款，以强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。
4、加强重点病儿的管理，如危重患儿，把危重患儿做为科晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则，即客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
9、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、办公班护士真诚接待新入院病儿，把病儿送到床前，主动向病儿家属做入院宣教及健康教育。
3、要求责任护士每天与患儿家属沟通，包括健康教育、了解病儿的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。
4、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患儿家属的知情权，解除患儿家属的顾虑。
5、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。
1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。
2、每月对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
四、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质。
1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。
2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。
3、利用科晨会提问医院护理核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。
五、其他。
1.配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。
2.配合信息中心做好护士站网络启运前后培训及协调工作。
今后，我们将力争迈上一个新台阶，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树医院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，转变服务理念，强化服务意识。我们坚信，有各级领导大力支持，有医院、护理部正确领导，更有全科护理人员齐心协力，我们一定完成各项工作，使患儿及家长真正放心满意。
完整手写病历范文范本篇三
脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。
另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。
流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素。
针对可能的病因，积极预防。加强对动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的防治。
1.对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。
2.积极治疗短暂性脑缺血发作。
3.讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。
4.注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。
5.当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。
6.及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩晕，摇晃不定;短暂的意识不清或嗜睡等。
完整手写病历范文范本篇四
-03-10～-11-15，骨科病房共发生护理纠纷5起。其中，护士业务能力欠缺引起者2起;责任心不强和沟通障碍引起者各1起;与医疗费用有关的1起。
2原因分析。
2.1护理人员法制观念较差-09-01实施的《医疗事故处理条例》及配套文件中明确了护士的职责、患者的权益以及对护理人员的护理活动要求，为患者保护自己的利益提供了依据，强调患者的知情同意权。法律本身对医护人员、患者都是保护其合法权益，护理人员必须运用法律手段维护护患双方的合法权益。医护人员在日常工作中，由于惯性思维，不注重履行告知义务及签字手续，发生纠纷时举证不利。特别是在查房或抢救患者时，忽略患者及家属的感受，谈论与治疗无关的话题或说话不严谨，随便议论患者的病情。
2.2业务能力欠缺在骨科病房发生的5起护理纠纷中，因业务能力欠缺引起者2起，其中1起是由于护士操作技术欠佳使患者不满意，护士对先进的医疗设备不能熟练使用，导致骨折手术后移位。文献也有类似报道。护理人员在技术水平决定护理质量，护理人员层次、操作水平和技能熟练程度不同，个别护理人员工作经验不足，操作水平相对低下，如：静脉输液穿刺失败后未向患者道歉，未让患者及家属掌握药物的用法、用量，实习护生单独操作等原因均可引起护理纠纷。
