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杜江,吴念宏,李珊,刘建容,黄颂珂,韩林,叶建芳,胡兵,张琼英.四川大学华西医院消化内镜中心新型冠状病毒肺炎院内感染防控经验[J].中华消化内镜杂志,，37(3).网络预出版
DOI：10.3760/321463-0221-00111
杜江,吴念宏,李珊,刘建容,黄颂珂,韩林,叶建芳,胡兵,张琼英
四川大学华西医院消化内镜中心 华西护理学院，成都 610041
【摘要】 新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，四川大学华西医院快速制定内镜中心新型冠状病毒肺炎院内感染防控策略，及时成立专项防控小组，进行全员培训，快速启动应急机制，调整工作量和模式，建立患者三级筛查机制，加强职业防护，改进防护技术。疫情期间四川大学华西医院内镜中心未停止接待患者，共完成筛查及诊治患者2 138例。其中筛查发热患者12例、排查出无症状新冠患者1例；未发生院内新冠肺炎感染。对医护患三方进行全面检测与防护，通过“早发现，早诊断，早隔离”等多项措施为患者提供了安全的就医环境，实现了新型冠状病毒肺炎院内零感染。
【关键词】 肺炎，病毒性；冠状病毒，新型；内镜检查，消化系统；防控策略
底湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎（下文简称新冠肺炎）患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。国家卫生健康委员会公告，将新冠肺炎纳入乙类传染病按甲类传染病管理。新冠肺炎的传播途径主要是呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。消化内镜诊疗过程中极易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的院内感染传播途径。根据新冠肺炎的流行病学特点，必须及时完善相关防控策略，特别是大型医院内镜中心，承担了更多更重的内镜诊疗任务，杜绝院内感染尤为重要。
四川大学华西医院是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，消化内镜中心作为其中重要的医技科室，年内镜检查量10万余人次，年内镜治疗量1万余人次，是四川省乃至西南地区诊疗量最多、技术类型最全的内镜中心之一。自新冠肺炎疫情暴发以来，根据四川省卫生健康委员会和医院的统一部署，借鉴医院在历次突发传染病疫情防控中的经验，及时梳理重点环节风险，快速制定新冠肺炎内镜相关的管理制度、流程与方案，按照分级防控落实预防措施。
一、成立专项防控小组
成立了以主任为组长、护士长为副组长，以感控护士、护理组长、麻醉医疗组长为骨干的内镜中心新冠肺炎防控小组，以四川大学华西医院新冠肺炎防控方案为指引，根据科室实际情况制定专科的防控流程和措施。
二、全员培训掌握防控知识
借助院内各类信息平台参与线上各层次培训，避免大规模集中培训。利用科室微信群及时转发相关信息，并采用打卡的方式督促，达成全员参与培训、知晓信息。
三、快速启动应急机制
根据医院的统一部署，启动内镜中心患者筛查、工作量及人力调整、内镜清洗消毒流程、环境消毒等改进方案，加强人流管理和职业防护督查，强化依从性。
四、及时调整工作模式
1.延期择期内镜诊疗，减少人流流动和聚集：组织人力电话联系已预约的患者，进行疫情和相关知识宣传，结合病情为患者进行检查时间的调整；立即恢复人工预约，预约前进行流行病学史和症状的询问；应用华医通、华西公众号等网络平台，发布内镜中心疫情期间预约调整方案。
2.保留内镜诊疗绿色通道：参照《新冠肺炎医疗机构紧急防控指南》确立了急重症内镜诊疗的指征：消化道大出血、高风险食管异物、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、消化道肿瘤并发消化道完全梗阻者。合理部署人员，接诊后1 h内进行内镜诊疗。
五、落实三级筛查机制
1.一级筛查：院前筛查。医院在各大楼设立出入通道单循环管理，所有进入人员必须佩戴口罩，并在入口进行红外线体温枪监测，体温超过37.3℃立即用水银体温计复测，详细调查流行病学史。若体温仍高于37.3℃，由分诊人员陪同前往发热门诊就诊。
2.二级筛查：诊前筛查。内镜中心实施医护一体化诊前筛查机制，由2名护士、1名医生共同配合。在病员入口处设立预检分诊区域，对所有患者进行二次筛查。1名护士负责监测患者和家属体温、家属管理、导诊，医生负责询问症状、流行病学史及胸部CT检查，另1名护士负责在医生筛查后指导患者如实填写“华西医院内镜中心新型冠状病毒感染患者准入初筛调查表”（图1），医护患三方签字确认。此筛查表参照《应对新型冠状病毒肺炎疫情患者准入初筛调查表——中华医学会消化内镜学分会推荐》，并结合我院实际情况修改后制定。筛查无异常的患者导诊进入二次候诊区。发现疑似或确诊患者，则陪送到发热门诊。
图1华西医院内镜中心新型冠状病毒感染患者准入初筛调查表
3.第三级筛查：诊中筛查。进入内镜中心检查室后，由操作医生、护士双人共同复核诊前筛查结果，再次进行复查无疑后在初筛调查表上签字确认，然后开始内镜诊疗。
