||这是我们的第366篇推送～～
病史摘要
患者：男，67岁。
主诉：咳嗽、咳痰，呼吸困难5年，淋雨后加重2天。
现病史：患者前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5~10ml/d，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者淋雨后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒烟3年。偶饮酒，无遗传病家族史。
家族史：家庭成员健康，无家族遗传病史。
检查数据
体格检查
T
36.8℃
P
95次/分
R
24次/分
BP
136/76mmHg
实验室检查
N
85%
L
12%
M
3%
Hb
120g/L
WBC
12.2x 10^9/L
RBC
4.6x 10^12/L
动脉血气分析结果
氧流量
2L/min
pH
7.24
PCO2
52mmHg
PaO2
59mmHg
HCO3-
27.5mmol/L
体格检查：神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性哆音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。
问题
[问题1]通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
[问题2]为明确诊断，应进行哪些检查？
[问题3]根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？
解答
[问题1]
思路1：患者慢性病程，根据其呼吸系统症状，止咳祛痰及抗感染治疗有效，以及主诉、年龄、性别、症状和病史特点，高度怀疑慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
[问题2]
该患者年龄较大，病史长，需要排除其他有咳嗽、咳痰症状的呼吸系统疾病，对此进行的实验室检查有：血常规白细胞12.2 x 10^12/L，血电解质、血糖以及肝肾功能均无异常。
思路1：可根据患者典型的实验检查特点帮助诊断。
（1）肺功能检查异常：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC <0.70可确定为持续气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。
（2）痰培养异常：慢阻肺合并细菌感染时外周血白细胞升高，核左移，痰培养可能查出病原菌。
（3）其他改变：胸部x线可出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿表现；CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现。
[问题3]
患者可以诊断为：慢性阻塞性肺疾病，II型呼吸衰竭。
诊断依据：①老年男性，病史长，长期大量吸烟史；②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗生素治疗有效；③动脉血气分析PCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg表明存在II型呼吸衰竭；④肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。
思路1：对临床表现不典型者，需根据血常规、生化、动脉血气分析等检查及肺功能检查作出诊断。除个别病例外，绝大多数慢性阻塞性肺疾病患者均有阻塞性通气功能障碍，合并呼吸衰竭，否则应考虑其他呼吸系统疾病。
思路2：痰病原学检查，包括痰培养、药敏试验以及痰涂片抗酸染色有可能培养出病原菌，常见病原菌有肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌。
来源：《检验医师临床案例分析》（主编：张晓宁 王文正 陈凌云）
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编辑| 琼琚
校对 | 琼琚
审核 | 季敬璋
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