2.3责任心不强护士在诊疗过程中不遵守规章制度，未严格执行三查七对制度，给患者换点滴时只看床号，未核对姓名，而造成输液错误引起纠纷。其中，有1起是由于护士执行医嘱时未严格执行查对制度，误给糖尿病患者输入葡萄糖所致。
2.4沟通障碍骨科病房患者多，护士工作量大，常常会面对不同的患者。且大多因突发事故、车祸等原因入院，患者及家属急躁，紧张，希望入院后能够立即手术或给患者解除疼痛。如果护士不能理解患者的心理，对患者缺少耐心的解释和必要的关心，使患者及家属有未被重视的感觉，很容易发生冲突。在催款时如果一味的强调不交钱就停药、停手术很容易让患者产生医院只知道挣钱，不管患者的想法。加之有些护士考虑问题不周全，缺乏换位思考，说话不注意地点和方式，容易引起患者和家属的不满。此外，入院宣教不完整，平时与患者沟通的信息量少，不能耐心回答患者的疑问，沟通时用语不当等，均可造成患者对护理工作的不理解，为引发护理纠纷埋下隐患。
2.5医疗收费错误医疗费用是患者关注的热点和焦点，由于医疗收费项目种类繁多及治疗费用产生的特殊性及复杂性，且受编制限制，护理人员负荷过重，忙于各种治疗及护理，不够重视医疗收费，医院收费差错时有发生，既影响了医患关系，也影响患者对医院的诚信满意度。因计价输入错误1起是因护士输入长期处置医嘱时未认真核对时间，造成年份错误，发生一次计价滚动5000多元而产生纠纷。
3防范措施。
3.1增强法制观念，加强自我保护意识法律本身对医护人员、患者都是保护其合法权益，护理人员必须主动运用法律手段维护护患双方的合法权益，依靠法律维护医院的正当权益。应定期举办法律法规专题讲座和讨论会，使护理人员提高认识、扩展视野，从法律的高度认识职业责任。认真学习与临床护理实践有关的法律，如：《医疗事故处理条例》《中华人民共和国护士管理办法》《民法通则》等，明确自己的合法权益，工作责任与法律责任的关系，意识到护患关系已成为一种法律关系，自觉约束护理行为，做到学法、懂法、用法，并主动运用法律手段维护护患双方的合法权益，防止发生护理纠纷。
3.2加强管理，落实规章制度严格遵守规章制度和操作规程是医护安全的基本保证。临床医疗护理活动的每个环节都有不确定因素，存在风险，大部分医疗纠纷是医务人员工作失职或违反规章制度和操作常规造成的。因此，加强护理人员的责任心，严格执行规章制度是保证医疗安全的有效方法。一名合格的护理人员应具有良好的职业素质，尽到与护士相适应的注意义务、预见义务和危险回避义务的职责，培养高尚的职业道德。护理人员在治疗护理过程中，任何疏忽大意、玩忽职守造成的渎职行为，如：用错药、输错血、打错针等都可能定为渎职罪。认真落实各项规章制度和护理常规，是避免护理工作养成良好习惯，严格遵守查对、交接班制度、消毒隔离制度及各种护理常规等。保证在护理工作中有检查、有监督、有反馈、有记录，发现问题及时解决。
3.3加强业务学习，提高护理技术水平随着医学科学的迅速发展，各种新设备、新技术不断被引入临床，要求护理人员在工作中不断进行继续教育，熟练掌握新设备的使用方法。在日常工作中加强技术训练，严格执行各项医疗和护理操作常规，定期进行技术考核，不断提高技术水平。通过举办各种培训班、操作技术比武等活动，全面提高护理人员的业务水平。
3.4加强护患沟通，改善护患关系。
3.4.1注重护理人员的心理健康，提高其应对能力护理人员每天面对不同职业、不同病种的患者，首先要有对护理技术精益求精的态度，树立献身于护理事业的.精神，保持良好的心态。管理者要应用科学的方法合理配置护理人力资源，解决临床超负荷的工作状态，激发护理人员的工作积极性，提高护理服务质量。以诚恳的态度、真诚的语言和高度的责任心提供优质的护理服务，一定能够得到患者及家属的理解、配合和认可。
3.4.2加强语言沟通，认真做好解释工作护理人员应对患者使用恰当的的称呼，态度和蔼、热情，以耐心、爱心去关爱患者，尊重、照顾患者，取得患者的信任，消除其陌生感，缩短护患间的距离。巡视病房时及时了解患者的需求，耐心倾听、主动疏导，善于从患者的言词、语调、手势、表情捕捉信息，理解患者的真实感受。与患者交谈要亲切，语速、声音适中，多配合肢体语言。同时，在与患者家属沟通的过程中，应充分考虑其性别、年龄、受教育程度，采用恰当的方式，从而真正提高工作质量，提高家属的满意度。
完整手写病历范文范本篇五
头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。
受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。
坚实的颅骨，就像一个天然的头盔保护着我们的大脑，尽管如此，大脑仍然容易受到各种外伤。50岁以下的人中，脑外伤是常见的致死和致残原因，脑外伤也是35岁以下男性死亡的第二位原因(枪伤为第一位)。大约一半的严重脑外伤患者不能存活。
严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏。颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位。因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。
