“‘金保工程’建设优秀解决方案最具行业关注奖”参评作品【南京莱斯】省医疗保险异地就医实时联网结算解决方案——南京莱斯信息技术股份有限公司提供 来源：中国劳动保障新闻网 作者：南京莱斯信息技术股份有限公司 日期：-08-31 | 1项目概述
1.1项目背景
党的十七大提出以完善社会保障体系为要求，以 人人享有基本医疗保障 为目标，要坚持以人为本，更加注重改善民生和促进社会和谐。随着人口流动的加剧，劳动力配置日益市场化、劳动关系日益复杂化和社会保险管理服务日益社会化，劳动力跨地区流动性日益增强，规模不断扩大。如退休后投奔子女、派驻到其他城市工作、进城务工等，越来越多的人在就医中遇到难题－－就诊费用需要自己垫付、报销手续繁琐，在不同城市来回奔波。不少人提出，异地医保不解决将制约市场经济下的人才流动和福利社会框架下的异地医疗，希望出台医疗保障转移、衔接、异地看病的切实可行方案，建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法，形成统一的医疗信息网。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。
在参保所在统筹地区（不包括港、澳、台地区和国外）以外就医的人员统称为异地就医人员。基本归纳为四种类型： 一是异地安置人员。即长期异地定居的退休人员，其医疗行为主要发生在居住所在地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地。二是异地工作人员。即长期在外地工作的参保人员（即离开参保地时间在六个月或一年以上），其医疗行为也发生在外地。如政府或企事业单位驻外办事机构的工作人员，单位批准进修、下派上挂的人员，单位派往异地完成承接工作任务的人员。异地安置与异地工作这两类人员也可统称为常居外地人员。三是转外就医人员。即因疾病诊疗需要转往参保所在统筹地区以外的医疗机构就医的参保人员。四是其他。即因公到异地出差或回乡（异地）探亲、短期异地定居、旅游等的参保人员，其在异地发生的医疗行为。
1.2现状及存在问题分析
异地就医面临的主要问题是：一是政策屏障难以打破。多数医疗保险实行县级统筹模式，由于各地经济发展水平和地区差异较大，各地医疗保险筹资水平、待遇水平等相关政策也各不相同。现行医保县级统筹层次低，特别是大部分统筹地区所辖县（市、区）医保政策不统一，异地就医的政策屏障难以打破。所以，在目前的情况下，各地待遇水平各不相同，对异地就医结算就无法采用就医地经办机构结算办法，同样也无法建立一套全省统一的异地就医费用结算办法来适应全省各不相同的政策需求。
二是区域界限的格局难以打破。省内医疗保险制度改革试点地区较多，不但政策差异性较大，医保经办机构的体制也较复杂，异地就医区域界限的格局难以打破。如省内医保的经办工作，有的统筹地区是实行的 五保合一 ，有的是城乡一体化，有的在劳动保障部门经办，也有少数地方还在卫生部门经办，在目前这种格局下也无法进行经办机构上的调整。
当前，对参保人的异地就医费用处理，各统筹经办机构政策上都是采用参保人持异地就医费用单据到统筹经办机构进行费用零星报销。在参保人员异地就医的过程中，在就医地医院是把参保人做为自费病人进行就诊，不能享受医疗保险的结算待遇，就诊费用需要全部自己垫付，增加了参保人的经济负担；就诊后参保人需要回参保地进行费用零星报销（也有采用邮寄费用单据回参保地），需要参保人来回跑腿，因费用单据需要统筹经办机构人工审核而报销时间长，带来了种种不便。
1.3项目必要性分析
1.3.1参保人员对解决异地就医问题反响强烈
1．异地居住、工作的参保人员普遍反映报销不方便。
参保人员的医疗费用须自付现金后回参保地医保经办机构核报，这部分参保人员以老弱病残者居多，其医疗费用的报销基本上都是由子女或亲属异地往返奔波办理，即便采取邮寄方式核报，费用报销的审核周期较长，在一定程度上造成了参保人员心理和经济上的双重负担。
2．个人承担的医疗费用普遍高于当地参保人员。
由于参保地与就医地实行的医保政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地医保政策提供医保服务，会有部分医疗费用超出参保地医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担，而且各地基本上对异地就医的个人负担比例都规定高于当地医保人员的10%左右。
1.3.2医保经办机构对解决异地就医问题要求迫切
医保经办机构对现行的异地就医管理现状缺少良策、管理乏力，对解决异地就医问题要求迫切，主要表现为以下两方面：
1．医院监管难
由于缺乏当地医保机构的监管，医疗机构在实施医疗服务中，提供过度医疗服务和医疗服务不足的行为，很难得到有效控制。
2．费用核实查处难
少数参保人员利用异地就医管理的欠缺，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构往往对此难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法的，医保部门的处罚依据及处罚力度都难以起到应有的警示与告诫作用。
2建设目标和任务
2.1总体建设目标
