慢性子(chronic cervicitis),多由急性子宫颈炎转变而来,往往是急性宫颈炎治疗不彻底,病原体隐居于子宫颈粘膜内形成慢性炎症。急性宫颈炎容易转为慢性的原因主要由于宫颈粘膜皱折较多,腺体呈葡萄状,病原体侵入腺体深处后极难根除,导致病程反复、迁延不愈所致。阴道分娩、或手术损伤宫颈后,继发感染亦可表现为慢性过程,此外不洁、雌激素水平下降、阴道异物(如子宫托)均可引起慢性宫颈炎。其病原体一般为葡萄球菌、链球菌、沙眼衣原体、淋球菌、厌氧菌等。也有患者不显示急性症状,直接发生慢性宫颈炎。
[病理] 慢性子宫颈炎表现为、宫颈息肉、宫颈粘膜炎、宫颈腺囊肿以及宫颈肥大。
1.宫颈糜烂(cervicalerosion) 宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种形式,宫颈糜烂形成的原因有三种:①先天性糜烂,指胎儿在生殖系统发育时受母体性激素影响,导致鳞、柱交界向外迁移,宫颈外口为柱状上皮覆盖。正常时新生儿出生后糜烂仅存在较短时间,当来自母体的雌激素水平下降后即逐渐自然消退,但亦有个别患者糜烂长期持续存在,先天性糜烂的宫颈形状往往是正常或稍大,不甚整齐,宫颈口多为裂开;②后天性糜烂,指宫颈管内膜柱状上皮向阴道方向增生,超越宫颈外口所致的糜烂,仅发生于卵巢功能旺盛的妊娠期,产后可自行消退。患者虽诉白带增多,但为清澈的粘液,病理在柱状上皮下没有炎症细胞浸润,仅见少数淋巴细胞,后天性糜烂的宫颈往往偏大,宫颈口正常或横裂或为不整齐的破裂。糜烂面周围的边界与正常宫颈上皮的界限清楚,甚至可看到交界线呈现一道凹入的线沟,有的糜烂可见到毛细血管浮现在表面上,表现为局部慢性充血。③炎症性糜烂,是慢性宫颈炎最常见的病理改变,宫颈阴道部的鳞状上皮被宫颈管柱状上皮所替代,其外表呈红色,所以不是真正的糜烂,故称假性糜烂,光镜下可见粘膜下有多核白细胞及淋巴细胞浸润,间质则有小圆形细胞和浆细胞浸润,粘膜下结缔组织的浅层为炎性细胞浸润的主要场所,宫颈的纤维组织增生。宫颈管粘膜也有增生,突出子宫颈口外形成息肉状。
根据糜烂表面可分为几种不同类型:①单纯型,此型糜烂面的表面系一片红色光滑面,糜烂较浅,有一层柱状上皮覆盖;②颗粒型,此型的糜烂面的组织增生,形成颗粒状;③乳头型,糜烂组织增生更明显,形成一团成乳头状。
根据糜烂区所占宫颈的比例可分三度:①轻度糜烂,系糜烂面积占整个宫颈面积的1/3以内;②中度糜烂,系糜烂面积占宫颈的1/3—2/3;③重度糜烂,系糜烂面积占宫颈的2/3以上。
此外在幼女及未婚妇女有时见宫颈红色,细颗粒状,形似糜烂,但无炎症,是颈管柱状上皮外移,不应称为糜烂。
宫颈糜烂在其修复的过程中,柱状上皮下的基底细胞(储备细胞)增生,最后分化为鳞状上皮,邻近的鳞状上皮也可向糜烂面的柱状上皮生长,逐渐将腺上皮推移,最后完全由鳞状上皮覆盖而痊愈。糜烂的愈合呈片状分布,新生的鳞状上皮生长于炎性糜烂组织的基础上,故表层细胞极易脱落而变薄,稍受刺激又可恢复糜烂,因此愈合和炎症的扩展交替发生,不容易彻底治愈。这种过程是受到卵巢内分泌、感染、损伤及酸碱度的影响。两种上皮细胞在争夺中,不断地增生、增殖,而起到不同的变化:①基底层细胞增生 系基底层与基底旁层形成一界限清楚的厚层,其中细胞浆明显嗜碱,细胞层次清楚,都是成熟的细胞。②储备细胞增生 是在宫颈部表面或腺体内的柱状上皮细胞与基底层之间有1-2层细胞增生,这些细胞为多角形或方形,细胞浆有空泡,并稍嗜碱,胞核较大,呈圆形或椭圆形,染色质分布均匀,很少核分裂,这些细胞系储备细胞增生,如储备细胞超过三层,则系储备细胞增殖。③鳞状上皮化生 在宫颈部常有鳞状上皮细胞的化生,也是储备细胞的增殖,细胞核成熟,细胞分化良好,细胞间桥形成,深层细胞排列与基底层成直角,而浅层细胞的排列则与表面平行。鳞状上皮化生可能是柱状上皮部分或全部被鳞状上皮所代替,从而形成不规则大小片,层次不清的上皮层,这一过程可在宫颈部上,也可在腺腔内发生。④分化良好的正常鳞状上皮细胞 化生前阶段的上皮细胞则形成波浪式和柱状的上皮细胞团,伸人纤维组织,并可在宫颈管的腺体内看到。
