个 /人/缴/ 费 /标 /准
全市城乡居民身份参保人按336元/人的标准缴费参加医保一档。医保一档社保年度为当年1月1日至12月31日。
政府全额资助参保的
困难居民对象范围
符合以下条件的困难居民参保人个人免缴费，由政府全额资助参保：
（一）最低生活保障对象；
（二）低收入家庭成员，低收入家庭是指各市（区）民政部门核发“低收入家庭证”的家庭；
（三）特困供养人员；
（四）建档立卡的贫困人员；
（五）重度残疾人；
（六）精神和智力残疾人；
（七）困境儿童（包括最低生活保障家庭和低收入家庭儿童、特困供养儿童、民政部门认定的享受孤儿基本生活费的孤儿、艾滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）；
（八）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济且享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。
参 /保 /缴 /费 /办 /法
缴费时间
每年10月至12月底。参保人个人缴费成功后，方可确认个人参保资格；参保人超过扣费期仍未缴费成功的，视作自动弃保。
缴费方式
1
以村委会指定账户集体办理
按个人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户，并办理参保登记手续。
2
新参保的城镇居民
持本人户口簿、身份证、社保卡或开户银行存折（卡，下同），以及委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构（蓬江区的参保人到一门式服务中心）办理参保登记手续。
3
非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童
由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地基层服务机构统一办理参保缴费登记手续。
4
持有我市居住证的人员
持身份证、有效期内的居住证、扣费银行账户和委托商业银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书等，到居住地基层服务机构办理参保手续。居住证到期后自动停保，自动停保当年若已缴费成功可按规定享受当年全年医保待遇，次年未重新申请参保的停止享受待遇。参保人若需在次年继续参保，应持新的有效居住证到居住地基层服务机构按规定重新办理参保手续。
5
困难居民
由各市（区）医疗保障局（分局）会同民政、残联、扶贫办和社保等部门组织基层服务机构、村（居）委会实施，通过信息共享落实参保缴费，具体操作办法由各市（区）制定。重点医疗救助对象参加医保一档的，实行“先登记参保、后补助缴费”，完成参保登记、做好身份标识的之日起即可享受医保待遇。困难居民已按规定参保缴费，新年度开始后其身份发生变化的，年度内不再退费或追缴；若年度内不再认定为困难居民的，从次月起（社保信息系统接收到困难居民身份信息变更的次月起）停止享受相应标准的待遇。
6
中途参保人员
符合以下条件的人员当年可中途参保，按全年缴费标准缴纳医保一档费用：本市户籍和异地务工人员的新生儿、当年本市新入学（含幼儿园、托儿所）或转学（含幼儿园、托儿所）的非本市户籍在校生、当年本市户籍的就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）、当年本市户籍的职工退休人员（指未达到我市基本医疗保险规定最低累计缴费年限，且不选择继续同时参加医保一档和二档的人员）、本市户籍的当年退伍军人、刑释人员和市外户籍新迁入人员、当年申领我市居住证的人员、未参保的困难居民。
医保一档参保人在基本医疗保险年度内已缴纳的基本医疗保险费不予退还，但已按新规定标准缴纳基本医疗保险费的医保一档参保人，在新基本医疗保险年度开始前发生死亡、户口迁出、转为职工身份参保人、符合终身享受基本医疗保险待遇人员重复参保的除外。
新生儿需持入户后的户口簿等资料办理参保登记手续。
变更或停保
参保人办理变更或停保（含参保人死亡）应于当年9月30日前到户籍所在地基层服务机构申报。符合参保条件，上年度已参保且未及时办理变更或停保手续的，信息管理系统将按新社保年度缴费标准直接代扣代缴一档医保费。
社保卡申领
各村（居）委会、社区负责社保卡发放的组织工作，未办理社保卡的城乡居民可在村（居）委会或社区办理参保续保时，一并办理社保卡的申领手续。参保人也可个人到银行办理，或通过手机APP“智慧五邑”的智慧人社应用，进行个人网上自助申领。社保卡首次申领免工本费。
医/疗/待 /遇
住院待遇标准
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额（含大病保险）为54万元。
说 明
1、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%，赔付比例提高10%；特困供养人员大病保险起赔标准下降80%，赔付比例提高20%。上述人员不设最高赔付限额。
2、在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
3、以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10%。
4、符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档住院分娩或终止妊娠医疗费用待遇，由基金按上述标准支付，基金支付费用低于500元的，按500元/人/次支付。
5、年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。
6、参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险赔付比例）降低为上述规定标准的50%。
7、按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构出入院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。
8、在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参加基本医疗保险的参保人，户籍所在地在蓬江区、江海区两区或在蓬江区、江海区两区长期居住的，如需在市直三级定点医疗机构诊疗的，需于诊疗前填写《江门市基本医疗保险参保人长期居住（派驻）蓬江、江海两区就医备案表》，并提供本人身份证和社保卡复印件、户口簿复印件（户籍所在地在蓬江区、江海区两区）或有效的长期居住佐证材料（户籍所在地不在蓬江区、江海区两区但在两区长期居住），向参保地经办机构办理备案手续，办理备案手续后，按规定住院的，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）按规定标准执行。
9、在市外长期居住的参保人，填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》，并提供本人身份证复印件、社保卡、户口簿复印件或有效的居住地长期居住佐证材料，到参保地经办机构办理市外异地就医备案手续，其在就医地异地直接结算定点医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等医疗机构级别执行；其在选定的定点医疗机构就诊的特定病种门诊待遇，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行。在其他医疗机构就医的住院和特定病种门诊待遇，基金支付比例按非定点医疗机构执行。
普通门诊统筹
个人选定门诊定点医疗机构及基金支付办法详细介绍可查阅往期文章《@江门参保人：普通门诊定点怎么选点、如何变更、怎么查询、待遇如何？》了解。
特定病种门诊补助
1、特定病种范围和待遇标准
说 明
1、上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。
2、一档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。
3、当月累计最高支付限额不能结转下月使用。
4、特困供养人员特定病种门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。
5、其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。