有时看来很轻的头部外伤也可能引起严重的脑损伤。老年人头伤后尤易引起大脑周围的出血(硬膜下出血)，服用抗凝药物预防血栓的人也是外伤后硬膜下出血的高危人群。
脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
儿童脑外伤的预防：
1、尽量为儿童扫清可能导致跌伤的不安全因素。
2、让儿童一年四季都戴上通风透气的帽子，以减少跌倒时脑组织受到的冲击震荡。
3、教育儿童在紧急情况下(如从高处跌下或在高速状态下被撞倒)迅速用双臂及双手抱紧头部。
4、平时加强儿童身体协调性及灵活性的训练。
1、注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。
2、病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。
3、对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。
4、保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。
5、对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。
6、按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。
完整手写病历范文范本篇六
完整的病历记录是医生诊断与治疗的重要依据。作为一名实习医生，我深刻意识到编写完整病历的重要性。在实践中，我遇到了许多挑战和困惑，但也从中汲取了宝贵的经验和体会。在本文中，我将总结并分享我对完整病历的心得体会。这些心得对于医生们提高诊治效率和准确性非常有益。
首先，完成一份完整病历需要细致入微的观察和详细记录。每一个细节都可能成为医生诊断疾病的线索。在实践中，我发现患者提供的信息常常是零散、不完整甚至错误的。因此，医生需要耐心地与患者交流，并同时观察患者的体征和症状。例如，一位患者可能抱怨头痛，但在详细询问之后，医生发现这位患者还存在失眠、焦虑等症状，这可能与抑郁症有关。因此，观察和记录是完整病历的基本功，有助于发现隐藏在症状背后的疾病本质。
其次，完整病历需要包括完整的病史。一个人的过去病史是许多疾病发生的重要原因。通过了解患者的病史，医生可以对疾病的发生和发展有更深入的了解，从而制定更合适的治疗方案。举个例子，一位患者可能患有高血压，但在了解患者的病史后，医生发现这位患者曾经服用维生素D过量，这可能导致肾功能异常，进而导致血压升高。因此，了解患者的病史有助于医生找出疾病的根源。
再次，完整病历需要详细的体格检查结果。体格检查是医生观察和评估患者身体状况的重要手段。出色的体格检查能使医生获得更多的病情信息，从而指导临床诊断和治疗。例如，一位患者出现了尿频和腰痛的症状，医生通过腹部触诊发现患者右侧有明显的肌肉紧张和压痛，这提示可能是肾结石引起的腰痛。因此，详细记录体格检查结果对于完整病历的编写至关重要。
此外，完整病历还应包括实验室检查和辅助检查的结果。实验室检查能提供更加客观和准确的数据，有助于医生对患者的疾病进行全面的评估。例如，一位患者来医院就诊，经过血常规和尿常规检查后，医生发现患者白细胞计数明显升高，尿常规检查显示有蛋白尿和红细胞尿，这可能是尿路感染的症状。因此，实验室检查结果能为医生提供辅助诊断的依据，有助于制定治疗方案。
最后，完整病历需要提供医生的临床诊断和治疗意见。在病历的最后，医生应该根据整体的患者信息，对患者的疾病进行准确的诊断。在临床诊断的基础上，医生应该制定相应的治疗方案，并详细记录下来。这有助于医生和患者之间的沟通和理解，确保治疗的准确性和合理性。举个例子，一位患者可能患有慢性胃炎，医生诊断后应该制定相应的治疗方案，如抗酸药物和胃粘膜保护剂，并对其进行说明。因此，提供准确的临床诊断和治疗意见，能为医生和患者共同推进治疗进程。
总之，完整病历对于医生的诊断和治疗至关重要。在实践中，我体会到了观察记录、了解病史、详细体格检查、详细记录实验室检查结果以及提供临床诊断和治疗意见等方面的重要性。通过编写完整的病历，医生能更准确地诊断患者的疾病，制定合理的治疗方案，提高治疗效率和准确性。希望更多的医生能够重视完整病历的编写，并且不断积累经验，提高自己的临床水平。
完整手写病历范文范本篇七
病历作为医学工作的重要组成部分，对于诊断、治疗和研究疾病起到了至关重要的作用。而完整病历则是医生对患者进行科学、全面评估的基础。无论是从医生还是患者的角度来看，完整病历都具有重要意义。本文将从个人经历出发，分享我对完整病历的体会和感悟。
第二段：完整病历有助于患者就医和治疗。
完整病历不仅是医生判断与决策的依据，也为患者提供了更加科学、全面、准确的医疗服务。在我就医时，医生通过详细记录我的个人信息、病史、病情以及实验室检查结果等各个方面的信息，全面了解了我的情况。这些数据的记录不仅有助于医生掌握病情发展规律，还能为下一步的治疗方案提供有力的支持。此外，通过病历医生可以了解到患者的生活习惯、基本情况，从而更好地进行个性化治疗，提高治疗效果。
