黄连阿胶汤加味治疗更年期失眠应用举隅

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黄连阿胶汤加味治疗更年期失眠应用举隅

许 蒙1王新志2

1河南中医药大学第三附属医院重症医学科

2河南中医药大学第一附属医院脑病科

更年期失眠是指妇女绝经期前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经功能紊乱为主，以入睡困难、夜间觉醒次数多、醒后又难以入睡、多梦等睡眠障碍症状，伴见烘热汗出、五心烦热、头晕耳鸣、腰腿酸软等临床表现为主的疾病，属于中医“绝经前后诸症”“不寐”“郁症”的范畴。更年期失眠好发于45～52岁之间，其发病受遗传、环境、生理变化等多方面因素的影响，发病后人们对于疾病的认识及自我调节能力不同，导致疾病的严重程度及病程持续时间均具有差异性。部分患者可以通过改变周围环境，适当心理调节、放松等方式使症状得到改善，研究表明40%的更年期妇女患有更年期失眠后必须药物治疗才能改善。王新志教授认为更年期失眠治疗需结合生理变化本质，应从“心”“肾”论治，临床治疗更年期失眠伴见心烦、烘热汗出、五心烦热者，运用黄连阿胶汤加味治疗效果颇佳，现将吾师经验总结如下，以飨读者。

1 更年期失眠的发病因素

现代研究认为，更年期失眠的发生主要是由于妇女处于更年期，卵巢功能逐渐衰退或丧失，雌激素及孕激素水平下降，使下丘脑调节轴失衡，导致机体分泌相关神经递质、调节激素的水平发生紊乱，最终影响机体代谢功能。中医认为更年期的发生是由于肾气虚，天癸竭。早在《素问·上古天真论》在论述人体的阶段性发育时：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出女子七七之年，阴血减少，天癸竭，肾阴亏损。

肾气肾阴不足，脏腑功能失调，从而影响机体阴阳平衡。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”。中医认为人体是一个整体，人体阴阳只有处于相对平衡的状态，协调互利，才能保证人们进行正常的生理活动，各个脏器功能才能各司其职。《素问·生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治”。阴阳不协调，出现阳盛阴衰，阳不入阴，就会导致失眠的发生。”《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”更年期妇女受生理因素影响，出现肾阴亏虚，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降。心在上焦，属火，属阳；肾在下焦，属水，属阴。心中之阳下降至肾，能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。在正常情况下，心火和肾水互相升降，协调，彼此交通，保持动态平衡。若肾气亏虚，髓失所养，阴虚内热，肾水不能上济心火，心火亢盛，不能下温肾阳，则出现心肾不交、阴阳不交的病理状态。对更年期妇女而言，最终导致更年期失眠的发生，临床兼见心烦、多梦、多汗、腰膝酸软等肾阴虚及心火盛的表现。治疗应用黄连阿胶汤为主方，结合患者情况随症加减，多梦多汗者加煅龙骨、煅牡蛎以重镇安神敛汗，心烦者加合欢花以宁神，效果颇佳。

2 病案举隅

王某，女，55岁，11月12日初诊。诉失眠多梦3年余，近数月加重，面色暗黄，多发黄褐斑，时常手足心汗多，心烦易怒，夜间睡眠最长2小时，醒后辗转难以入睡。5月开始服用阿普唑仑片0.4mg qd，服用后睡眠稍有改善，但心烦、多汗症状未见好转，考虑其不良作用，遂自行停药后求助于中医治疗。

中医诊断：更年期失眠；病机分析属心火亢盛，肾虚阴伤，使阳不得入阴，治以养阴清热。治疗：黄连阿胶汤加味。药物组成：黄连10 g，黄芩6 g，白芍10 g，阿胶(烊化)15 g，鸡子黄1枚，百合30 g，夜交藤30 g。7剂温服。11月19日复诊，诉睡眠时间较前延长，但多梦多汗未见好转，守上方，加煅龙骨、煅牡蛎各30 g，7剂温服。11月26日复诊，诉睡眠好转，仍有心烦，容易发脾气，症见：失眠、多梦、纳差、心烦时有心悸，手足心出汗多，二便正常，舌红苔黄，脉弦细数。守上方加合欢花30 g，并给予心理疏导，继服10剂，病愈，随访未见复发。