7、禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%。
2、门诊特定病种申请登记
参保人办理特定病种门诊待遇申请手续，应先到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》（简称《特病专用证登记表》），经医疗机构相关科室确认盖章后，持以下资料到参保所在地社会保险经办机构办理登记审核手续：
《特病专用证登记表》、病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、二级以上（含二级）医疗机构出具的相关病种疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一张、身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）、社保卡（原件和复印件）。
精神病（重性精神疾病除外）、肺结核活动期间的参保人需在专科医院鉴定，其中肺结核活动期间的参保人由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办。
艾滋病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，应先到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一申请，取得疾病预防控制中心出具的诊断证明（加盖公章）后，由疾病预防控制中心持上述规定的其他资料到参保所在地社会保险经办机构统一代办登记。
重性精神疾病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，由参保人或家属向本市精神卫生医疗机构（江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出，精神卫生医疗机构代参保人向参保所在地社会保险经办机构提交上述规定的资料申请办理，其中，《特病专用证登记表》需经2名精神科执业医师签名，疾病诊断证明原件需加盖精神卫生医疗机构公章。
符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（简称《专用证》）。《专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。
享受待遇时间
*参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。
*符合条件的中途参保人，从缴费成功的次月1日起可享受医保待遇。
*其中本市户籍和异地务工人员的新生儿，从出生次月1日起，6个月内参加基本医疗保险的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6个月后参加基本医疗保险的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
就/医/对/象
住院结算
参保人在定点医疗机构就医的，应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡（在社保卡制发前，参保人可直接凭身份证等相关证件，未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），办理基本医疗保险住院登记手续。参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院，出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。
参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，自出院之日起2个月内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：
1、身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；
2、社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的，需提供本人指定银行账户，转账划入指定账户）；
3、医院病历或出院小结；
4、疾病诊断证明书；
5、医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）；
6、当次收费汇总清单（明细表）；
7、法定的医疗机构住院收费收据；
8、其他相关资料。
市内转院
新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构（指江门市中心医院、江门市五邑中医院和江门市人民医院，下同）诊疗的，应由定点医疗机构填写《江门市基本医疗保险市内转诊审核表》，并通过信息系统上报社会保险经办机构备案。参保人因急诊、抢救需在市直三级定点医疗机构治疗的，应由市直三级定点医疗机构通过信息系统向经办机构上传“急诊、抢救”备案信息，不需参保人或家属到参保地经办机构办理备案手续。
特殊危急病情，经医务科批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失，由定点医疗机构负责。
市内非定点医疗机构住院
参保人在本市期间因急诊、抢救住院的，基金按规定予以支付。非急诊、抢救在市内非定点医疗机构住院的，基金不予支付。参保人在非定点医疗机构住院治疗的，须在入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。
市外异地就医
市外异地就医包括下列适用范围（不含赴港、澳、台地区及出国）：
1、在市外长期居住的参保人（应在同一地连续居住达6个月以上，且应提供居住地的居住证明）。
2、旅游、探亲，及学生休假、休学、实习等原因离开本市期间患急病住院的参保人。
3、病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。
参保人需办理市外入（转）院手续，由定点医疗机构提出申请，填写基本医疗保险市外转院申请表，经定点医疗机构相关科室审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。特殊危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行入（转）院，并自入（转）院之日起5个工作日内由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构或由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。
经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天，病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。超过的应凭首次收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。
定点医疗机构普通门诊统筹
或特定病种门诊
参保人应向定点医疗机构提交本人社保卡、身份证、或《专用证》，按规定支付由个人应支付的费用。
特定病种门诊零星报销
参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构（或经批准的非定点医疗机构）特定病种门诊就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2年内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续：身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的，需提供本人指定银行账户，转账划入指定账户）；特定病种专用证；法定的医疗机构门诊收费收据；当次收费汇总清单（明细表）；医技类费用（如CT、MRI等）检查诊断报告；门诊病历（或处方）等其他相关资料。
来源：江门市医疗保障局、江门市医疗保障局江海分局
1.期待！高新区（江海区）万亩都市农业生态公园核心区预计年内动工
2.大新县政府驻江海区招商办挂牌
江海这门功夫火上学习强国！门徒遍布海内外！入选市级非遗
如果觉得《权威解答！江门市城乡居民基本医疗保险服务指南来了》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
