汗由阳气蒸化津液,发泄于腠理而形成,能润泽肌肤,调和营卫,清除废秽。凡异常出汗者则统称为汗证,主要包括自汗和盗汗。临床上汗证既可以是独立的病症,亦可以是其他疾病的一个症状,如肺结核、甲状腺功能亢进等。对伴随症状地出汗,治疗上要结合原发病来辨证。对于独立的汗证,以属虚者较多。一般自汗多为阳虚,盗汗多为阴虚,但也有例外,应四诊合参。自汗,临床较为常见,任何年龄都可罹患此证,有寒热虚实的不同,临证时应灵活变通。多汗症患者大多以自汗为多,少数合并盗汗。
多汗症是临床常见的病证之一,由于患者汗多,经常汗湿内衣,感觉非常不舒服,给患者工作生活带来极大的不便。西医治疗多汗症缺乏有效手段,中医理论对此描述较多,也有很多治疗方药。近年来,笔者观察大量门诊多汗症患者发现,玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤和青蒿鳖甲汤等临床疗效并不理想。究其原因,不难发现,效果差的患者,在汗多之外,大多体型偏胖、怕热、喜饮,部分可能下肢浮肿、手足心发热等症状,提示阳热和阴寒同时存在。
对于自汗证,《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”营气行于脉中,需卫气的推动和调节,卫气行于脉外,需营气滋养和固敛,营气与卫气互相协调制约,形成正常的防卫系统,调节正常的水液循行和汗液排泄。自汗的发生,是因卫气(阳气)不能与“荣气”协调,而浮越于外,蒸津外泄而发自汗,或为卫气不足,不能固摄营阴,而致津液外泄,发为自汗。桂枝汤具有助阳化气,调节卫气,防止营气外泄而达到止汗的作用。
《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”过汗、汗多易致阳气随汗液外泄,而致阳气不足,不能固摄津液,则汗下不止,成阳随液脱,阳不固津之证,所以在桂枝汤基础上加附子温阳助阳,以加强固敛汗液作用。也可因汗多伤津,阳无所依,浮越于外,蒸津外出,而见汗下不止,成阴虚阳浮,蒸灼津液之证,患者往往有怕热、心烦等热郁之象。也有可能二者同时存在,而成阴寒内盛,虚阳上浮之证。治疗上,遵《伤寒论》第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者;桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此为虚阳浮越之证治。《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此为阳随汗泄之证治。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“脉得诸芤动微紧,男子失精、女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此为阴血不足,阴不制阳之浮阳内扰之证治。
龙某,男,47岁。因“汗多反复10多年”8曰1日初诊。自述10多年来不论冬夏,长期汗多,稍微活动、进食或饮水时即汗出如雨,在外服中西药止汗(谷维素、虚汗停,玉屏风、生脉胶囊及止汗中药等)效果不佳。来诊时患者头面部汗水淋漓,额角汗珠满布,胸前衣服汗湿。怕热,周身不爽,天气炎热时感心烦。夜间汗不多。不怕冷。口不干,喜饮。无手足心发热。无潮热。饮食睡眠可,精神可。大便每天1次,无夜尿。皮肤润湿,下肢轻度浮肿。舌质紫暗夹瘀斑,舌体胖大,边齿印,苔黄略厚。脉沉略弦。既往病史无特殊。考虑自汗(阴寒内盛,虚阳外浮,蒸津外出),方用桂枝加附子和桂枝加龙牡汤加减。
处方:桂枝30克,白芍30克,茯苓15克,大枣20克,炙甘草10克,煅牡蛎30克,煅龙骨30克,白附片6克(先煎),仙鹤草30克。3剂水煎服,2日1剂。
8月7日复诊:自述服药后汗出明显减少,目前胸部汗出仍明显。怕热及周身不适症状好转,饮食睡眠可,精神可。大便每天1次,下肢浮肿减轻。舌质紫暗,边浅齿印,舌体胖大,苔白滑腻,中根部略厚,脉沉滑略涩。
处方:桂枝30克,白芍30克,茯苓15克,大枣20克,炙甘草10克,煅牡蛎45克,煅龙骨30克,白附片6克,(先煎)仙鹤草30克,淫羊藿10克,酒川芎6克,肉桂1克,黄连6克。4剂水煎服,2日1剂。
服药后汗出正常,自觉神清气爽。
按:该患者过汗伤阳,虚阳外浮,蒸津外泄,故见汗多,怕热,不怕冷。浮阳上行,故以头胸部汗多。汗多过伤阴津,饮水自救,故喜饮,阳气不足,饮入不化,停留肌肤而为下肢浮肿。阳虚不能温阳肌肤,故感周身不适。舌脉为阳虚不温,阴寒内盛,水液停滞之象。综合考虑为阴寒内盛,虚阳外浮之证。用少量附子,防其伤津耗气,同时取少火生气之意。加茯苓利湿和中,消水饮散下肢浮肿,仙鹤草补虚敛阴。煅龙牡加强收敛止汗作用。2诊时加淫羊藿温补肾阳,川芎行气活血通经,促进气血流通,加交泰丸加强交通心肾,调和阴阳作用。少量肉桂以引火归元,同时肉桂可助桂枝通阳化气,调和营卫作用。全方故能助阳和营,潜阳抑阴,敛汗固脱而起效。
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