鉴于医疗保险制度发展的现状和面临的具体情况，解决异地就医问题，重点是解决参保人员在异地定点医疗机构就医是否能直接刷卡结算医疗费用，解决异地就医资金垫付问题。省内异地就医参保人员资金垫付问题的解决，必需依赖全省联网实时结算来实现，即通过专网实时传输异地就医医疗信息，使用参保地政策为异地就医人员进行实时联网结算。本着 整体规划、分类管理、分步推进 的原则，在不打破现有的政策框架，不改变现有的经办管理体制的前提下，以提高计算机技术处理能力为切入点，利用先进的技术手段，优先解决省内城镇职工异地就医管理服务及费用结算问题，再逐步推广到城镇居民，在推动解决省内异地就医工作中积累经验，为最终实现异地就医全国联网结算的目标打好基础。
2.2建设任务
通过建立全省异地就医管理服务平台，为省内异地就医管理服务和费用结算提供技术支撑平台。即依托省内劳动保障业务专网，在省级建立异地就医信息交换平台，实现全省异地就医信息联网；实现省内异地就医信息实时翻译和数据交换；实现异地就医医疗费用实时结算；实现对异地费用网上稽核监控等。支持各地医保经办机构省内异地就医业务的操作和访问；支持参保人员在省内异地持卡就医及医疗费用实时结算；支持经办机构医疗费用结算及审核；支持异地就医人员所需的相关信息查询；支持经办机构统计分析等。在省级增设异地就医服务机构，负责全省异地就医联网结算业务的协调、服务和管理工作。同时要规范管理服务流程，消除管理服务盲点，增强管理服务效能，全面提升群众满意度。
1、搭建省交换平台，完成省内各异构系统间的业务协同。
按照金保工程的总体设计，依托全国劳动保障业务专网，在省级建立异地就医交换平台，完成省交换平台相关软件开发，安装调试及配套软件安装布署工作。配合各统筹地区业务软件开发单位，做好与省交换平台的接口开发、对接调试、测试及技术支持工作，实现与各统筹地区医保经办机构信息系统实时数据交换及业务协同。省交换平台与各统筹地区业务信息系统相连，发布全省统一异地就医接口标准，实现省内异地就医信息、业务处理信息、费用结算信息的数据存贮及交换。
2、实时联网结算，采用参保地政策算法结算医疗费用。
通过省内异地就医联网结算系统，异地就医人员持就医地医保卡就诊时，按参保地政策联网实时结算，对应由统筹基金支付的费用，不再需要异地就医人员垫付，由就医地经办机构代为结算。参保地和就医地经办机构间，通过省交换平台进行内部定期费用清算。
省交换平台提供标准的目录库（药品、诊疗项目及服务设施、病种等）给各经办机构对应（与省目录不一致的需要对应），就医地经办机构上传就诊明细数据时需按省级统一标准及编码，实时传至省交换平台，由省交换平台传递至参保地经办机构完成医疗费用实时结算。
3、不改变就诊流程，按照就医地流程进行就诊。
异地就医人员采用就医地医保卡就医时，适用就医地的已有就医流程；数据按就医地已有的接口调用模式上传；就医地经办机构与就医地医疗机构费用结算、稽核管理按已有政策进行。
4、全省统一标准，传递就医及结算信息。
异地就医联网结算的重中之重是确定信息标准。开发单位需配合研究制定相关技术标准和业务规程。技术上，需要制订相应的信息项标准、数据交换标准、目录库标准、病种标准、系统接口规范、提供异地服务总线和相关配合等；业务上，需要对业务流程进行规范、对管理流程进行规范等。省交换平台采用标准的药品、诊疗项目及服务设施等，作为全省统一的交换标准，采用统一的病种编码，同时对慢性病病种、异地医疗机构编码等进行统一规范，方便各地按信息传递标准进行联网结算。
5、统一规划，异地就医系统分步实施到位。
按照可拆可合的思想实现异地就医各业务软件模块、与部异地平台接口模块及相关后台管理的各项功能要求。在实施步骤上要统一规划，分步实施到位。
3建设原则
3.1最小改造原则
为实现异地就医实时联网结算，需要在尽可能不改变经办机构与定点医疗机构接口的情况下，需要将要各个异构系统的异地就医相关业务联网起来，将各个异构系统按省统一接口规范及标准整合、连接至省交换平台，各社会保险经办机构就需要改造现有的信息系统，实现与省级异地就医系统的联网信息交换。
3.2可靠性原则
在系统设计、开发上，把系统运行的稳定性、可靠性作为重要原则，但并不放弃提高系统的性能，无论在系统设计、程序设计、信息处理、数据传输等，尽可能选择可靠性好的产品和技术方案，实现省内异地就医联网结算系统的可靠运行。
3.3安全性原则
本系统是一个异构系统互联的复杂系统，系统设计实现信息的交换与共享，同时也需要注重信息资源的保护和隔离，针对不同的应用和不同的网络通信环境，采取不同的措施，包括数据安全性、应用安全性、网络安全性、链路安全性、设备安全性等。
数据安全性需要确保数据传输安全、数据加密、数据完整性、数据存储安全、数据库安全。
应用安全性需要设计不同用户的权限设置，及对业务数据操作控制与审计等；需要通过中间件实现异构系统的互连和互操作，加强各个系统的安全性。
网络安全性需要设计进行用户身份认证与鉴别、授权，进行访问控制、检测、监测、审查分析，在各经办机构与省级异地结算服务器间数据传输进行加密，保证数据传输的安全性。
3.4标准化原则
本系统是异构系统的互联互通，并且在业务操作上进行联网实时处理，首先就需要考虑系统业务基础信息的标准化和业务流程的规范化。统一基础信息标准（如三个目录库、参保人基础信息、病种信息等与业务经办直接相关的基础信息）；统一规范业务流程（如异地就医管理的规范、经办服务的规范、就医流程的规范、结算流程的规范等）；统一技术指标标准（如信息编码标准、接口程序标准、信息交换标准等）。通过标准化的接口，实现系统间的互联和将来业务的升级、调整。