完整的病历不仅对患者有益，也对医生的医疗工作提供了重要依据。医生可以通过病历回顾病情的变化，分析病情发展趋势，以便更好地决策下一步的治疗方案。此外，医生也可以通过病历了解先前的医疗经历，避免治疗冲突，提高治疗效果。在我就医时，医生通过仔细审查和分析病历的内容，帮助我进行科学的诊断和治疗，避免了不必要的误诊和延误。
第四段：完整病历有助于医疗经验的积累和学术研究的推进。
完整病历的记录不仅是患者就医和医生工作的有力保障，也为医疗经验的积累和学术研究的推进提供了重要的数据支持。通过分析病历的数据，医生们可以从大量病历中总结经验和规律，进而提高对各种疾病的诊断和治疗能力。同时，完整的病历也为医学研究提供了重要的临床资料，促进了学术研究的进展。在我就医时，我也看到了医生们利用病历数据进行学术研究的情景，他们根据大量病历数据进行统计分析和病例研究，不断推动了医学的进步。
第五段：结尾部分。
总之，完整病历对患者、医生和医学研究都具有重要意义。通过记录个人信息、病史、病情以及医疗经历等内容，完整的病历有助于患者就医和治疗，为医生决策提供依据，并促进医学的发展。因此，无论是从医生的角度还是患者的角度来看，我们都应当重视完整病历的重要性，认真记录并妥善保管病历。同时，我们也可以通过进一步研究和探索，不断完善病历记录的方法和内容，提高病历的质量和准确性。
完整手写病历范文范本篇八
随着医疗技术的不断发展，病历作为医生和患者之间沟通的桥梁，扮演着至关重要的角色。书写完整的病历不仅有助于确保患者的医疗安全，还能提高医生的工作效率和医疗质量。在我的临床实习中，我深受这一体会，下面将从规范、准确、详细、完整以及加强医患沟通五个方面，分享我的心得体会。
首先，书写完整病历需要规范的书写格式。病历作为医疗信息的载体，其格式应具备一定的标准性。具体而言，病历的每一部分应有特定的标题，并按照这个顺序逐一填写。例如，主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。这种规范的顺序有助于提高书写效率，减少遗漏和冲突。此外，书写时要注意使用书写工具，尽量避免涂改，以免影响后续的理解和诊断。
其次，书写完整病历需要准确的表达病情。准确的表达是书写完整病历的基础，有助于医生了解患者的详细信息，进行更准确的诊断和治疗。在书写病史时，我们要注意使用准确的词语和术语，尽量避免模糊不清和含糊不清的描述。同时，要注重病史的时间顺序，将病程、病情变化等详细记录下来，以便医生能够全面了解患者的病情。
第三，书写完整病历需要详细的记录医学信息。详细的记录有助于医生了解患者疾病发展的轨迹和治疗效果的变化。在书写病例时，我们要注意收集和整理一切与患者病情有关的信息，包括体征、实验室检查结果、影像学资料等。这样做不仅有助于医生进行下一步的分析和判断，还能减少医生与患者之间的沟通障碍，提高工作效率。
第四，书写完整病历需要完善的内容。完善的内容有助于医生对患者的病情有一个全面的了解，进而制定更为有效的诊疗方案。在书写病历时，我们要细致入微地记录患者的一切症状和体征，不论大小，不论轻重。此外，还要将患者的个人情况、心理状况等因素考虑进去，这样才能从更多的角度出发，评估患者的病情和全身状态。
最后，书写完整病历需要加强医患沟通。医患沟通是书写完整病历的前提和基础。只有与患者进行充分的沟通，医生才能获得更多的信息和病史，从而编写更为详细完整的病历。在与患者沟通时，我们要注意倾听患者的话语，理解他们的需求，尊重他们的意见，同时提供专业的医疗建议和指导。这样，不仅能加深医患之间的信任和理解，还能为编写完整病历提供更为充分的材料。
总之，书写完整病历是一项对医生和患者都非常重要的工作。它能够确保患者的医疗安全，提高医生的工作效率和医疗质量。通过规范、准确、详细、完整以及加强医患沟通等方面，我们能够更好地书写病历，为医疗事业做出更大的贡献。希望每位医生都能够重视病历的书写，切实提高自身的专业素养，给患者提供更加优质的医疗服务。
完整手写病历范文范本篇九
病历是医生的得力工具，记录着病患的病情、病史和治疗过程。作为一名实习医生，我深切地体会到完整病历的重要性。通过系统而详细的病历记录，不仅能提高诊断的准确性，还能为患者提供更好的医疗保障。以下是我对完整病历的主观感受和体会。
首先，完整病历提供了全面的病情信息。一份完整的病历应当包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗方案等内容。这些信息的完整汇总，为医生提供了全面了解患者疾病发展和临床表现的机会。比如，某患者因流感症状就诊，但通过查看患者既往史中发现，患者曾有类似症状，并且可能存在其他潜在病因，提醒医生要考虑其他可能疾病的诊断。
其次，完整病历有助于医生制定治疗方案和监测疗效。医生可以根据病历中的信息，对患者的疾病进行全面评估，从而选择合适的治疗方法和药物。例如，患者的体格检查结果和辅助检查结果可以为医生提供判断疾病严重程度和选择治疗策略的依据。治疗过程中，医生还可以根据病历的追踪记录，及时调整治疗方案，并对疗效进行评估。只有通过完整的病历，医生才能做到科学合理地进行诊断和治疗。
