作者：朱一枫
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血液透析是尿毒症患者的首选治疗方法，通过维持性血液透析替代肾脏功能，以维持患者正常的肾脏代谢，增加患者生存率，提高生活质量。在血液透析中，血管通路的选择是及其重要的条件，对于血液透析的充分性及并发症均有直接的影响[1]。
有临床研究表明，提高维持性血液透析患者的生命质量的重点是血管通路，维持适宜的血管通路有助于患者血液的富集，同时也能够有效控制并发症的发生，但目前尚未研究出完全符合标准的血管通路方案[2]。
本文经临床总结，从建立血管通路的时机、术前评估、手术方式、动静脉瘘的时机、深静脉置管术等方面来浅析一下血液透析血管通路的建立。
一、建立血管通路的时机
1. GFR 小于30mL/（min•1.73m2）（CKD4 期，MDRD公式）的患者应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
2. 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进行血液透析治疗，或者GFR 小于15mL/（min•1.73m2）、血清肌酐 6mg/dl（528 pmol/L），建议首选建立自体动静脉内瘘（AVF）。
3. 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。
二、术前评估
1. 上肢血管保护：CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入等。
2. 患者评估：从病史、物理检查、包括上肢动脉和静脉的直径、辅助检查（ALLEN试验）。
3. 心脏系统评估：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
三、手术方式
一般首选AVF，其次人工血管动静脉内瘘（AVG）。原则先上肢后下肢、先远端后近端，先非惯用侧后惯用侧。AVF通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。血管吻合方式有：AVF推荐静、动脉端侧吻合，端端吻合[3]。术后注意将术肢抬高减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；AVF 术后1天应进行握球等肌肉锻炼。
四、动静脉瘘的使用时机
怎样才算内瘘成熟？内瘘成熟是指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。以下两点对于AVF的判断至关重要：
1. 物理检查：吻合口；瘘体段静脉；
2. “3个5”：测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于5mm。
建议最好在手术6～8周以后开始穿刺使用 AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。
当透析时泵控实际血流量达不到 200ml/min，我们认为血流量不足。AVF不成熟怎么办？一般体现为穿刺困难和血流量不足。我们可以通过以下来方式来改进：
➤ 功能锻炼；
➤ 结扎静脉属支；
➤ 处理（流出道）静脉或（流入道）动脉狭窄；
➤ 改为近端内瘘；
➤ 移植物内瘘及静脉表浅化；
➤ 深静脉置管术。
五、深静脉置管术
按照 KDOQI指南的建议[4]，我们认为血管通路应该首选自AVF。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。CVC 应作为最后的选择。但目前仍有许多病人第一次透析采用各种CVC，为何原因值得我们进一步思考和研究，在慢性肾脏病患者管理中强化血液通路的选择，遵循“内瘘第一”，尽量减少置管。
深静脉置管虽说不用等待很久即可使用，但易堵管、出血、感染等风险，使用时间不长，价格贵。动静脉内瘘成熟时间长，且需要提前手术，术后还要评估流量如何，但一旦成功，经保护妥善可终生使用，价格便宜，回心血量相对稍有增加。因此相对来说内瘘还是优先的选择。
参考文献：
[1]刘琴.不同血管通路对血液透析患者透析充分性及并发症的影响研究[J].临床医学工程,,27（08）:1049-1050.
[2]陈锦生,钟汉,陈少金,江先仁,邱杰华,王宁,黄海流,廖彬容.维持性血液透析患者选择不同血管通路对心功能及预后的影响研究[J].中国卫生标准管理,,11（09）:26-29.
[3]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）[J].中国血液净化,,18（06）:365-381.
[4]Group NKFKW.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for vascular access[J].Am J Kidney Dis, , 48 （Suppl 1） :S176-S322.
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