4. 急诊患者由主检内镜医生和护士共同进行筛查确认。
六、加强人员出入管理
设立“三专”通道，对通道作醒目标识，并安排专岗人员进行值守。
1.员工通道：杜绝非本科室工作人员出入。上岗前，科室医务人员进入通道时首先测量体温，无发热者发放当天岗位的防护用品。下班离开时进行体温测量，并做好记录。
2.患者入口：供完成二级筛查后的患者进入，只进不出，严格控制。
3.患者出口：仅供给已完成内镜诊疗的患者离开内镜中心，只出不进。
七、制定内镜中心疫期防护标准，严格落实
1.员工健康监管：员工休假全部实行去向报备，返岗前每天需向科室报备登记个人健康状况和流行病学史，科室秘书进行统计。凡有发热、呼吸道症状；有确诊患者或疑似患者接触史；有聚集发病地区居住或聚集发病地区人员接触史；由省外返蓉等情况之一的全部居家隔离14 d。有4名员工因省外返蓉和小区有确诊病例进行了居家隔离。
2.岗位职业防护：根据新冠肺炎流行特点，制定内镜中心分级防护标准（表1），护士长和感控护士负责督查执行。
表1新型冠状病毒肺炎疫情下内镜中心分级防护标准
3.防护用品的使用管理：此次疫情形势严峻，全国范围的防护用品短缺，促使大家更加强化防护用品的精细化管理，杜绝浪费。（1）定基数：根据疫情期间的实际工作量，调整岗位数，按照岗位数计划防护用品使用量，专人管理。（2）使用登记：由专人管理发放一次性口罩、帽子、防水围裙、隔离衣、护目镜、防护面屏等，N95口罩、医用防护服备必要时使用，并做好物资使用量登记。（3）节约优化：对于一般患者，操作医生、第一助手、麻醉医生、内镜清洗消毒人员采用一次性防水隔离衣外加戴防水防护围裙的方式替代医用防护服；采用加戴医用外科面屏口罩替代N95口罩；为消化道出血、非新冠肺炎的咳嗽咳痰等患者进行内镜诊疗时穿着医用防护服，佩戴N95口罩、防护面屏；对疑似或确诊患者进行操作严格实施三级防护。
八、改善内镜清洗消毒流程，做好环境清洁消毒
1.预消毒：完成床旁预处理后，立即将内镜浸泡于盛有浓度为0.2%~0.35%过氧乙酸的容器中，并向内镜各管腔灌注过氧乙酸，加盖密闭后转运至清洗消毒间，浸泡10 min后再进行规范的清洗消毒流程处理。
2.全乙醇灌注：每条内镜每次终末漂洗后均进行75%乙醇灌注。
3.全灭菌：全部内镜均使用0.2%~0.35%的过氧乙酸灭菌。
九、环境的消毒处理
环境的消毒处理详见表2。采用ATP荧光监测法监测诊疗区域的物表清洁消毒质量。
表2环境的消毒处理
十、创新防护隔离技术
基于负压病房隔离的原理对现用氧气面罩进行改造（见图2、图3）。改良后的面罩可以将患者口鼻完全罩住，在面罩的辅助球囊连接口加装了单向活瓣，使内镜进出时始终保持该通道的密闭状态，防止患者呼出气体弥散；同时增设的负压吸引管可以将患者呼出的气体持续吸出，排放至废气废水处理中心进行无害化处理；增设的氧气管道能提供患者持续吸氧，维持患者正常的生命体征。其中面罩由工作人员在现有面罩的基础上自制完成，制作过程中严格遵循无菌原则；所有面罩一次性使用，所有患者行内镜诊疗时使用此面罩。
图2面罩外侧面
图3面罩内侧面
十一、经验总结
我院自1月21日初步拟定并实践该防控方案，并不断改进，从1月29日起即实行筛查排查制度，共完成筛查病例2 138例，筛查出发热患者12例，送发热门诊就诊后均排除新冠状肺炎；排查出1例无症状疑似新冠肺炎门诊患者，隔离后确诊新冠肺炎阳性，送定点医院隔离治疗，与此患者近距离接触的所有的人员（医护人员、导医以及其他相关就诊人员）均采取了14 d的居家隔离并进行随访。共完成随访2 057例，未发现新冠肺炎相关症状及感染者。中心医务人员和患者均未发生院内新冠肺炎感染。
新冠肺炎突发疫情在中国已进入了关键时期，全国上下30余个省（直辖市、自治区）已启动重大突发公共卫生事件一级响应。2月19日，国家卫生健康委员会颁发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版），足见对新冠肺炎认识的不断更新。消化内镜诊疗的特殊性使消化内镜中心成为呼吸道暴露的高风险科室，但是缺乏针对消化内镜中心的专科方案，且各内镜中心的具体情况不同。作为大型综合医院的内镜中心，承担着更多更重的诊疗任务，怎样在疫情期间持续诊疗服务中避免院内感染及保障医患安全，我们进行了基于现状的有益实践。针对新冠肺炎疫情，我中心使用了首创的创新隔离技术，即所有患者使用改良后面罩，此面罩可以将患者口鼻完全罩住，并在内镜进出通道增加了单向活瓣，防止患者呼出气体弥散；同时增设的负压吸引管可以将患者呼出的气体持续吸出，排放至废气废水处理中心进行无害化处理；此外，增设的氧气管道能提供患者持续吸氧，维持患者正常的生命体征。在科室新冠肺炎防控专家组领导下，借鉴历次突发传染病疫情防控经验，梳理内镜诊疗中重点传播及薄弱环节，做到对新冠肺炎患者“早发现，早诊断，早隔离”，同时加强职业防护和消毒隔离管理，做到在提供更多的内镜诊疗服务的同时，新冠肺炎院内零感染。
但因目前对新冠肺炎认识的不足及实践时间尚短，本文阐述难免存在偏颇与不足，后续将持续改进以确保防疫工作的顺利开展。
参考文献略
原文见《中华消化内镜杂志》第3期
消化内镜编辑部
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