再次，完整病历对于医患沟通和信息交流具有重要作用。病历可以帮助医生了解患者在就诊前所经历的症状和反应，有助于与患者建立起有效的沟通和信任关系。医生可以根据病历中的信息，与患者深入交流，了解病情进展和治疗效果，及时纠正不适当的治疗措施。同时，病历还可以为不同医生之间的信息交流提供便利。患者在转院或转科时，病历能够快速而准确地传递患者的相关信息，避免了信息传递中可能存在的误解和遗漏。
最后，完整病历是医疗纠纷处理和医疗质量评估的重要依据。任何一次医疗过程都需要有完整的病历记录，以确保医疗质量的可靠性和可追溯性。完整的病历可以为医疗机构和医生提供法律保护，避免因病历不完整而导致的患者纠纷。同时，通过病历的回顾和分析，医疗质量管理人员可以评估医疗质量的优劣，并对医生的工作进行总结和改进。
综上所述，完整的病历记录对于医生和患者来说都具有重要意义。它是医生诊断和治疗的基础，为患者提供了更有效的医疗保障。同时，病历还促进了医患之间的沟通和信任，为医疗质量评估和纠纷处理提供了重要的依据。作为医生，我会时刻牢记病历的重要性，努力提高病历的信息完整性和准确性，为患者提供更好的医疗服务。同时，我也希望患者能够充分理解和配合医生，提供准确和详实的病史信息，共同构建良好的医患关系。
完整手写病历范文范本篇十
姓名：徐静性别：男年龄：22婚姻：未婚民族：汉职业：
现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
xx单位(加盖公章)。
xxxx年xx月xx日。
完整手写病历范文范本篇十一
第一段：引言（100字）。
在医疗行业中，书写完整病历是至关重要的一环。病历不仅是医生和护士的工作工具，也是医疗信息的重要载体。书写完整病历能够确保医疗质量，提高患者就诊体验，减少医疗纠纷的发生。在我长期的医务工作中，我深切感受到了书写完整病历的重要性，并积累了一些心得和体会，希望能与大家分享。
第二段：正确记录病情（200字）。
书写病历前，我们首先要准确全面地了解患者的病情。只有对症下药，才能更好地治疗疾病。因此，在记录病情时必须准确无误。要重点记录患者的主诉、病史、体征和实验室检查结果等。同时，还要记录病程的变化，方便监测患者的病情进展和疗效评估。正确记录病情有助于医生更好地了解患者的病情，为后续的治疗和护理提供有效的依据。
第三段：文笔清晰简洁（200字）。
在书写完整病历时，我们应该尽量简洁明了。不使用太过专业的词汇，让患者和家属能够轻松理解。另外，要注重用词准确。语句要简练清晰，不拖泥带水，避免语句容易产生歧义。同时，要注意描写的连贯性，让读者能够清晰地理解病情的变化和医生的治疗思路。文笔清晰简洁的病历能提高医疗效率，减少患者误解和医疗纠纷的发生。
第四段：细节记录和注意事项（300字）。
在书写病历时，我们需要注意一些细小但重要的细节。首先，要详尽地记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、住址等。其次，要注意记录医患沟通的内容，如告知患者治疗效果、不良反应和注意事项等。还要准确记录用药情况，包括药物名称、剂量、频率等。此外，还要注意保护患者的隐私，避免在病历中写下一些不必要的信息。在书写病历时，我们还应该遵守医疗伦理和法律规定，严禁篡改病历。只有细节记录和注意事项都被关注到，才能保障患者的利益和医患双方的权益。
第五段：总结和个人体会（400字）。
通过长期的书写完整病历的实践，我深刻认识到书写完整病历的重要性。完整的病历不仅是医生和护士的工作工具，更是医疗信息的重要载体。书写完整病历可以确保医患之间的有效沟通，提高医生的工作效率，降低医疗事故的发生概率，减少医疗纠纷的发生。因此，我们每一个医务工作者都应该时刻保持对书写完整病历的高度重视。在写完整病历的过程中，我们要坚持记录病情的准确全面，注意用词的简洁清晰，注重细节的记录和注意事项，同时遵守伦理和法律规定。通过规范的书写完整病历，我们能够更好地为患者的健康服务，实现“患者至上，医者仁心”的宗旨。
（总字数：1200字）。
完整手写病历范文范本篇十二
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：
受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：
委托内容如下：
本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。
受托人：
注明：签名必须手写，打印一律无效。
完整手写病历范文范本篇十三
为使全科人员更好的了解我科上半年取得的工作成绩和存在的不足，并讨论制订下半年的工作计划，以促进科室人员的工作主动性和积极性，更好的完成医院和科室拟定的年终目标。于208月25日在消化会议室举行了上半年工作总结大会。
本次总结大会首先由刘思德副主任介绍了总结大会的流程。第一项内容，上半年科室工作总结：（1）姜泊主任作科室上半年工作情况总结报告；（2）张亚历副主任作消化一区医疗工作质量点评；（3）智发朝副主任作内镜室医疗工作汇报；（4）肖冰副主任作科室教学工作汇报；（5）刘思德副主任作干细胞工作开展情况汇报；（6）张振书教授作消化二区医疗工作质量点评；（7）崔生达教授作消化三区医疗工作质量点评；（8）刘梅娟护士长作全科护理工作情况汇报；（9）赖卓胜作科室经济情况汇报；（10）青海涛作中国内镜sci论文发表概况分析。第二项内容，讨论下半年科室工作计划。
