鞍结节脑膜瘤的手术治疗研究

手术入路选择：目前鞍结节脑膜瘤手术入路主要包括经单侧额下人路、经翼点或改良翼点人路、经额纵裂入路等术式，但各有利弊，入路的选择主要根据肿瘤的大小、肿瘤部位和生长方式决定，也与术者的习惯有很大关系。本组l3例患者采用经单侧额下人路，我们体会经单侧额下人路优点在于较好地显露出肿瘤位于鞍结节前的基底，便于较早地电凝切断其血供，并且对于视交叉前肿瘤特别是术侧视神经内侧肿瘤切除非常有利。但它易损伤同侧额叶底面嗅神经，同时对额叶有时牵拉过重，手术视角限制对于巨大肿瘤对侧部分切除困难，因此，其主要适合于肿瘤直径者。经翼点入路适合于绝大多数肿瘤，有逐渐替代其他入路成为鞍结节脑膜瘤标准术式]。经翼点人路由于充分利用脑间隙，对脑牵拉少，视野开阔，显露视神经一颈内动脉间隙及颈内动脉一动眼神经间隙充分，同时嗅神经得到保护，尤其适合于肿瘤向一侧生长明显者。本组例患者采用经翼点人路，我们体会经翼点入路术野暴露充分，易于切除手术对侧的肿瘤，对于大型肿瘤在骨瓣成形术中额部骨孔要尽可能靠近中线额叶底面眉弓上方，这样便于早期优先处理肿瘤的前颅窝部大部分基底。肿瘤切除有时受同侧视神经、颈内动脉阻挡，同侧视神经孔内肿瘤切除困难，有手术死角，需与额下入路联合切除]，我们认为肿瘤大部切除后，手术空间加大，再利用各间隙分块切除是可以达到全切除，必要时磨除视神经管顶壁一部分，便于暴露与切除肿瘤。经额纵裂人路具有术野宽阔，处理巨大肿瘤两侧及后极，尤其是处理肿瘤后极与大脑前动脉、前交通动脉及穿通支时非常有利。但创伤过大，且面临双侧嗅觉丧失的风险，同时结扎矢状窦术后有时硬脑膜修补困难易皮下积液，该术式更适合于肿瘤直径>6cm的巨大型肿瘤本组8例采用此入路。

手术策略与技巧：肿瘤切除程度与预后密切相关，国内外文献报道肿瘤全切除率在35～100。本组报告全切除率为84．2，我们认为在确保术后不发生严重并发症前提下提倡尽可能全切除肿瘤的手术策略。本组围手术期死亡1例，术中见肿瘤质地坚韧含钙化且与下丘脑、垂体柄粘连紧密，术中片面追求全切导致下丘脑损伤，是我们应吸取教训之一。影响全切除的主要因素是肿瘤质地如钙化的程度)和对主要血管的包绕程度，而与肿瘤大小关系不大。此外，与良好的手术暴露和术者娴熟的显微神经外科技巧、经验密切相关，可最大程度地切除肿瘤，同时避免重要结构如视神经、下丘脑、垂体柄及穿支血管的损伤。

需特别注意以下几点：①切除鞍结节脑膜瘤的原则应先分离肿瘤与前颅窝底的界面以减少血供，此点，尤其是巨大脑膜瘤决定手术效果的关键之一。②术中视神经的辨别和保护至关重要。为此，最初的肿瘤切除必须从中心开始此处无视神经结构。肿瘤缩小后应努力寻找到颈内动脉及其蛛网膜，利用其辨别同侧的视神经，另外，蝶骨平台的中线嵴可作为空间的解剖标志。③在处理巨大肿瘤时，颈内动脉水平段、后交通动脉、前交通动脉及大脑前动脉及重要穿支易被肿瘤包绕，基底节、下丘脑的穿动脉容易被误伤，因此，切除肿瘤最安全的方法是严格按肿瘤与蛛网膜界面进行，手术中在处理大脑前动脉及前交通动脉附近肿瘤时，要特别注意对蛛网膜界面下穿支动脉的保护。④垂体柄呈粉红色，其上有髓纹静脉，术中当处理肿瘤与垂体柄粘连时，不要勉强牵拉，应锐性分离，避免术后出现严重尿崩t。

影响术后视力恢复因素：鞍结节脑膜瘤的最主要临床症状是视力、视野障碍。本组患者术前均有不同程度视力障碍，手术的目的就是要改善视力，防止视力障碍进一步加重。近年来许多学者重点对术后视力恢复影响多因素进行了研究，发现与患者的年龄、术前肿瘤的大小、术前视力障碍程度以及持续时间，手术损害及瘤周水肿等有关。本组患者术后视力改善率达78．9，本组资料显示术前肿瘤大小与术后视力改善程度无关，而与术前视力障碍程度、持续时间有关，术前视力障碍≥o．5及持续时间<1年者术后视力恢复明显好于术前视力障碍<O．5及持续时间大于年者，提示早期治疗与良好预后密切相关。Park等通过对3O例鞍结节和鞍隔脑膜瘤手术资料的回顾性分析认为手术损害因素是影响术后视力改善最关键因素，刘伟等嘲认为术中对供应视神经、视交叉的重要穿支血管的保护是保证术后视力恢复的关键性因素，我们的结果支持该观点，术者的经验和技术是术后视力改善的最关键因素之一，同时强调术中对视神经、视交叉的滋养血管垂体上动脉分支的保护尤为重要。

如果觉得《鞍结节脑膜瘤的手术治疗研究》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！