美国众院议长佩洛西在记者会上开怀大笑。在众院获得通过意味着奥巴马推动的医改基本完成立法程序。
众院以219：212通过奥巴马医改案 医保覆盖率提升至95％
我们证明，我们美国人依然有能力干大事；我们证明，美国政府——一个民有、民治的政府——依然在为民享而工作。 ——奥巴马
当中国全民医保依然在蹒跚前行之际，奥巴马终于以7票之差闯关成功，美国全民医保时代来临！
美国国会众议院21日晚以微弱优势通过医疗保险体系全面改革议案最终版本，意味着奥巴马取得上任以来国内施政一次“重大胜利”。这位民主党人总统告诉美国民众：“变革，就该像这样。”
这项医改案将把医保覆盖率提升至95％，把大约3200万美国居民纳入医保体系——这几乎相当于加拿大全国人口。一些分析师认为，医改成行，保险业首当其冲，但也存机遇。对上千万“无保人员”而言，医改是福音；对富裕阶层而言，医改意味着多交税和医疗资源“稀释”。
不过，这一投票造成民主和共和两党空前对立，奥巴马上任时倡导的“跨党派医改”终成空话。
“常识的胜利”
美国国会众议院当地时间21日22时45分（北京时间昨天10时45分）以219票赞成、212票反对通过参议院版本医改议案。共和党议员稍后试图以修正案方式阻止表决“预算协调”议案，但未获成功。
23时30分左右，众议院以220票赞成、211票反对通过“预算协调”议案，完成众议院医改立法“两步走”的第二步。这意味着奥巴马推动的医改基本完成立法程序。
当时，奥巴马、拜登以及大约40名白宫助理聚集在位于白宫椭圆形办公室旁的罗斯福会议室，收看投票电视直播。一名白宫助理说，等待过程中，奥巴马拉上白宫医改办公室主任德帕尔，走出会议室活动筋骨。
离表决结束还有1分29秒时，赞成票达到医改议案通过所需最低赞成票数216票。罗斯福会议室内发出掌声和欢呼，一些助理相互拥抱。奥巴马与白宫办公厅主任伊曼纽尔响亮击掌庆祝。
15分钟后，奥巴马在副总统拜登陪同下发表全国电视讲话。他对国会议员表示感谢：“我明白，对许多人来说，这不是一次容易的投票，但这是一次正确的投票。” 奥巴马还感谢所有为推动医改作出贡献的人，包括那些挨家挨户上门宣传医改议案的普通人，“因为你们，这一刻才变得可能”。
“我们证明，我们美国人依然有能力干大事，”他说，“我们证明，美国政府——一个民有、民治的政府——依然在为民享而工作。” 奥巴马随后介绍医改议案主要内容，强调“这不是一次激进的改革，而是一次重要改革”。“这项立法不会治愈折磨我国医保体系的所有病痛，但会推动我们朝正确方向果断前进。变革，就该像这样。”
党派分裂极其严重
按照《纽约时报》的说法，对民主党来说，医改法案可看作历史性成就，也可能成为“自杀炸弹”，或者两者都是。但一些分析师评论，医改案历史地位堪比1935年社会保障法案和1965年医疗补助法案。
前总统比尔·克林顿和乔治·W.布什试图实施医保变革，都遭遇失败。随着医改案通过，3200万眼下没有医保的美国人将获保，享受到实实在在的好处。一些民主党人认为，民主党可以借此赢得更多选民，在11月份国会中期选举拿下更多席位。
但奥巴马和民主党也付出沉重代价。众院投票结果以党派为界，泾渭分明，所有共和党议员投票反对。一项重要法案在没有获得一张共和党支持票的情况下通过，在美国历史上开创先例。
“这不是任何一个政党的胜利，而是美国人民的胜利。”奥巴马在电视讲话中说，医改案通过为重塑“美国梦”奠定又一块坚固基石，“推动美国经济复苏的工作仍在继续，创造更多就业岗位的工作仍在继续”，他说，医改议案通过让议员们“重燃信心”，这场胜利让他们“重获能量”。
“面对危机，我们没有畏惧挑战，而是克服挑战；我们没有回避责任，而是拥抱责任；我们没有担忧未来，而是塑造未来。” 他坚持认为，经过大约一年的辩论，医改案是“常识的胜利”。