其次需要考虑信息交换的标准化，信息项定义及传输交换文件结构、内容定义标准化，并且方便将来的业务扩展。另外还需要考虑程序接口的标准化，通过标准的程序接口，以最小的改造实现系统间的互联和将来业务的升级、调整。
4系统总体设计
4.1设计思路
一个省级结算平台。依托省内劳动保障业务专网，在省级建立异地就医系统数据中心和交换中心。该中心是所有统筹经办机构数据存储的中心节点, 实现省内异地就医标准库信息、人员基础信息、业务处理信息、费用结算信息的数据存贮、信息发布、费用清算、查询统计；该中心是所有统筹经办机构数据交换的中心节点，实现对各统筹经办机构业务数据的交换路由，业务调度和协同，是提供异地就医联网结算的中心服务节点。
实时联网结算模式。各统筹经办机构与省级劳动保障业务专网实时连接，异地就医人员在就医地医院就诊时，就诊数据实时上传就医地经办机构业务系统；就医地经办机构业务系统通过省级交换平台实时把就诊数据转发相应地参保地经办机构业务系统，参保地经办机构业务系统实时结算并返回结果。采用这种实时联网结算的模式，实现与异地就医联网结算系统的无缝对接，就医结算实时完成。
政策算法属地化。省交换平台不封装、不包含、不提供各经办机构的就诊结算算法。省异地就医系统提供标准的目录库（药品、诊疗项目及服务设施、病种等）给各经办机构对应（与省目录不一致的需要对应），不提供就医地与参保地目录对应关系的转换，就医地经办机构上传就诊明细数据时需按省级统一标准及编码，实时传至省交换平台，由省交换平台传递至参保地经办机构，按参保地政策算法完成医疗费用实时结算。对参保地经办机构来说，就是通过远程网络把就医地经办机构模拟成本地的一个定点医疗机构。
就诊流程本地化。异地就医人员就诊时目前采用就医地的结算卡（或社会保障卡）；就医时适用就医地参保人员的就医流程、就医信息系统和网络，数据同样上传就医地的经办机构。只是在结算的时候，由就医地经办机构把就诊数据上传省级异地就医系统，并获取结算结果，再按原先的处理模式返回给医院，简单来说，就是在原来的结算算法中增加一个分支算法。
优先信息标准化。异地就医联网结算的重中之重是确定信息标准，将配合用户研究制定相关技术标准和业务规程：技术上，需要制订相应的信息项标准、数据交换标准、目录库标准、病种标准、系统接口规范和相关配合等；业务上，需要对业务流程进行规范、对管理流程进行规范等。省交换平台采用标准的药品、诊疗项目及服务设施等，作为全省统一的交换标准。病种编码考虑现有状况，设立ICD－9和ICD－10编码库，满足病种信息的传输。对慢性病病种、全省定点医疗机构、定点药店编码等进行统一规范，方便各地按信息传递标准进行联网结算。
良好的扩展性。系统设计充分考虑到将来扩展到76个统筹经办机构，采用多层系统架构，省中心通过设置应用服务器向外提供服务，进行负载均衡，在将来负载过重时，可以通过设置更多的应用服务器进行平滑应用扩展。各统筹经办机构通过设置异地就医前置，向内采用统一的模式与中心进行业务协同和数据交互，向外与经办机构业务系统进行系统对接实现无缝衔接，对不同的经办机构系统可以提供可方便扩展的对接方式，便于各个不同情况经办机构的系统对接。
4.2技术路线
4.2.1面向服务的组件设计
面向服务是一种设计方法，通过这种方法，可以将应用程序功能作为服务提供给终端用户应用程序或其他服务，使系统建设能够专注于业务流程的整合和优化。它将应用程序的不同功能单元（称为服务）通过这些服务之间定义良好的接口和契约联系起来。接口是采用中立的方式进行定义的，它应该独立于实现服务的硬件平台、操作系统和编程语言。这使得构建在各种这样的系统中的服务可以以一种统一和通用的方式进行交互。
软件组件是具有公开接口和确定意义的可被组装的软件制品。它可以不加修改或者基本不加修改地作为一个部件和其它组件一起组装成更大的软件或软件成分。软件组件具有高内聚、低耦合的特点，并在一定的运行环境中运行。运行环境规定了软件组件设计的规范，并为其运行提供生命周期管理、安全管理、事务管理以及名字服务、分布式通讯服务等低层支持。
4.22SOA体系结构
SOA，Service Oriented Architecture，即面向服务架构，它是一种系统体系结构解决方案，它以服务的形式传送应用功能来创建针对终端用户的分布式应用系统或用它来创建其他服务。SOA采用开放式标准，对内，SOA可用于以现有组件创建新的应用，对外，SOA可用于企业外部应用的集成。
4.2.3中间件技术
在目前异构硬件平台环境、异构软件平台环境情况下，为确保省级异地就医交换平台与地市经办机构间高可靠性的、高性能的、安全可靠的稳定信息数据传输，必须采用成熟可靠的中间件产品来提供了的成熟、可靠的解决方案。
通过使用中间件产品解决异地就医联网结算系统中如下关键问题：
负载均衡：省级异地就医交换平台连接多个地市经办机构，需要对经办机构提供高性能服务，省级异地就医交换平台需要建立前置应用服务器群集，能够共享负载，可以部分服务功能分别配置在不同的物理位置，当某一系统或网络出现故障时，能够自动进行负载均衡。