姜泊主任作上半年科室工作情况总结：“科室全体员工团队精神好，目标一致。人才建设取得突破：（1）刘思德教授获国家级百千万人才和珠江学者；（2）陈烨获广东省千百十人才；（3）王新颖获广东省优秀博士；（4）王伟飞，王菁获广东省优秀硕士。科研工作成绩显著：姜泊主任主持完成的结直肠癌早诊早治综合研究获广东省科技进步一等奖的初评通过。陈烨获国家自然科学基金1项。广东省国家临床重点专科评审通过并上报卫生部。已经形成年发表sci论文10篇左右，高水平文章突破已经初显苗头。姜泊教授被聘请为全国高等学校医学规划教材《内科学》主编。”
本次总结大会使大家充分认识到工作中存在的不足和有待改进的地方，在下半年及以后的工作中能够更好的克服这些不足，为科室的医疗安全和发展作出积极贡献。提高了科室人员的工作主动性和积极性，目标更趋一致。促进了科室的和-谐发展。
除门诊及临床特殊治疗工作外，其余工作人员准时到会。
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完整手写病历范文范本篇十四
（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
1．一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2．二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3．三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4．四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二）贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控。
1．病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2．平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录原则上应在24小时内完成；首次病程记录原则上应在8小时内完成；抢救记录因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3．新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1--2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4．重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。
5．阶段小结：
(1)第1次阶段小结应在住院后4周完成；
(2)以后每个月写1次阶段小结。
6．各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
7．出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
8．加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
9．各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
10．发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
11．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
12．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
13．住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
完整手写病历范文范本篇十五
在20xx的一年里，随着医院环境的改善，对护理工作也提出了更高的要求，特别是通过这一年我院三乙评审的准备及验收工作，让我们懂得我们面对的不仅仅是医院的荣誉，更重要的是我们作为医院一员的责任与义务，我们骨科护理队伍以此为契机，狠抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支具有凝聚力的护理队伍。
围绕护理部总体目标，在护理部的统一布署下，我们首先从思想上统一了认识：一个医院护理水平的高低、服务质量的好坏和管理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过审核。现将我科护理工作总结如下：
一、认真落实各项规章制度。
1、重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度。
2、落实了护理十五项核心制度、各种应急预案、工作质量标准等等例如查对制度：
（2）护理操作时要实行床边双人核对及使用二种以上对患者识别的方法；
（3）手术患者与手术室护士做好交接患者等。防止护理不良事件发生。
3、认真落实骨科、手外科护理常规及十大安全目标，专科护理安全指引，做好护理质量持续改进与提高，加强护理风险管理，全科护理人员统一思想，提高认识，全面有效地提升了护理服务质量，为病人提供创新、人性化服务，得到了病人的称赞。
