转载自：医脉通
乳腺X线摄影是常规的检查方法，由于穿透力差，对于致密型乳腺癌或是靠近胸壁的高位、深位乳腺癌易出现漏诊现象。目前，随着医疗技术水平不断提高，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查逐渐成为乳腺癌高危患者的主要检查手段，MRI具有良好的软组织分辨力、无辐射，且对乳腺病变具有较高的敏感性。 无论MRI还是乳腺X线摄影均无法提供准确的组织学诊断，但是MRI多模态成像技术在乳腺癌诊断中提供更准确的信息。本文对乳腺X线摄影及磁共振诊断乳腺良恶性病变的应用综述如下。1.乳腺良恶性病变的影像学诊断 乳腺影像报告和数据系统（BI－RADS）提供了适用于乳腺X线摄影、超声磁共振成像的标准化的乳腺影像描述语、诊断报告组织结构和分类系统，报告组织能使影像科医生对乳腺X线摄影、超声、磁共振成像提供简明的诊断报告，并以清楚和始终如一的报告结果传达给临床医生并指导临床工作。 根据版BI－RADS分类标准对乳腺实质构成分类分为脂肪型、散在分布少量腺体类、不均匀致密腺体类以及致密类，对病灶进行1～6分类，1类（阴性）：超声无异常发现，2类（良性）：良性发现，3类（可能良性）：建议短期随访，其恶性的危险性小于2%，4类（可疑恶性）：应考虑活检，此病灶有癌的危险性2%～95%，4A为低度可疑恶性病灶：2%～10%，4B为中度可疑恶性病灶：10%～50%，4C恶性可能性较大：50%～95%，5类：高度提示恶性（大于95%），6类：经活检病理证实为乳腺恶性肿瘤。 乳腺癌重要的征象为肿块、钙化、结构扭曲、非对称密度，还需注意淋巴结及皮肤病变，不同影像检查方法显示上述征象各有优势，乳腺X线摄影检查是普通人群筛查乳腺癌的标准影像检查方法，对钙化的显示敏感性较高，但容易遗漏致密型腺体中非钙化病灶及较小肿块。MRI广泛应用于乳腺病变诊断，MRI不仅具有软组织分辨率高、无辐射等优点，在致密型腺体的乳房中发现触诊阴性的小病灶有着非常高的价值，弥补了乳腺X线摄影检查易遗漏深部病灶、致密型腺体对比度差的缺点。2.乳腺X线摄影技术在诊断乳腺良恶性病变中的应用 乳腺X线摄影对钙化显示最为敏感，当乳腺X线摄影检查发现乳腺内钙化灶，影像医生需注意钙化的形态、大小、密度、分布方式、范围及数量，钙化灶是乳腺癌的重要征象之一，版BI－RADS分类标准定义，良性钙化：皮肤血管钙化、粗颗粒状或爆米花样、粗杆状、圆形、中心透亮钙化等;中间性钙化：无定型钙化、粗糙不均质钙化;高度可疑恶性钙化：细小多形态钙化、细小线样或分支状钙化。双侧乳腺弥漫分布钙化为良性，双侧多发、簇状分布钙化良性可能大，单簇分布钙化、随访中新出现的钙化或对侧有乳腺癌病史一般认为不同程度恶性可能大。 乳腺X线摄影发现肿块伴钙化时，由于对钙化的高度敏感性一般不易漏诊，亚洲女性致密型腺体及多量腺体型乳腺占大数多，故较小的病灶并不伴有微钙化在检查中易被遮蔽。相关研究表明，乳腺X线摄影能发现乳腺内一些细微结构及微小病灶，尤其是对微小钙化灶的显示敏感性较高，使乳腺癌的早期发现、及时治疗成为可能，大大降低了乳腺癌患者的死亡率。随着医疗技术水平的提高，影像学不断出现新的技术来提高诊断水平，磁共振、CT、超声等技术具有较高的组织分辨率和良好的显示解剖结构的优势，但是对微钙化的显示，乳腺X线摄影敏感性最高，迄今为止是乳腺疾病筛查的首选方法。 据相关文献报道DICS的X线检出率为60%，其主要征象为乳腺内的微钙化，X线漏诊的40%的DICS可通过MRI检查发现。乳腺X线摄影发现触诊阴性乳腺癌中约70%表现为不同方式分布的微钙化。按照BI－RADS分类标准定义，所谓结构扭曲是指正常乳腺结构被扭曲、未见确切肿块，包括从一点发出的毛刺状影、局灶性收缩以及实质边缘的扭曲。从医学上将空间分布的粗糙性、方向性和重复性的纹理语义性描述为结构扭曲。