可靠安全传输：为解决省异地就医系统与地市经办机构信息交换的可靠性、安全性，需要确保信息的可靠传递，并能保证网络故障或关闭后恢复传递，且不能重复传递数据。另外还要有安全加密等方法实现数据的安全传输。
及时自动传输：为解决就医地经办机构对异地就医人员变更信息的及时更新、解决参保地经办机构及时对就医地上传费用进行结算，需要有相应的发布、订阅机制，部署在各经办机构的业务前置系统应用程序可以根据不同的主题来发送、接收信息，而不必考虑信息的具体的来源或目的地是什么，这样能极大地提高了信息传递的灵活性和系统的可扩展性。同时，为确保数据的及时发布、传输，还要有相应的应用触发机制，当有数据需要处理，应该及时触发应用系统动作，接收、上传数据，触发相应的计算、处理等动作，实现业务的自动办理。
4.3网络拓扑结构
结合省信息中心目前的主机设备和网络情况，省异地就医系统网络拓扑结构设计如下：
省级异地就医系统通过省内劳动保障业务专网，与各统筹经办机构采用星型网络连接。
省中心利用现有的网络设备，建立安全、可靠省中心网络系统，提供数据存储、业务服务和中心业务办理。各统筹经办机构通过业务专网，利用现有的网络设备实现与省中心的网络联通。
省中心采用HP数据库服务器集群作为中心数据库系统，HP应用服务器做为业务前置机，向外提供业务处理服务；各统筹经办机构配置相应的异地就医业务前置机，用于部署异地就医前置系统与本地业务系统进行系统对接和业务交互。
4.4系统体系架构
本系统体系架构设计包括四大主要部分，第一部分为系统支撑平台；第二部分为异地业务数据库平台；第三部分省异地就医系统组件服务平台；第四部分为客户端业务系统。系统体系架构如下：
4.5安全体系结构
省异地就医系统在安全保障上采用纵深防御体系的设计思想，建立了一套完善的安全保障体系。通过安全保障体系的建立和建设，将保证省异地就医业务的不间断正常运作，包括构成项目的所有设施、系统、以及系统所处理的数据（信息）；保证省异地就医系统中的重要信息在可控的范围内传播，即有效的控制信息传播的范围，防止重要信息泄露给外部的组织或人员。
安全体系框架如下图所示：
省异地就医系统的安全体系设计结合医疗保险网络管理信息系统的特点和该系统对安全的需求的总体考虑，提出了以系统建设为基础，以安全技术为核心，以管理为手段的一套较完善的安全保障体系。主要内容包括以下几个方面。
基础层的安全保障：对网络、通讯、传输、机房、设备采取保护措施；
数据层的安全保障：对操作系统、中间件、数据库、采取保护措施；
应用层的安全措施：采取身份认证、访问控制、日志、审计的保护措施；
服务层的安全措施：采取系统评估、管理、预防和轮巡检测的策略。
4.6系统总体框架
通过对本项目建设目标、任务和业务需求的分析，我们提出以下省异地就医系统总体功能框架。如下图：
省异地就医系统总体功能框架中可以分为：省异地就医系统数据库及服务、省中心异地业务功能、地市经办机构业务前置系统、与上级服务接口。
省异地就医系统数据库及服务为数据的存储、交换区和提供业务处理服务。存储异地就医标准库信息、异地就医人员基础信息、费用结算信息等；对业务办理过程进行业务协同、数据交换，接收上传信息，自动路由转发给相应经办机构。省异地就医系统业务服务组件封装组件服务，供经办机构前置业务处理进行调用。组件服务包括接收登记服务、修改登记服务、住院登记服务、出院结算服务、经办机构结算服务、稽核服务等功能。
省中心异地就医业务功能区提供对省异地就医系统的标准库管理与发布、数据维护、权限管理、日志管理、机构间费用清算、查询统计等功能。
经办机构业务前置系统部署在各统筹经办机构局域网内的异地就医前置机中，对各统筹经办机构业务系统来说它封装了数据的打包、加密解密、上传下载等功能，简化了各业务系统的处理，方便实现与经办机构业务系统的无缝对接。它提供一套标准的业务接口供各统筹经办机构业务系统进行调用，实现异地就医信息的校验、上传和下载，从而实现异地就医的联网结算。
与上级服务接口提供将来与人力资源与社会保障部异地就医系统的连接及信息交换。
4.7总体业务流程
本系统主要业务的总体流程图设计如下：
异地就医人员在医院端的就诊流程为本系统外流程，仍然采用经办机构现有的就诊流程办理；医院与经办机构间的就诊费用结算仍采用经办机构现有的结算流程办理。
就医地经办机构和参保地经办机构需要进行程序改造与省异地就医系统进行系统对接，进入业务办理流程。
省异地就医系统通过就医地前置和参保地前置系统与经办机构进行数据交换，同时业务数据也保存在省异地就医系统数据库中。
省异地就医前置机和省中心应用服务器间内部数据传输时的打包、加密解密等由省异地就医系统内程序封装处理。
4.8系统总体部署
本系统的系统总体部署示意图如下。
省异地就医系统采用适应异构系统的多层架构设计，省中心部署业务前置应用服务器，向外提供业务服务，在各统筹经办机构部署异地就医前置机，向上采用统一的模式与中心进行业务协同和数据交互，向下与经办机构业务系统进行系统对接实现异地就医业务无缝衔接。
省中心到各统筹经办机构通过金保工程业务专网连接，采用TCP/IP网络协议。
省中心数据库服务器为HP服务器，HP UNIX系统，部署Oracle数据库，实现异地就医系统的中心统一数据存储。
省中心应用服务器和各统筹经办机构异地就医前置机上部署主流的中间件产品，支持开放的体系标准。通过设计、开发中间件服务，并在应用服务器上进行部署，实现异地就医业务协同和数据交互。