4、开展优质护理服务活动，落实护理部制定的争创优质示范病区的方法和措施，实行了人性化弹性排班，简化护理工作流程，做到把护士还给病人。
二、提高护理人员业务素质。
1、以创三级医院为楔机对科室护理人员进行各方面知识、专科理论、专科技能、并组织理论、操作考试。
2、参加医院组织业务学习，以提高专业知识。
3、落实护理查房制度，科室每周执行三级护理查房1—2次，对护理诊断、护理措施进行了探讨，并以提问的方式进行，内容为基础理论知识和骨科知识，以达到提高护士业务素质的目的。
4、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。
5、实行分级培训，对各不同年资的护士执行不同的培训计划。
三、抓好质量管理。
1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以病人为中心的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。
3、责任护士的职责落实，患者从入院到出院的整个过程由责任护士负责，纳入质量管理。制定可行的应知应会考核计划，每周严格按计划进行考核，做到人人过关，充分调却每一位护士的能动性、主动性。
完整手写病历范文范本篇十六
一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流经过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
七、病历借阅。
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（包含处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供给）。
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应供给有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当供给其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当供给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当供给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当供给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当供给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情景下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。
文档为doc格式。
完整手写病历范文范本篇十七
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按^v^要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
完整手写病历范文范本篇十八
医学是一门严谨的科学，准确的诊断和合理的治疗不仅需要医生丰富的临床经验，更需要有一份完整、准确的病历作为依据。作为医生，我深知书写完整病历的重要性。在长期的临床实践中，我逐渐领悟到一些心得和体会。
第二段：准确记录患者信息。
书写完整病历首先要准确记录患者的基本信息。包括姓名、年龄、性别、职业、住址等，这些信息对于医生来说至关重要。而且，对于一些特殊患者，如孕妇、儿童、老年人等，还要特殊关注他们的生理特点和需求，以便进行有针对性的治疗和护理。
第三段：详细描写主诉和病史。
书写完整的病历还需要详细描写患者的主诉和病史。患者主诉是疾病的首发症状，详细描述主诉有助于医生找到病因。同时，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、个人病史、家庭病史等。医生应该耐心听取患者的讲述，并详细记录在病历中，以便于后续的诊断和治疗计划的制定。
第四段：系统详细体格检查。
书写完整病历还需要进行系统详细的体格检查，包括查体、实验室检查、影像学检查等，这些检查结果直接影响医生的诊断和治疗方案的制定。因此，在进行体格检查时，医生需要认真细致地操作，记录相关检查结果，并对异常结果进行解读和分析。
第五段：结语。
书写完整病历是医生的基本功，对于提高医疗质量有着至关重要的意义。通过准确记录患者信息、详细描写主诉和病史、系统详细体格检查，能够在一定程度上减少医疗纠纷，提高医疗效率，为患者提供更好的医疗护理服务。作为一名医生，我将一直秉承着书写完整病历的原则，不断提高自己的业务水平，做好每一份病历，为患者的健康贡献自己的力量。同时，我也希望所有从事医疗行业的人员都能够重视书写完整病历的重要性，保持良好的职业素养，为患者提供更优质的医疗服务。
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