蒋先生今年35岁,事业有成,但平日工作繁忙,经常需要应酬、出差,蒋先生清楚自己的工作性质,对健康问题予以重视,从入职以来每年会去体检一次,体检结果均显示蒋先生身体健康。但距离今年体检不到四个月的时间,蒋先生察觉到身体异变:体重下降得很快,脸色很晦暗,眼白看着浑浊偏黄……
“医生,我最近瘦得厉害,脸色不好看,眼睛也很污浊的样子,有时候这个地方隐隐作痛!”蒋先生捧着右上腹,精神不济。
我仔细观察蒋先生的外表,很多症状都与肝癌病人相似,但他的年纪不到四十,且据他描述体检指标为正常,这让我心中疑虑不定。给他开了血、尿常规、生化、腹部CT等常规检查,末尾加上了甲胎蛋白检测、超声及增强CT的检查。
第二日蒋先生拿着报告单找到我。
“蒋先生,您的甲胎蛋白为1000mg/L,血清岩藻糖苷酶水平升高,超声检测到有恶性癌结节,增强CT也显示有异常血流现象……结合以上检查结果,可确诊您患有肝癌晚期。”
蒋先生听后很受打击:“我平时很注重健康的,每年都去做检查,几个月前的体检报告也说我是健康的啊,怎么就会成肝癌晚期呢?会不会是弄错了?”
肝癌是指发生在肝细胞或肝脏其他组织的恶性肿瘤,有原发和继发之别,前者是起源于肝脏本身的癌症,后者是其他器官组织的癌细胞或通过血液、或淋巴、或直接蔓延至感染引起,大部分肝癌皆为原发型(以下简称为肝癌),我国原发性肝癌病发率相对其他国家高,每年新发病例将近占世界一半。
肝癌发生机制:①各种致病因素会损伤破坏大量肝细胞,后者凭借极强的增生能力进行自我修复,但是此迅速增殖过程中,肝组织细胞基因面对一个不稳定的外界环境,易发生突变;②肝细胞中的原癌基因可能被诱导活化,抑癌基因的表达作用则或受到压制,两者加速肝脏癌变进程,如ras基因正常情况下掌控着细胞的生长过程,但异常激活后则会促使细胞一直分裂增殖,阻碍细胞衰亡;
③正常肝脏75%的血供来源于门静脉(门静脉的众多细小分支伸入肝小叶),25%由肝动脉提供,两条路径使得肝脏的血供非常丰富,且癌组织可诱导肝动脉产生新分支,大量的营养物质支持癌细胞以惊人速度繁衍。
常见病因:
病毒性肝炎。以HBV感染最为常见。病毒可寄居在肝细胞内,干扰细胞基因正常序列、结构,诱导癌细胞生成;机体识别到体内的病毒抗原,T淋巴细胞分泌毒性细胞攻击靶细胞—隐藏有病毒的肝细胞,甚至过度清除正常肝细胞,造成大量细胞损坏、增生、癌变。
肝纤维化。肝细胞坏死同时会刺激肝脏的成纤维细胞增殖,纤维条索重新分割肝脏,形成假小叶,此为肝硬化的重要生理,肝癌病发的概率上升。
黄曲霉毒素(AFT)。花生、玉米发霉易生此霉菌,剧毒,被称为肝致癌物,以AFB1的毒性最强,其在人体内可通过混合功能氧化酶系统代谢处一系列羟基化合物,与肝细胞的DNA结合致畸。
其他。长时间接触亚硝胺、烟中的尼古丁及寄生虫感染等。
原发型肝癌主要有三种病理分型:
·肝细胞癌(HCC)。此型最为常见。肝细胞发生癌变,繁殖活跃,细胞形状明显改变,可呈蜂巢形,也可见条索状,胞浆增多,癌组织刺激周围血管迅速增殖,为其提供营养物质,统计数据显示多数HCC的血供占比高达九成(正常情况下约为三成)。
·肝内胆管癌(ICC)。小部分肝癌患者为胆管上皮细胞突变,形状多变为柱状、立方形,纤维细胞增生更明显。
·两者混合型。处于HCC与ICC两种形态之间,比较罕见。
从癌组织生长形态分类,可分为块状型(比例>七成,最多见);结节型(直径小于5cm);弥漫型(癌结节弥漫生长)。
肝脏癌化功能损害严重,可出现肝区疼痛、黄疸、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、进行性消瘦等表现,或伴发肝性脑病,癌结节破裂等症状。
确诊肝癌主要依据实验室数据和影像学检查:
1. 甲胎蛋白、酶学检测。此为肝癌特异性标志物,非孕期、患有胚胎瘤者测得含量>400mg/mL;AFP水平上涨(>200mg/mL)持续两个月,可作为肝癌判断依据。很多患者无AFP异常,可检测AFu(血清岩藻糖苷酶)、GPC3(磷脂酰肌醇蛋白多糖-3)、γ-GT2(γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)等作为辅助。
2. 超声。为初步判断肝脏肿瘤良恶性、癌组织形状的最佳手段,但是对于直径<1cm的病灶检测效果欠佳。
3. 增强CT表现:“早出早归”。HCC患者体内注入造影剂后,肝脏癌组织所在地区的密度在初期高于正常肝组织,但是等造影剂回流到门静脉再至肝脏,由于癌细胞仅10%的血液由门静脉提供,故后期正常组织的密度更高(意味着色彩更亮)。
4. DSA(数字减影血管造影),重要补充。
蒋先生每年体检,却没能及时查出肝癌,可能出于以下原因:
·体检项目检查范围有限,针对性不强。许多癌症需要更精准的医学技术方可确诊,如器官活检,肿瘤标志物检查。
·肝癌前期症状不显著,且癌组织体积过小不易被影像学工具检测出。
·肝癌细胞若是有足够营养支持,繁殖速度极快,仅需半个月至两个月的时间便可形成,即处于体检间隔期。
体检作为一种普筛方式,其作用毋庸置疑。疾病的具体生长、表现因人而异,但对于大多数重大疾病体检是可以提前捕捉生理指标的异常,适用绝大部分人,有极少数人发病隐匿,早期难以检出,这部分群体可增加检查频率,注意身体细节,养成健康生活习惯降低患病概率。
参考文献:
[1]董传辉,俞顺章,陈公超,赵德明,符艳萍.GSTM1和T1基因多态性与AFT暴露和肝癌危险关系的研究[J].肿瘤防治研究,1997(06):327-329.
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