省中心客户端和各统筹经办机构客户端部署客户端应用程序，支持Windows2000及Windows XP和以上操作系统，IE5.0 以上浏览器等。
软件的功能设计充分考虑各统筹地区扩展业务和指标的需求，使系统具有可定制和较强扩展能力。通过提供自动升级工具，实现简单、易用的软件升级。
4.9异地业务协同
为实现省异地就医系统与各地市经办业务系统间的系统对接，达到业务协同，省异地就医系统在省中心部署应用服务器提供居中调度协同服务，各个经办机构业务系统网络内部署省异地就医前置机，与各统筹经办机构业务系统进行系统对接，实现业务协同办理。如下为异地就医业务协同示意图：
在业务协同中，核心是实现实时的异地就医费用结算，设计采用参保地政策算法实时结算模式，结算过程涉及医院端系统、就医地系统、省交换平台、参保地系统等多个系统间的协同，必须完成多个异构系统不同数据之间的多级交换、实时交易，系统实现和运维存在一定风险。
鉴于省异地就医系统在业务和技术上的复杂性，通过在统筹经办机构端设置省异地就医前置机可以达到以下好处：
把省中心应用服务器到各统筹经办机构间的广域网连接变成了省异地就医系统内部的连接，数据从统筹经办机构到省中心的传输与交换的可靠性、高效性、安全性性得到保证，提高了系统的可维护性。
对各统筹经办机构来说，与省异地就医系统的系统对接就是与部署在本局域网内的异地就医前置系统的对接，与省中心的连接是与位置无关的、透明的，大大简化了系统开发的复杂性，提高了系统的可维护性。
通过异地就医前置机，清楚划分了系统间的边界，省异地就医系统不会影响到各统筹经办机构业务系统的运行，便于快速的实施系统的对接。
按以上的业务系统设计，我们已经开发出原型系统，对业务协同模式和数据交换方式进行了有效验证，证实面对不同架构的统筹经办机构业务系统都是切实可行的。
5平台系统设计
5.1总体规划
根据本项目建设任务和需求，平台系统主要建设内容包括：建设省级数据中心和网络交换中心，建立业务前置应用系统，通过业务专网与各统筹经办机构业务系统联网，建立一个安全、可靠互联互通的运行平台系统。
平台系统的各项建设内容如下：
搭建省中心主机、存储和应用服务器系统平台，为整个系统提供数据存储、数据交换、数据处理功能。
搭建省中心局域网网络平台，连接省信息中心和省医保中心，实现对系统的运行、监控管理和业务办理。
搭建省中心到地市统筹经办机构间、地市统筹经办机构到区县统筹经办机构间的两级网络平台，通过省交换中心，实现各个地市间、区县间的互联互通。
5.2网络拓扑
根据系统拓扑结构图，省级异地就医交换平台通过省内劳动保障业务专网，与各统筹经办机构采用星型网络连接。
目前，各个地市经办机构已经有业务专网和省中心相连，而各个地市下的区县经办机构并没有直接的专线与省中心相连，需要通过省中心到地市统筹经办机构间、地市统筹经办机构到区县统筹经办机构间的两级网络平台，实现省中心与各个地市、区县的互联互通。
6应用系统设计
6.1总体功能设计
省异地就医系统总体功能框架如下图：
省异地就医系统总体功能框架中可以分为：省异地就医系统数据库及服务、省中心异地业务功能、地市经办机构业务前置系统、与上级服务接口。
省异地就医系统数据库及服务为数据的存储、交换区。存储异地就医标准库信息、异地就医人员基础信息、费用结算信息等；对业务办理过程进行业务协同、数据交换，接收上传信息，自动路由转发给相应经办机构。省异地就医系统业务服务组件封装组件服务，供经办机构前置业务处理进行调用。组件服务包括接收登记服务、修改登记服务、住院登记服务、出院结算服务、经办机构结算服务、稽核服务等功能。
省中心异地就医业务功能区提供对省异地就医系统的标准库管理与发布、数据维护、权限管理、日志管理、机构间费用清算、查询统计等功能。
经办机构业务前置系统部署在各统筹经办机构局域网内的异地就医前置机中，对各统筹经办机构业务系统来说它封装了数据的打包、加密解密、上传下载等功能，简化了各业务系统的处理，方便实现与经办机构业务系统的无缝对接。它提供一套标准的业务接口供各统筹经办机构业务系统进行调用，实现异地就医信息的校验、上传和下载，从而实现异地就医的联网结算。
与上级服务接口提供将来与人力资源与社会保障部异地就医系统的连接及信息交换。
6.2异地业务协同设计
6.2.1业务协同流程
为实现省异地就医系统与各地市经办业务系统间的系统对接，达到业务协同，省异地就医系统在省中心部署应用服务器提供居中调度协同服务，各个经办机构业务系统网络内部署省异地就医前置机，向上与中心医院服务器进行业务协同办理，向下与各统筹经办机构业务系统进行系统对接，实现业务协同办理。如下业务协同示意图，说明了如何系统对接实现业务的协同：
首先医院端发生就诊时，医院端需要上传就诊信息到就医地经办机构业务系统，这部分为省异地就医系统边界外流程，仍按原方式调用经办机构应用服务器服务上传就诊信息。
医院上传的就诊信息到达经办机构应用服务器时，需要经办机构业务系统进行逻辑判断，对异地就医人员在本地发生的就诊信息，开始进入系统对接流程，经办机构应用服务器业务处理发起对省异地就医系统服务接口进行调用并上传相关信息，如序号①。
通过省异地就医系统把相关数据传送到对方经办机构（如参保地经办机构）的前置机，并触发对方经办机构业务系统，如序号②；对方经办机构业务系统被触发后开始调用相应业务接口并接收数据，如序号③。
