【经方习读】柴胡桂枝干姜汤
《伤寒论》
【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。(伤寒论：147)
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤桂枝三两(去皮)干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两(熬)甘草二两(炙)
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
【功效配伍】柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化水饮。本方是由小柴胡汤加减组成。方中柴胡、黄芩外疏内清，以和解少阳邪热;桂枝、干姜味辛发散，振奋中阳，温化寒饮;栝楼根甘寒润燥生津止渴，牡蛎味咸软坚，二者相合，能生津胜热，逐饮散结;炙甘草调和诸药。七味药相合，寒温并行，和解少阳邪热，温利三焦水饮。与小柴胡汤证相比，因不呕，故于小柴胡汤中去半夏、生姜;因水饮内结，且正虚不甚，故去人参、大枣之甘壅。上七味药，水煮，去滓后，再煎煮，温服，一日三次。“初服微烦”者，是服药后正邪相争的反应; “复服，汗出便愈”者，是再服药后少阳枢机和利，郁火得清，水饮得化，三焦宣通，表里调和，汗出病愈。
【方证论治辨析】柴胡桂枝干姜汤治少阳病，兼水饮内结证。症见伤寒五六日，往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出。
伤寒五六日，经过先发汗，再攻下之后，病仍不解。症见往来寒热，胸胁满微结，心烦，但头汗出，是表证误治后，邪已由太阳传入少阳;并见渴而不呕，小便不利，是少阳病兼有水饮内结。因少阳分司手足二经，以及胆与三焦两腑。当邪入少阳，胆火内郁，枢机不利，疏泄失常，三焦水道不利，决渎失职，则水饮内停。水饮停留，与少阳之邪相搏，则胸胁满微结;三焦决渎不利，水液不得下行则小便不利;水饮内结，气不化津，津不上承则口渴;病在三焦，胃气尚和，故不呕;水饮内结，三焦不畅，阳郁不能外越，而反蒸腾于上，故但头汗出而身无汗。此为少阳病兼水饮内结之证，法当和解少阳，温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤。
【用方思路】柴胡桂枝干姜汤具有和少阳、调肝胆、利水饮的功效。临证用于治肝胆不和、肝脾不和、胆胃不和引起的水饮内停，可适当配伍当归、川芎、白芍、茯苓、猪苓、泽泻、茵陈等疏肝健脾利水之药，以增强疗效。本方临床多用于治疗疟疾、慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、支气管炎、肺炎、肾盂肾炎等疾病。
【医案举例】
刘渡舟医案：刘某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤?刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蛎30g(先煎)，天花粉10g，黄芩4g，炙甘草10g。
此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996：77-78.]
拓展阅读：精选医案
(1)血热夹蓄饮
一妇女，产后恶露既尽，时时恶寒面热，舌上赤烂，头汗出，心下微结，腹满，小便不利，腰以下微肿，医或以为褥劳，或以为黄胖，杂治之，不验。予诊为血热夹蓄饮之证，与柴胡桂姜汤，加吴萸、茯苓，自丁西之秋，迄戊戌之春，旧疴已愈过半，尚守前方，遂痊愈。(《浅田宗伯医案》)
(2)邪热水饮并郁之证
一妇人外感不解，日日恶寒，发热有定时，状如类疟，汗出不止。众医治之月余，或以为风劳，或以为血热，纷无定论。予诊之曰：脉沉弦，且心下微结，恐有蓄饮动悸，此为邪热水饮并郁之证。乃与柴胡桂姜汤加鳖甲、茯苓;又以时时气郁干呕，兼用三黄泻心汤，加香附、槟榔、红花为泡剂。服之二三日，诸证减半，不数旬而痊愈。(《浅田宗伯医案》)
(3)肋痛(胸膜炎)
1954年11月，车坊镇中新街金某，男，46岁。就诊时右乳下肋间疼痛已旬余(十多天)，时觉恶寒不发热，脉象沉弦，舌苔白腻而厚，夜卧自汗，体温35.5℃，胃纳日减，大便每日一次，略带咳呛，曾服药3剂无效。余拟柴胡桂姜汤加减：柴胡、桂枝各9克，天花粉12克，黄芩6克，干姜4.5克，煅牡蛎21克，大枣5枚，炙草4.5克。服两剂，恶寒较轻，自汗亦止，肋膜间刺痛依然如前。给十枣丸6克分二天服，处方如前。第三次来诊时，据云：服十枣丸后，便泻稀水一次，肋痛比前几天减轻，尚余十分之二三。即于前方中酌加健胃剂而康复。(《江苏中医》1964年2期26～27页)
(4)邪热与水饮并郁(肝硬化腹水)
刘某，女，45岁。1976年12月因肝硬化腹水不能工作而就诊。患者水肿从腿部一直到少腹部，纳差、腹胀、口干而不欲饮，肝、脾皆大，鼻衄，转氨酶230单位，高田氏反应(++++)，血常规：白细胞计数2.7×109/L，血小板70×109/L，血红蛋白7g/L。舌淡有白苔，脉沉细，小便黄少，大便正常。曾用过螺内酯、双氢克尿噻等西药，症状未见缓解。曾服中药汤剂五子五皮饮(紫苏子、莱菔子、陈皮、白芥子、葶苈子、车前子、大腹皮、生桑白皮、茯苓皮、生姜皮)，服6剂后，小便量多，水肿由少腹部退至足踝部，但不巩固。二诊：神疲乏力，纳谷少时，四肢发凉欠温，脉沉细，腹满，小便不利。乃邪热与水饮并郁之证。应用柴胡桂枝干姜汤：柴胡、桂枝、干姜各9克，天花粉30克，黄芩18克，牡蛎15克，甘草9克，水煎服。断续服20剂左右，饭量增加，腹胀及鼻衄消失，腹水亦大部分消失，腿肿显着减轻，亦较巩固。精神好转。肝功检查：高田氏反应(±)，转氨酶正常。血常规：白细胞计数7×109/L，血红蛋白8g/L，血小板80×109/L。可坚持夜班轻体力劳动。
作者/张建荣，作者：孙溥泉。编辑/刘继芳
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