一、急性硬脑膜外血肿与急性硬脑膜下血肿★急性硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿
机制1．多见于额颞、颞顶骨折合并脑膜中动脉破裂的患者
2．颞骨骨折致脑膜中动脉破裂出血和硬脑膜剥离是血肿形成的必要条件1．伤后3天内出现症状的硬脑膜下血肿为急性硬脑膜下血肿
2．多由脑挫裂伤发展而来，故加速性损伤血肿位于伤处硬膜下，而减速性损伤血肿位于对冲部位，后者尤为主要
3．少数急性硬脑膜下血肿的形成系源于桥静脉的破裂出血
表现1．多有典型的昏迷一清醒或好转一昏迷的意识演变过程
2．早期少有神经系统受累体征，至血肿形成后，出现脑受压和颅压增高的体征，如偏瘫、失语和Cushing三主征1．症状：似脑挫裂伤，但有进行性的颅内压增高
2．昏迷时间长或意识进行性恶化，少有中间清醒期
3．生命体征变化明显，依血肿的部位尚可有肢体瘫痪、失语、癫痫等
诊断典型的意识演变经过、脑受压症状、颞部头皮肿胀．X线平片见颞骨骨折，结合CT检查可诊断原发昏迷时间长或昏迷逐渐加深，有脑受压症状和局灶性神经缺损体征．CT在额、颞部硬脑膜下可见高密度出血彤，典型为新月形表现
治疗1．血肿大于30ml、CT中线移位超过0.5cm、意识障碍重者均应钻孔引流或开颅清除血肿
2．意识好、血肿较小、脑受压轻者，可在严密观察下予脱水、激索、止血等保守治疗
3．应警惕血肿增大，所以应及时进行CT复查1．病情急重者，一经诊断尽早手术
2．手术方式依病人症状和CT表现而定，或开颅血肿消除，或钻孔引流
3．如病人神志清楚、生命体征平稳、颅压增高症状不突出、血肿小于40ml、中线移位小于1.Ocm、脑受压表现不显着者，也可在严密观察下给予脱水、激素、止血等非手术治疗
二、慢性硬脑膜下血肿机制1．受伤3周后出现症状，病史数月者不少见，甚至有长达数年者
2．多为高龄患者，有轻微头部外伤史，出血来源为桥静脉破裂
3．血肿增大的机制目前认为是脑萎缩、低颅压、桥静脉张力大和出血-纤溶亢进
症状慢性颅压增高表现如头痛、智能下降、偏身力弱等，偶见颠痫
体征痴呆、精神障碍、锥体束征阳性
诊断1．轻微外伤史（病人常遗忘）、颅压增高表现、痴呆、脑受压表现
2．CT可见硬脑膜下高、等或低密度影，依出血时间长短而定，血肿常累及多个脑叶，双侧血肿不少见
鉴别需与老年痴呆、其他颅内占位性病变、正常颅压脑积水、脑萎缩等鉴别
治疗有颅压增高和神经系统定位体征时应手术治疗，手术方式为钻孔引流术
三、急性脑内血肿和迟发性外伤性脑内血肿急性脑内血肿迟发性外伤性脑内血肿
机制与脑挫裂伤、急性硬膜下血肿伴发或形成于脑剪应力性损伤后，骨折片刺破脑内血管亦为病因之一伤后首次CT未发现脑内血肿，一段时间后再次复查出现脑内血肿者，或在清除颅内血肿一段时间后又在脑内其他部位发现血肿者
表现颅压增高症状、有或无神经系统定位体征、CT表现脑内高密度灶多见于中、老年患者减速性损伤后，伤后3-6天症状渐次加重，可见于脑室引流或脱水治疗后
诊断与治疗1．症状、体征结合CT检查可诊断
2．颅压高、血肿大于40ml、CT中线移位大于1.Ocm者应手术，不足30ml血肿经保守治疗多可获得满意吸收手术清除血肿，合理安排伤后治疗如脱水、止血、控制高血压
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