对方经办机构的办理情况调用接口反馈办理结果，如序号④，通过省异地就医系统的数据传输到本经办机构前置机，并触发本经办机构业务系统，如序号⑤；本经办机构业务系统被触发后开始调用相应的业务接口并接收反馈数据，如序号⑥。
这样，相互循环，实现了两地业务经办机构业务系统与省异地就医业务系统的系统对接和数据交换，实现实时的、自动的业务协同办理。
6.2.2业务协同核心技术实现
在业务协同中，核心是实现实时的异地就医费用结算。设计采用参保地政策算法实时结算模式，结算过程涉及医院端系统、就医地系统、省交换平台、参保地系统等多个系统的协同，必须完成多个异构系统不同数据标准之间的多级转换、实时交易，系统实现和运维存在一定风险。鉴于省异地就医系统在业务和技术上的复杂性，我们已经开发出原型系统，对业务协同模式和数据交换方式进行了有效验证。
如上业务协同示意图，省中心应用服务器部署Oracle tuxedo中间件，就医地经办机构和参保地经办机构省异地就医前置机部署Oracle Weblogic中间件，省中心应用服务器和异地就医前置机间通过WTC（WebLogic Tuxedo Connector）进行连接，实现业务协同处理。向外通过省异地就医前置机与统筹经办机构应用服务器进行系统对接，实现业务协同，系统支持与目前各统筹经办机构业应用服务器上部署的各种主流中间件进行系统对接，包括Oracle tuxedo、Oracle Weblogic、IBM CICS、IBM MQ等。
省异地就医系统的数据传输支持认证、授权和链路级加密（LLE）安全性，能够确保跨网络部署应用时确保数据的安全。通过中间件保证消息 传输，且仅传输一次 ；并且支持应用之间的事务传递，能够保障经办机构到省结算中心的交易事务的可靠性。
1．业务数据报
定义的省异地就医系统业务数据报，是省异地就医系统内的中心应服务器和异地就医前置机间传输的完备、独立的数据实体，它携带要从发起方前置机传递到接收方前置机的信息，包含有报头及相关业务数据集。
业务日志存储，对数据报信息及处理日志（开始时间、结束时间、异常处理及系统状态、安全认证等）进行存储；日志存储采用ORACLE自治事务独立提交，确保能够及时、准确跟踪业务处理情况。
业务数据存储，包括接收到的每笔数据报存储及数据报解析后数据的对应相应表存储；业务数据存储采用全局事务提交，确保业务数据在各个系统环节的一致性存储。
2．服务组件设计
本系统中心应用服务器和异地就医前置机服务组件采用面向服务的设计方法，通过这种方法，可以将应用程序功能作为服务提供给终端用户应用程序或其他服务，使系统建设能够专注于业务流程的整合和优化。它将应用程序的不同功能单元（称为服务）通过这些服务之间定义良好的接口和契约联系起来。接口是采用中立的方式进行定义的，它应该独立于实现服务的硬件平台、操作系统和编程语言。这使得构建在各种这样的系统中的服务可以以一种统一和通用的方式进行交互。如下图为各个应用服务器端的部分服务部署图。
6.3中心业务功能设计
6.3.1经办机构间清算
本功能实现：按管理规定要求对各个经办机构间发生的异地就医费用进行相互差额清算，提供给经办机构进行确认，方便参保地经办机构和就医地经办机构间进行费用支付。
可以按自然月或季度等时间段进行相互确认清算，对统计时段内的费用按发生费用全额进行结算。对已经双方确认的稽核扣减费用，可以选择在清算期内一并结算。经办机构与医疗机构结算采用经办机构现有的方式结算。
6.3.2标准库管理
标准库管理：药品目录库管理、诊疗及服务设施目录库管理、定点医疗机构目录管理、慢性病病种目录管理；
6.3.3参数管理
业务参数管理、运行参数管理；
6.3.4用户管理
用户管理包括：机构管理、用户权限管理；
6.3.5运行监控管理
操作日志管理：提供对应用程序异常日志、系统对接调用错误日志、数据传输异常日志、各系统节点处理情况日志等查询、统计，便于定位故障点，来解决相关故障。
业务办理监控管理：对业务办理过程中数据校验情况、传递跟踪日志、数据状态日志、办理结果进行查询、分析，掌握业务办理的异常情况和故障情况。
6.3.6查询统计
本功能实现：省统一药品目录、省统一诊疗项目及服务设施目录、省定点医疗机构目录、各统筹经办机构异地就医人员信息（包括费用情况、按地区分类汇总统计业务等）、在各统筹经办机构发生异地就医的信息（包括费用情况、按地区分类汇总统计等）、经办机构间清算信息、经办机构间费用稽核信息。
费用结算查询，提供对各经办机构结算笔数、费用发生额、稽核扣减金额、实际结算金额的查询统计。
异地就医人员查询，提供对各经办机构异地就医人群数量、就医人次、均次费用的查询统计。
6.4前置业务功能设计
6.4.1费用稽核办理
本功能实现：参保地经办机构对在异地就医的本参保地参保人已经结算的就诊费用明细进行审核，按管理规定对违规费用进行扣减支付；也可以通过接口传入扣减支付情况。就医地经办机构对扣减费用按规定时段进行确认，然后再并入经办机构间费用结算。
参保地经办机构稽核扣减的结果存储省异地就医系统中心数据库，按管理规定要求就医地经办机构应该在规定时限内进行确认。费用稽核扣减情况在双方确认后并入后续的结算中，不影响经办机构间正常的费用结算。