2.宫颈息肉(cervical polyp) 由于炎症的长期刺激,使宫颈管局部粘膜增生,白基底层逐渐向宫颈外口部突出,形成一个或多个宫颈息肉。息肉色红,呈舌形,质软而脆,血管丰富易出血。蒂细长,长短不一,多附着于颈管外口或颈管壁内,直径约1cm左右。镜下见息肉表面覆盖一层柱状上皮,中心为结缔组织,伴充血、水肿及炎性细胞浸润,极易复发。息肉的恶变率不到1%。
3.宫颈粘膜炎(endocervicitis) 宫颈粘膜炎又称宫颈管炎,病变局限于子宫颈管粘膜及粘膜下组织。宫颈阴道部上皮表面光滑。宫颈口可有脓性分泌物堵塞。由于子宫颈粘膜充血增生,可使子宫颈肥大,可达正常宫颈的2-3倍,质硬。宫颈粘膜炎常与糜烂、腺囊肿同时发生。
4.宫颈腺囊肿(Naboth cyst,Nabothian cyst)在宫颈糜烂愈合的过程中,新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞,腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成,压迫腺管,使腺管变窄甚至阻塞,腺体分泌物不能引流形成子宫颈腺囊肿。检查时见宫颈表面突出多个数毫米大小白色或青白色小囊肿,内含无色粘液。
5.宫颈肥大(cervicalhypertrophy) 由于慢性炎症的长期刺激,宫颈组织充血、水肿,腺体和间质增生,还可能在腺体深部有粘液潴留形成囊肿,使宫颈呈不同程度的肥大,但表面多光滑,有时可见到潴留囊肿突起。最后由于纤维结缔组织增生,使宫颈硬度增加。
6.宫颈外翻(cervical eversion) 由于分娩、人工流产或其他原因发生宫颈损伤,宫颈口撕裂,未及时修补,以后颈管内膜增生并暴露于外,即形成宫颈外翻。检查子宫颈口增宽,横裂或呈星状撕裂,可见颈管下端的红色粘膜皱折,宫颈前、后唇肥大,但距离较远。
[临床表现] 慢性宫颈炎主要表现为白带增多,常刺激外阴引起外阴不适和瘙痒。由于病原体种类、炎症的范围、程度和病程不同,白带的量、颜色、性状、气味也不同,可为乳白色粘液状至黄色脓性,如伴有息肉形成,可有白带中混有血,或宫颈接触性出血。若白带增多,似白色干酪样,应考虑是否合并念珠菌;若白带呈稀薄泡沫状,有臭味,则应考虑滴虫性阴道炎。如有恶臭则多为厌氧菌的感染。严重感染时可有腰骶部疼痛、下腹坠胀,由于慢性宫颈炎可直接向前蔓延或通过淋巴管扩散,当波及膀胱三角区及膀胱周围结缔组织时,可出现尿路刺激症状。较多的粘稠脓性白带有碍精于上行,可导致。检查可见宫颈不同程度的糜烂、肥大、宫颈裂伤,有时可见宫颈息肉、宫颈腺体囊肿、宫颈外翻等,宫颈口多有分泌物,亦可有宫颈触痛和宫颈触血。
[诊断] 在诊断上不困难,但须与宫颈上皮内瘤样变、早期浸润癌、宫颈结核、宫颈尖锐湿疣等鉴别,还需与淋病、梅毒等鉴别,因此应常规进行宫颈刮片细胞学检查,细胞涂片尚可查出淋菌、滴虫、真菌,能作到与一般慢性宫颈炎鉴别。目前已有电脑超薄细胞检测系统(Thin Prep PapTest),准确率显著提高。必要时须作病理活检以明确诊断,电子阴道镜辅助活检对提高诊断准确率很有帮助。宫颈息肉、宫颈腺体囊肿及宫颈尖锐湿疣可根据病理活检确诊。
1.阴道镜检查 在宫颈病变部涂碘后在碘不着色区用阴道镜检查,如见到白色上皮及血管异形可诊断为宫颈上皮内瘤样变,在这类病变区取活体组织检查诊断早期准确率高。
2.活体组织检查 为最准确的检查方法,可检出宫颈湿疣、癌细胞、结核、梅毒等,从而与一般慢性宫颈炎相鉴别,详见活体组织章节。
[治疗] 须作宫颈涂片先除外宫颈上皮内瘤样变及早期宫颈癌后再进行治疗。治疗方法中以局部治疗为主,使糜烂面坏死、脱落,为新生鳞状上皮覆盖,病变深者,疗程须6—8周。