按：该患者诊断为更年期失眠，结合舌脉一派阴虚内热之象，心阳亢盛，则症见心烦，阳不能入阴，阴阳失衡，则发失眠、多梦，阴虚内热，阴血亏虚，肾水匮乏，不能滋养肢体四末，虚火外溢，则出现手足心多汗。选方黄连阿胶汤以清热泻火，滋补阴血，交通心肾，原方加百合，百合具有养阴清热，滋补精血之效，百合花昼开夜合，与人类的睡眠规律相似，中医认为该类植物有引阳入阴，交通阴阳之效。夜交藤性平，有养心、安神的作用，主治阴虚血少，虚烦不得眠。

3 讨论

现代医学认为，更年期失眠的发生主要是由于卵巢内分泌功能的改变，导致机体内环境发生变化而引起心血管、自主神经功能紊乱等症状，目前治疗首选激素补充疗法及苯二氮卓类和非苯二氮卓类，其中激素治疗是针对女性卵巢功能衰退后提出的补充方案，目前临床应用表明，绝经及相关症状是应用激素治疗的首要适应证，并主张在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用激素治疗并根据个体情况选择激素治疗的方案。苯二氮卓类及非苯二氮卓类药物主要是针对症状的一个对症治疗方案，用药根据个体化和按需用药的原则，以低剂量、间断、短期给药为主，常用药物有咪达唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等，伴有精神障碍者增加抗抑郁药物。除了药物治疗，非药物治疗也是西医治疗更年期失眠的主要方式，具体以物理疗法和心理治疗为主，物理疗法主要是借助现有科技水平，对颅脑神经进行刺激，如重复经颅刺激是一种新型的失眠治疗，通过实现皮层功能区域性重建，改变脑内5-羟色胺受体的表达。心理疗法以心理疏导为主，通过心理治疗缓解患者压力，放松急躁情绪，睡前避免过度刺激、改善睡眠环境，促患者加强身体锻炼、寻找兴趣爱好，转移生活压力等方法，从而达到更好的调节更年期的状态。《难经》为记载“不寐”一词最早的医学文献，“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然：经言少壮者，血气盛，肌肉滑……故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑……夜不得寐也。故知老人不得寐 也。”指出不寐的原因与气血不足存在着一定的相关性。《难经·四十六难》中也指出：“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐”。更年期妇女处于绝经期，肾阴耗伤过度，气血亏虚，肾水不足，不能上济心火，而导致心火亢盛，心神失养，脏腑功能紊乱，正如《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”黄连阿胶汤出自张仲景的《伤寒论》。全方由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，其中“心中烦，不得卧”多责之少阴病，邪热内传，正气虚，心火亢盛，肾水不能制约心火，导致心神失养，真阴耗损，心肾不得相交，阳不入阴，临床表现为五心烦热、腰膝酸软、不寐等症状。从心肾论之，则应滋阴降火，交通心肾。黄连阿胶汤方中黄连味苦性凉，归心、肝、胃、大肠经，苦以降火，寒以胜热，性凉而解热，具有清热燥湿，泻火解毒功效，尤善泻心经实火。黄芩味苦性寒，归肺、胃、胆、大肠经，辅助君药增强清热泻火的功能。白芍味甘、酸、苦，性微寒。归肝、脾经。甘能养血和血，酸能敛阴柔肝，苦以泻肝抑阳。其虽苦但也善降，其虽酸但也善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中之热自小便出也。阿胶味甘、性平，归肺、肝经，味甘质润，入肾滋阴，有育阴清热除烦之效，与白芍相配具有滋肾育阴，使心神不为虚火所扰，使水火既济，亦为臣药。其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。现代研究表明鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣。综上所述，黄连阿胶汤加味治疗更年期失眠疗效显着，值得临床推广。

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