本流程也可采用系统对接接口实现与省异地就医系统数据交互。
6.4.2经办机构清算确认
本功能实现：前置业务系统按管理规定要求提供经办机构间就诊费用的统计与清算确认功能（或程序接口），方便参保地经办机构和就医地经办机构间进行费用清算。
经办机构登陆业务前置系统后，使用经办机构清算功能统计一段时间内该经办机构所管理的异地就医人员就诊费用情况，可以按异地就医人员所在地市确认发起清算申请；对方经办机构在管理规定时限内登陆业务前置系统对该清算申请进行确认，完成双方费用在系统内清算；双方确认后，可以在业务前置系统打印清算单据。
6.4.3系统管理
本功能实现：用户管理、标准库管理、运行监控管理等功能。
用户管理包括：用户权限管理；
标准库对照管理：药品目录库对照维护、诊疗及服务设施目录库对照维护、定点医疗机构目录对照维护、慢性病病种目录对照维护；
运行监控管理：运行参数管理，业务办理监控管理（业务数据的定义、传递跟踪、数据状态、办理结果等）。
6.4.4查询统计
本功能实现：经办机构能够查询统计：省统一药品目录、省统一诊疗项目及服务设施目录、省定点医疗机构目录、本经办机构参保的异地人员信息（包括费用情况、按地区分类汇总统计业务等）、在本经办机构就医的异地人员信息（包括费用情况、按地区分类汇总统计等）、经办机构间结算信息、经办机构间费用稽核信息。
6.5系统接口设计
为实现省异地就医系统与各地市经办业务系统的系统对接，省异地就医系统在各个经办机构业务系统网络内部署经办机构业务前置机，提供业务前置系统功能。业务前置系统包括前置数据库、前置业务处理和前置业务接口。前置数据库存储上传下载的中间过程数据，用于和各地经办机构数据库进行信息交换；前置业务处理是提供业务办理、参数维护、日志查询等管理功能的异地就医前置处理系统；前置业务接口封装对中心服务、数据传输的接口调用，提供给各地市业务经办系统嵌入式系统对接，方便实现省异地就医系统与各地市经办业务系统的无缝衔接。
各地市业务经办系统按省异地就医系统对接流程分步调用各个服务接口，从而完成异地就医业务功能的数据交换，实现异地就医业务办理。如下示意图，说明了系统对接调用流程：
在系统对接流程中，首先是本经办机构（如就医地经办机构）某个业务办理时，触发经办机构应用服务器上的业务系统对省异地就医系统服务接口进行调用并上传相关数据，如序号①。
通过省异地就医系统把相关数据传送到对方经办机构（如参保地经办机构）的前置机，并触发对方经办机构业务系统，如序号②；对方经办机构业务系统被触发后开始调用相应业务接口并接收数据，如序号③。
对方经办机构的办理情况调用接口反馈办理结果，如序号④，通过省异地就医系统的数据传输到本经办机构前置机，并触发本经办机构业务系统，如序号⑤；本经办机构业务系统被触发后开始调用相应的业务接口并接收反馈数据，如序号⑥。
这样，相互循环，实现了两地业务经办机构业务系统与省异地就医业务系统的系统对接和数据交换，实现实时的、自动的业务办理。
经办机构业务系统是三层架构应用系统的，一般业务处理算法和逻辑都部署在中间层的应用服务器上，建议修改应用服务器上的服务组件，调用省异地就医系统服务接口，实现与省异地就医系统的数据交换和系统对接。
经办机构业务系统是两层架构应用系统的，一般都是在数据库过程（或函数）中实现业务处理的（也有在应用程序中实现业务处理的）。对在数据库过程（或函数）中实现业务处理的，建议修改数据库过程，调用省异地就医前置机上的数据库接口来实现与省异地就医系统的数据交换和系统对接；在应用程序中实现业务处理的，可以通过调用API服务接口实现与省异地就医系统的数据交换和系统对接。
7信息标准设计
异地就医联网结算的重中之重是确定信息标准。我们将配合用户研究制定相关技术标准和业务规程。技术上，制订相应的信息项标准、数据交换标准、目录库标准、病种标准、系统接口规范、提供异地服务总线和相关配合等；业务上，对业务流程进行规范、对管理流程进行规范等。
7.1信息基础标准
7.1.1标准库标准
通过规范全省标准目录库标准，保障省内就医信息的顺利识别与交换，建立全省医疗保险标准目录库。省医疗保险标准目录库建设采用最大化、叠加、合并同类项原则，并定期发布给各级医保经办机构下载维护。各经办机构按此方案完善本地生产系统，并按要求做好系统维护工作，这样在系统对接和数据交换中就能确保相互识别和处理。包含以下内容：
药品目录库
诊疗目录库
定点医疗机构目录库
病种及门诊特殊病种信息
7.1.2信息项标准
本系统相关的信息项包括：标准目录库信息、参保人信息、转诊信息、就诊信息、结算信息等与医疗保险相关的指标信息，各个信息项的设计和编码符合《劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则》、《社会保险管理信息系统指标体系－业务部分（LB101-2000）》、以及各地医疗保险、社会保险等政策标准。指标体系应对指标名称、指标类型、指标长度、标识和指标解释给出具体定义，并按照《劳动和社会保险管理信息系统结构通则》中有关数据库、字段名和指标编码的规则进行编码。
7.1.3系统接口标准
统一接口规范
省异地就医系统需要与各统筹经办机构业务系统进行系统对接实现业务协同办理，需要制定统一的接口规范，确定服务接口标准、调用方法、接口参数标准、异常返回列表、调用流程标准。
