【皮肤病经方应用】柴胡桂枝干姜汤
概说
【组成】柴胡半斤 桂枝(去皮)三两 干姜二两 瓜蒌根四两黄芩三两 牡蛎(熬)二两 甘草(炙)二两【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。【方解】本方由小柴胡汤变化而来。柴胡、黄芩解少阳往来之寒热、除烦;然不呕，故去半夏;因有微结故去壅补之人参、大枣;瓜蒌根生津止渴;牡蛎咸能软结，敛而止渴。以上皆治之上热也。更加干姜、桂枝者，因其“发汗而复下之”，使由少阳而陷入阴证，即陷入太阴证。干姜、桂枝祛寒逐饮，治心下满微结、小便不利，治在下太阴之寒也;桂枝、甘草治气冲并兼和外。故本方为治上热下寒之少阳、太阴合病。
(一)方证辨证要点
1.本方证属少阳、太阴合病证。
本方之六经归属，以前多半归为少阳病，夹饮。然以少阳病考量其方义，则“始终不得要领而委决不下”。按胡希恕对六经实质研究认为，少阳病之阴转，当在厥阴。胡氏弟子冯世伦教授经数十年摸索领悟，最后一锤定音：本方乃治疗半表半里阴证即厥阴病。然笔者反复临床思考后，认为本方证当属少阳、太阴合(或并)病。当年陈慎吾所认为的“少阳又兼阴证机转”，1阴转者，转入太阴也。临床中亦见符合本方证但更虚者，笔者常加附子。故认为，若入厥阴，当本方再加附子为是，单就本方证而言，应属少阳、太阴合(或并)病(详见本书“绪论”篇)。
2.本方以治胸胁满微结而表现为上热下寒者，上热者，往来寒热、但头汗出、心烦、口渴诸症;下寒者，恶风、疲倦、小便不利、大便溏泻诸症。即使无胸胁满微结，亦可以上热下寒诸症而选择本方证。
(二)皮肤病辨治心法
1.不论何种皮肤病、何种皮损，凡见太阴里虚寒证又见上热表现者，可考虑本方证。2.年轻女性面部痤疮、脂溢性皮炎患者，使用本方证机会较多，常合用当归芍药散。3.系统性红斑狼疮经长期激素治疗，常表现出本方证，临床对证用之，可迅速使皮损消退，改善症状。且坚持服用，各项狼疮指标多能转为正常。4.其他如荨麻疹、慢性湿疹、银屑病等，皆有使用机会。
(三)医案实录
1.系统性红斑狼疮(柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散)
杨某，女性，51岁，5月13日初诊。系统性红斑狼疮(SLE)病史。一直在风湿科、内科等中西医治疗，病情较稳定，现服泼尼松用量10mg/d。但患者四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷，纳可，口稍干不欲饮，饮则喜温，小便少。舌暗红苔白，脉沉细。处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黄芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蛎(先煎)20g，当归10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g，葛根12g，7剂。
患者服后感觉效果非常好，又自购药服12剂。药后明显好转，四肢关节及颈背痛基本消失，不觉怕冷，精神较佳，口干明显，舌暗红，苔中黄，脉细。前方加生石膏20g。
上方服至7月15日。诉服后关节痛全消，无其他不适，精神佳。遂改泼尼松为5mg/d。前方去石膏，继服巩固。
【按】柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳，枢机不利，又兼太阴脾寒，水饮内伏之病变。胡希恕以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。笔者临床观察，SLE经西药激素控制稳定后常现本方证，依证用药确有效验。
2.慢性荨麻疹(柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散)
谭某，女性，36岁，8月22日初诊。身起风团瘙痒反复10余年，再发半年，服中西药控制不佳。诊见：形体偏瘦弱，疲劳，常头晕，月经来潮10余天仍淋漓不尽，怕冷，口干，大便干，舌体胖大，舌质暗红，苔薄，脉细弦。