1.物理治疗
(1)电熨(electrocoagulation):此法较简便,适用于糜烂程度较深、糜烂面积较大的病例。采用电灼器或电熨器对整个病变区电灼或电熨,直至组织呈乳白色或微黄色为止。一般近宫口处稍深,越近边缘越浅,深度为2mm并超出病变区3mm,深入颈管内0.5—1.Ocm,治愈率50%-90%不等。术后涂抹磺胺粉或呋喃西林粉,用醋酸冲洗阴道,每日1次,有助于创面愈合。
治疗后阴道流液,有时呈脓样,须避免至创面全部愈合为止,大约须时6周左右。术后阴道出血多时可用纱布填塞止血。
(2)冷冻治疗:国内先后有10几个省市应用冷冻治疗。冷冻治疗术是利用制冷剂,快速产生低温,使糜烂组织冻结、坏死、变性而脱落,创面经组织修复而达到治疗的目的。
操作方法:选择适当的冷冻探头,利用液氮快速达到超低温(—196~C),使糜烂组织冻结、坏死、变性而脱落,创面修复而达到治疗目的。一般采用接触冷冻法,选择相应的冷冻头,覆盖全部病变区并略超过其范围2—3mm,根据快速冷冻,缓慢复温的原则,冷冻1分钟、复温3分钟、再冷冻1分钟。进行单次或重复冷冻,治愈率80%左右。
冷冻治疗后,宫颈表面很快发生水肿,冷冻后7—l0,宫颈表层糜烂组织形成一层膜状痂皮,逐渐分散脱落。
(3)激光治疗:采用C02激光器使糜烂部分组织炭化、结痂,痂皮脱落后,创面修复达到治疗目的。激光头距离糜烂面3—5cm,照射范围应超出糜烂面2mm,轻症的烧灼深度为2-3mm,重症可达4-5mm,治愈率70%-90%。
(4)微波治疗:微波电极接触局部病变组织时,瞬间产生高热效应(44~C-61~C)而达到组织凝固的目的,并可出现凝固性血栓形成而止血,治愈率在90%左右。
(5)波姆光治疗:采用波姆光照射糜烂面,直至变为均匀灰白色为止,照射深度为2-3mm,治愈率可达80%。
(6)红外线凝结法:红外线照射糜烂面,局部组织凝固,坏死,形成非炎性表浅溃疡,新生鳞状上皮覆盖溃疡面而达到治愈,治愈率在90%以上。
物理治疗的注意事项:①治疗时间应在月经干净后3—7天进行。②排除宫颈上皮内瘤样病变、早期
宫颈癌、宫颈结核和急性感染期后方可进行。③术后阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,有时呈血性,脱痂时可引起活动性出血,如量较多先用双氧水清洗伤口,用消毒棉球局部压迫止血,24小时后取出。④物理治疗的持续时间、次数、强度、范围应严格掌握。⑤创面愈合需要一段时间(2-8周),在此期间禁止盆浴和性生活。⑥定期复查,随访有无宫颈管狭窄。
2.药物治疗 适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。
(1)硝酸银或重铬酸钾液:强腐蚀剂,方法简单,配制容易,用药量少,适宜于基层。
(2)免疫治疗:采用重组人A2a干扰素栓,每晚一枚,6日为一疗程。近年报道用红色奴卡放射线菌细胞壁骨架N-CWs菌苗治疗慢性宫颈炎,该菌苗具有非特异性免疫增强及抗炎作用,促进鳞状上皮化生,修复宫颈糜烂病变达到治疗效果。将菌苗滴注在用生理盐水浸透的带尾无菌棉球上,将棉球置于宫颈糜烂的局部,24小时后取出,每周上药2次,每疗程10次。
(3)宫颈管炎时,根据细菌培养和药敏试验结果,采用抗生素全身治疗。
3.手术治疗:宫颈息肉可行息肉摘除术或电切术。对重度糜烂,糜烂面较深及乳头状糜烂,或用上述各种治疗方法久治不愈的患者可考虑用宫颈锥形切除术,锥形切除范围从病灶外缘0.3-0.5cm开始,深入宫颈管l-2cra,锥形切除,压迫止血,如有动脉出血,可用肠线缝扎止血,也可加用止血粉、明胶海绵、凝血酶、立止血等止血。此法因出血及感染,现多不采用。
此外由淋球菌、沙眼衣原体引起的宫颈炎及糜其治疗方法见性传播性疾病章节。
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