小布什的政治顾问魏纳坦言，短期内，奥巴马将收获政治红利，“至少从表面上看，奥巴马努力挽救医改案，做成了70年来其他总统没能做成的事情”。但随着改革实施，魏纳认为，“一旦人们发现医疗保险税增加，医疗特惠项目遭到削减等等”，奥巴马可能遭遇越来越多的麻烦。
奥巴马希望，医改案能步1935年社会保障法案和1965年医疗补助法案的“后尘”，后两个法案起初遭到严重非议，最终成为改变美国人生活的历史性法案。一些分析师说，判定医改案成败，可能需要多年时间。
美国模式
◆ 新医改案首次要求，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款；子女可以享用父母的医保服务至26岁。
◆ 政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。保险企业不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。
◆ 法案实施后，投保人如因过往病史遭拒保，可申请医疗补助。后，任何保险企业不得以投保人过往病史为由拒绝保险或收取高额保费。
◆ 政府将在各州建立医疗保险交易所，无法从工作单位获得医保的个人和小企业可在交易所联合议价，享受与大企业员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。小企业为员工购买医疗保险可享受减税。
◆ 政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭将加征个人所得税，税率从原来的1.45％提高至2.35％；对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40％消费税。
中美医改之路 配额控制将是美国医改的未来
过去一年里，的共和党副总统候选人萨拉·佩林可能吓坏了不少人。当美国社会围绕奥巴马总统提出的医改方案争论不休之际，佩林发话说，根据新医改方案，奥巴马政府将成立一个“死亡小组”，决定哪些患有重症的病人有资格享有医保。众议院此次通过的医改法案没有解决关于医保配给或限制的问题，这也是政府官员不愿涉及的话题，他们担心丧失选民的支持。
但是，向前看，我发现除了对美国人的医疗保险实行配给，看不到其他能控制成本的方案。现在的医疗保险不是美国所能承担的。
，美国的医疗保险花费人均7400美元，占据了美国GDP的近17%。如果按照这一趋势继续发展，在几十年里，我们将把三分之一或是更多的GDP花费其中。我们不能在承担这一花费的同时保持世界经济强国的地位。
目前的困惑在于如何“减少医保的花费”。但即便我们极力提高这一体制的效率，发展医疗技术和提高制药水平都需要大量资金。现在，我们能替换身体的大多部件，仿生学人体在当今都变为可能。
政府在医保上的花费不能进一步攀升。就今年来说，政府在所有层面上的总花费，包括奥巴马政府的赤字开支，将超过GDP的三分之一。美国“倾茶党”（抗议政府高税收和巨额赤字的民众）一直站在最前沿表示拒绝再交税，一些对政治感兴趣的人对此均表示同意。
与此同时，我们放弃了更具长远意义的工程，例如削减了向大学以及公立学校的拨款，用以偿付医保项目的费用。
在美国，有一个据称比宪法更为重要的协议或是合同，这就是美国公民与政府之间不成文的社会契约。在这个契约里，纳税人同意靠交税换取一系列服务。只要得到有效的服务，尽管人们会抱怨税务重担，但是仍会履行公民的义务。
这个契约包括国防、公众教育、水资源和下水道处理、高速路和公园等各项服务设施。现在的问题在于，医疗保险是否也是社会契约的一部分？政府是否该确保每一个公民都得到医疗保险，甚至包括通过私人领域获取医保的那部分？