省异地就医系统提供下列方式的服务接口：数据库接口、Windows API函数接口、Web服务接口等。这些不同接口方式符合SOA体系结构，它们基于标准的、松散耦合的架构，将应用程序的不同功能单元通过定义良好的接口和契约联系起来，面对不同统筹经办机构业务系统（如有的是两层的C/S架构系统、有的是三层的C/S/S架构系统）便捷的进行系统对接，实现系统集成。
数据报标准
省异地就医系统存在两种类型的数据交互，一种为省异地就医系统内的数据交互，就是省中心应用服务器和经办机构省异地就医前置机间的数据交互，它是广域网间的数据交换，它由省异地就医系统内部封装，对经办机构来说是透明的、无需关心的。它以可靠性、高效性、安全性为主要目标来进行标准定义，可以采用与中间件产品紧密结合的自定义数据报标准，如Tuxedo支持的FML32文件。
另外一种就是经办机构省异地就医前置机和经办机构业务系统应用服务器（或直接和经办机构业务系统数据库对象）的数据交互，它是局域网内部的系统间数据交换。它以便捷性、可校验性为主要目标进行标准定义，可以采用通用的、便于解析的数据报标准，如数据库中间表、XML格式等。
这两种类型数据报格式都需要进行规范定义，既能保证实现所有业务功能，又要有一定的扩展性。
7.2业务规范标准
7.2.1管理流程规范
省异地就医系统涉及多个统筹经办机构、定点医疗机构，需要制定可行的异地就医管理流程，规范各统筹经办机构对异地就医的管理，规范各统筹经办机构的权力与义务。
7.2.2业务流程规范
省异地就医系统是多个业务处理系统间的业务协同，为完成异地就医实时结算，业务上经过了申请注册、审核接收、就医卡发放、医院就诊、就医地上传申请、省交换平台处理、参保地结算等一系列跨系统的业务流程，需要制定统一的异地业务操作规程和操作权限，确定各个环节的信息项和业务办理步骤，满足异地业务需要，并与当地业务流程相衔接，为顺序实施异地就医省内联网结算打下基础。
8我们的优势
8.1体制优势
南京莱斯信息技术股份有限公司（简称莱斯公司）是中国电子科技集团公司第二十八研究所所属的控股科技公司，成立于1988年，是二十八所走向民品市场的一个窗口和实体，其管理人员和核心技术人员均由二十八所选派，人事关系依然隶属于二十八所管理。二十八所作为事业法人单位面向国防领域的信息系统建设，承担着我国国防领域大型电子系统的软件开发与系统集成，莱斯公司作为民品和（军方）出口项目的承接单位，主要从事智能交通、电子政务、城市应急、社会保险、企业ERP、系统集成等各个领域的系统建设任务。
莱斯公司作为国有大型事业单位--中国电子科技集团公司第二十八研究所的面向民品市场的窗口，莱斯公司的管理体制继承发扬了二十八所科研生产、创新、严格、保质的管理优点之外，又融入了市场机制下灵活面向用户全过程服务的管理理念，为提供优异的技术服务奠定了基础。
8.2管理优势
莱斯公司（包括二十八所）在项目管理和技术管理方面具有严格的要求，其唯一的目的就是确保产品的质量，目前二十八所已经取得ISO9001-2000的质量认证和CMMI三级认证。作为长期为军方提供技术服务的二十八所，其质量方针是 一次成功，终身服务 。
莱斯公司也同样独立取得了ISO9001-2000和CMMI三级认证，并且秉承上述质量方针，确定了 以人为本、开拓创新、产品一流、不断超越 的总方针。
此外，莱斯公司（包括二十八所）还具有一套先进、实用的软件开发管理程序，使用了先进的需求分析工具、软件开发工具和系统测试工具，并引进诸多先进的理论和实现方法，保证了软件的高效、高质量和高可用性。
8.3人员优势
中国电子科技集团公司第二十八研究所经过四十多年的建设和发展，形成了实力雄厚的科技队伍，目前现有职工2200多人，包括科技人员1600多人，其中研究员级高工96人，高级工程师290人，工程师632人，这些人员可以根据项目建设的需要，由二十八所统一选派到莱斯公司用于本项目支持。
此外，莱斯公司（包括二十八所）有一批稳定的高水平的、专业的系统集成与软件开发技术人才，可向为用户提供长期稳定的技术服务，可以更快速、更有效地为用户提供高质量的技术服务，包括大量的现场服务。
8.4技术优势
莱斯公司从1993年成功研制养老保险管理信息系统以来，从事劳动保障行业技术研发、项目实施已经有近二十年的时间，公司紧跟劳动保障行业业务需求和技术的发展，相继成功研发了医疗保险管理信息系统、五险合一社会保险管理系统、劳动保障一体化管理信息系统等劳动保障行业应用软件，并成功实施了江苏省社会保险基金管理中心、江苏省医疗保险基金管理中心、南京市劳动和社会保障局等单位的劳动保障行业应用软件项目。莱斯公司在研发和实施的过程中积累了丰富的技术知识、业务经验，能够为用户提供最优质的技术服务。
8.5服务优势
莱斯公司的所有管理体制均来自于二十八所，并在此基础上加以发扬光大，由于二十八所主要从事于国防指挥系统的建设，因此其服务理念和服务意识十分深厚， 一次成功、终身服务 的质量方针就是对服务的最直接体现，并且在各个方面加以深化和落实，因此做好技术服务，特别是长期的产品售后技术服务，是莱斯公司的最大优势，它可以提供长期的、稳定的、便捷的、全方位技术服务，为本项目的长期运行提供最佳的技术支撑。
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