学术探讨 | 无症状性慢性肾脏病应该怎样辨证论治？

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）作为临床常见的内科疾病，常发病隐匿，

通过传统中医四诊方法无法辨证施治，必须结合现代技术手段，对疾病的微观认识进行完善与补充。基于中医理论，从微观辨证入手，获得辨证的标准或证据，才能准确把握疾病的本质，突破传统宏观辨证的局限性，取得更好的临床疗效。

CKD在发病初期甚至中期多无明显临床症状。虽有泡沫尿、夜尿增多、血压高、贫血及轻度水肿等临床表现，但因进展缓慢，患者不易察觉。若蛋白尿、血尿等持续存在，预示肾脏病缓慢进展，最终可造成肾小球硬化、间质纤维化等；一旦出现乏力、水肿、气喘、纳差、呕恶及尿少等症状，该病可能已进入尿毒症期。

针对无症状性CKD患者，笔者临床根据血液流变学、血常规、尿常规、肾功能以及肾脏彩超等检查手段，查询微观辨证的详实依据，基于中医相关理论，客观把握临床应用指征，做到正确微观辨证[1]。

笔者总结微观辨证证据与宏观辨证证型关系：

血液流变学异常

，血液黏稠度高，提示患者存在血流运行不畅甚至凝血的现象，与血瘀证或气滞血瘀证相符；

血脂异常

，表现为高血脂状态，结合患者平日多食膏粱厚味，脾胃损伤，脾失运化，可辨为痰湿内蕴证；病程日久，肾功能明显损伤，彩超显示

双肾实质回声增强

等，与中医“久病入络”相符，也可根据腰痛、倦怠、水肿、口咸等临床症状，辨证为瘀血阻络、湿毒内蕴、脾肾阳衰等证。

病案举隅

患者，男，52岁，7月16日初诊。

主诉

：反复查见蛋白尿2年余。患者2年前尿常规检查见蛋白尿（＋＋＋），无任何不适症状，多次复查蛋白尿均为阳性，24h尿蛋白定量最高为2g，曾至当地市中心医院肾内科就诊，确诊为CKD。因患者拒绝肾穿，遂予以缬沙坦和黄葵胶囊等口服治疗（具体用药不详），但蛋白尿仍持续，为求进一步治疗遂转至我院。

接诊时未见水肿、乏力等不适，纳眠可，亦无头晕及头痛等，四诊无证可辨，查血脂、血液流变学、肾功能及彩超等，提示蛋白尿（＋＋＋），尿微量白蛋白952mg/L，血液流变学提示血液黏稠度偏高，结合其病史较长，中医诊断：慢性肾炎。辨证为气滞血瘀，兼肾虚不固。治以益气补肾，活血通络。予以六味地黄汤与桃红四物汤加减治疗。

方药组成：熟地黄15g，山萸肉12g，山药12g，牡丹皮9g，茯苓9g，丹参15g，桃仁12g，红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，牛膝12g，黄芪30g，芡实15g，金樱子肉15g，石韦9g。水煎，每日1剂，分早晚2次服用。忌辛辣、油腻等。

患者服用半个月后，复查尿常规示蛋白尿（＋），尿微量白蛋白430mg/L，上方加地龙12g。

继服1个月后复查，蛋白尿转阴，尿微量白蛋白60mg/L，遂嘱其守方。

继服3个月余后复查尿蛋白为阴性，尿微量白蛋白30mg/L，嘱其停服汤药，改为肾炎康复片（天津同仁堂集团股份有限公司，国药准字Z01940029）口服，以善其后。

小结

“微观辨证”于1986年由沈自尹教授首先提出，后被广泛认同和应用。面对无证可辨的疾病，微观辨证确为有效手段。但中西医理论体系有异，疾病病因病机复杂多变，临床诊疗技术也存在局限和不足，现代医学须完善微观检测方法，提高检测水平，并结合中医四诊辨证方法合理施治，提高临床诊疗水平。

参考文献

[1]

郭振球.微观辨证学的研究现状与发展趋势[J].中医药学刊,,21(5):645-646.

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