政府已经通过Medicare和Medicaid两个项目向超过一半的美国人提供医保。我们也要求医院向任何前往急诊室治疗的病患提供服务。所以我猜想，在这个社会契约里，我们大体同意每个人都拥有一定程度的医保。
然而，美国还是存在很多难以支付的医保项目。很多读者像我一样，都有数次就医以及医疗费成千上万美元的经历。此刻我们就会质疑，到底该如何支付这些费用。
一个新的小型心脏起搏器可以帮助有心脏疾病的人延缓寿命，但它的花费超过了12万美元，我们是否能承担？我们是否要增加税收并降低对教育的花费呢？而投资教育才是一项长期获益的工程吧。
没有一个国家像美国这样在医保上花费如此之大。很多发达国家都对医保实行配给或是限制供应。当然，不好的地方就是这些国家会拒绝实行某些治疗或是提供某些药品，或是治疗等待期漫长。我们一直在谴责加拿大的医疗体制，加拿大虽然向每个人提供医保，但享受某些医疗服务却要排队数月甚至一年之久。
以色列也对医保实行限制，确保能向每个人提供某一范围的医疗服务。如果想要得到的治疗不在其中，政府就不予以提供。医保专家厄尼·泽林斯基说，自己有两个朋友，一个在美国，一个在以色列，都被诊断患有末期癌症。美国人通过雇主提供的医保得到了全方位的抗癌治疗，但最终还是未能战胜病魔，尽管他的主治医师 曾推断他治愈的几率很大。以色列人是一个年轻男子以及一名幼童的父亲，他得到了国家医保的资助，但医生没有做任何努力延长他的生命。以色列的医保系统比美国的能更好地控制成本，但也没有拒绝提供服务。
美国人向政府交税是有限度的，这就使得医保挤压了包括教育等关键性的服务项目，并最终影响美国未来经济的活力。
尽管我们憎恨这样，但我们仍该考虑在生命即将终结时不要过分花费自己的医保。换句话说，我们要准备好迎接“死亡小组”的审判。我们的未来寄希望于它。
“中国不可能学奥巴马公私合营搞医保”
美国众议院本次通过的医改法案最终选择的是“公共与私人合作伙伴关系”模式（PPP）。
美国医改方案将对保险商进行更加严格的监管，比如，规定“保险商将不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费”，就是因为每个保险商都不想把保险卖给“林黛玉”，都想卖给“王菲”。卖给林黛玉式的病秧子，保险公司赔钱；卖给王菲式的有钱人，能获取高额保单。也就是说，方案会制定很多严格的条例，保险商按政府说的办，政府就给他补贴，不照政府规定办事，就不给补贴。
这种做法对于中国来讲，理论上可以这样做。但是目前似乎没有多少中国的国有、民营保险机构愿意这样做。目前中国只有4家专业健康保险公司，此外就是其他保险公司中有健康险业务。数据显示，，全中国商业医疗保险公司的保费总共384亿元，占当年卫生总费用的3.4%；而公立医保费用2723亿元，占卫生总费用的24%。这两个数字差距较大。而商业健康险的理赔费用117亿元，仅占医疗机构业务收入的1.7%。这个数字太小了，是个零头。在中国，很多人买健康保险不是为了赔付，而是为了投资。
因此，对于现阶段的中国来讲，必须要建立公立医疗保险。上面已经说过，公立医疗保险的费用占卫生总费用的24%，超过30%。但这一数字应该占到百分之七八十。
奥巴马的医保方案要求每个人购买医保，否则将面临罚款。在美国社会，不去买保险的人其实并不是最穷的人，不买保险是缺乏“责任感”的表现。
总体来说，此次方案是对美国现有医疗制度的改革，它让更多的美国人享有医保。因此，有些人就将这种做法误读为“国有化”，说是用“社会主义”的方式解决了美国的医改。这种看法是错误的。事实上，并不是政府去给每个人买保险。
对于中国来说，不要以为政府有个聚宝盆，不要把所有的事情交给政府，否则我们将倒回上世纪60年代。
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