四诊合参，此少阳、太阴合病，兼血虚水盛，给予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡15g，黄芩10g，桂枝10g，干姜5g，花粉10g，龙骨30g，牡蛎30g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，茯苓10，泽泻10g，白术10g，白蒺藜15g，荆芥10g，炙甘草6g，7剂。
药后月经干净，风团瘙痒减，头晕、疲劳好转，大便通畅。前方加防风10g，继服7剂巩固，风团瘙痒未再发作。
【按】形体瘦弱，疲劳，怕冷，头晕，此太阴脾虚，气血不足之象，气不摄血则月经淋漓不尽。口干，大便干，脉弦，此少阳胆热之象。舌体胖大，兼夹水饮。故治当益气健脾，和解少阳，养血利水，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。酌加荆芥、白蒺藜疏风止痒。方证对应，见效甚速，不但风团瘙痒消失，且月经干净，疲劳、头晕等诸症亦明显改善。
3.痤疮(柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散)
区某，女性，32岁。面部痤疮反复发作，面部散发红色丘疹、小脓疱、结节。形体中等，肤色偏白，自感上半身燥热，下半身怕冷，睡眠较差，疲倦，口稍干，大便稀，四逆，纳可。舌质淡红，舌体胖大，舌苔白，脉弦细。
四诊合参，面部起丘疹、脓疱，上半身燥热，口干，属上热;下半身怕冷，疲倦，大便稀，属下寒。综合分析，考虑上热下寒，少阳、太阴合病之证，故予柴胡桂枝干姜汤：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎15g，龙骨15g，花粉10g，炙甘草6g，5剂。
二诊：药后上半身燥热、下半身怕冷好转，面部痤疮略减。昨日不慎感冒出现发热，体温38.2℃，伴头痛、腹痛、腰痛。今日发热自行消退，月经至，经色暗，稍腰腹痛。舌体大，舌质略暗，苔白，脉细弦。前方合用当归芍药散以养血利水：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎15g，龙骨15g，花粉10g，炙甘草6g，当归10g，川芎5g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，白芍15g，木香10g，川断10g，薏苡仁15g，4剂。
三诊：上热下寒好很多，面部皮疹减，腰痛消。前方去川断、木香、薏苡仁，加仙灵脾15g，菟丝子20g，佐以温阳补肾，7剂。药后面部丘疹、脓疱已明显减轻，而上热下寒感觉基本消失，继服药巩固。
【按】本案上热下寒证候较典型，四诊合参，考虑少阳、太阴合病之柴胡桂枝干姜汤方证。二诊时因经水适来，故合用当归芍药散养血健脾利水，加木香以行气止痛，川断、仙灵脾、菟丝子以补肾调经。
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散除了在皮肤方面有不少应用，在脱发方面也有应用，现转载如下：
脱发
作者/赖晓玲广东省汕头市龙湖区
患者，女，40岁，9月3日就诊，脱发三个月。患者诉洗发时头发成把脱落，晨起枕巾落发一片，头发已见稀疏。患者今年来因工作、生活上遇事不顺，操劳焦躁，心悸胸闷，气短乏力，纳差失眠，口干口苦，大便稀溏与便秘交替出现，月经量少，带下偏多色青黄，舌稍红苔薄黄腻，脉沉弦。辨为肝胆郁热、脾虚血虚夹湿，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：
柴胡18g 桂枝10g 干姜5g 黄芩12g 天花粉30g 炙甘草5g 生牡蛎20g 生龙骨20g 当归10g 白芍15g 川芎10g白术10g 茯苓15g 泽泻10g 枳壳10g 三剂。
9月7日二诊，患者心情好转，心悸胸闷缓解，睡眠稍安，大便软，日一行，效不更方，于上方加夜交藤30g，续服五剂。
9月14日三诊，患者心情舒畅，诉近日脱发已见减少，纳眠可，心悸胸闷若失，予守方治疗两个多月，患者神清气爽，头发渐生，随访至今，病未复发。
作者：欧阳卫权。编辑/刘继芳
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