非对称密度包括宽域性、局限性及发育性不对称密度。 目前国内外学者在研究结构扭曲的检测方面，研究和设计了多种描述结构扭曲的特征参数及相应检测算法，例如Guo等提出用分形分析方法区分出正常乳腺和结构扭曲的感兴趣区域（region of interest，ROI），Banik等提出用Gabor滤波组得到的方向纹理来检测结构扭曲的方法，灵敏度达到88%，Biswas等提出用高斯混合模型（Gaussian mixture model，GMM）检测结构扭曲灵敏度达到84%。随着计算机辅助检测技术的进步，结构扭曲的检出率及良恶性的鉴别诊断能力不断提高，但是亚洲女性致密型腺体及多量腺体型乳腺使得不典型的结构扭曲易被遮蔽，病灶区域的提取较为困难。 3D乳腺X线摄影能够减少常规2D乳腺X线摄影图像重叠，乳腺内部结构显示更加清晰。Daidoji等对3D及常规2D乳腺X线摄影的临床应用价值进行评估，结果表明3D乳腺X线摄影不仅能够提高乳腺病变的诊断准确性，与数字乳腺三维断层摄影技术（digital breast tomosynthesis，DBT）具有相同的优势，且不会耗费更多的阅片时间，可以提高诊断效率。Hofvind等将断层摄影与合成2D影像联合，与乳腺X线摄影比较，能够明显增加乳腺病灶的检出率，且避免了DBT与DM联合应用辐射量增加的问题，有较好的应用前景。3.磁共振检查在诊断乳腺良恶性病变中的应用3.1乳腺磁共振检查技术 目前，MRI在乳腺疾病中的应用越来越广泛，虽然MRI检查成本高，操作较复杂，不适合用于大范围的乳腺癌筛查，但是对于乳腺X线摄影发现异常病灶，MRI进行进一步诊断及鉴别诊断具有较高的临床价值。MRI不仅具有软组织分辨率高、无辐射等优点，其多种成像序列及多方位成像可提供更多的组织结构信息，而且在致密型腺体的乳房中发现触诊阴性的小病灶有着非常高的价值，弥补了乳腺X线摄影检查的深部病灶易遗漏、致密型腺体对比度差的缺点。 Pinker等人研究，动态增强磁共振成像（dynamic contrast－enhanced MRI，DCE－MRI）诊断乳腺癌的准确率为90.6%，DWI诊断乳腺癌的准确率为83.7%，DCE－MRI和DWI多参数MRI诊断乳腺癌的准确性可达91.6%，研究表明多参数MRI高敏感度及特意度可提高乳腺癌的诊断效能。 DCE－MRI是对被检乳腺进行连续多时相的信号采集，获得病变的形态学特征、病变时间－信号强度曲线（time－signal intensity curve，TIC）及相应参数值。TIC反映对比剂流经肿瘤的血流动力学表现，间接反映肿瘤的性质、血供等信息，TIC曲线包括三种类型：Ⅰ型（渐增型），即在注射对比剂后2min以上，病灶的信号强度持续升高;Ⅱ型（平台型），即在注射对比剂后2min内，病灶的信号强度达最大值，随后维持较长时间;Ⅲ型（流出型），即在注射对比剂后2min内，病灶的信号强度达最大值，随后逐渐降低。 据相关文献报道，多元Logistic回归分析显示TIC曲线Ⅱ型、Ⅲ型是乳腺恶性肿瘤的主要相关因素之一。DCE－MRI还可提供定量灌注参数，例如容积转移常数（volume transfer constant，Ktrans）、速率常数（rate constant，Kep）、血管外/细胞外容积分数比（volume fraction ratio，Ve）等。相关学者研究，Ktrans和Kep在预测肿瘤大小方面具有一定优势，在乳腺癌新辅助化疗中是一项良好的预测指标，Ve在肿瘤的病理反应中为一项较好的早期预测指标。灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）主要反映组织微观血流动力信息、肿瘤血供、血管分布和血管通透性等情况，可提高MRI鉴别诊断乳腺良恶性病变的效能、监测新辅助化疗反应以及放疗后坏死与复发的鉴别等。 乳腺PWI主要对比剂首过灌注的T2WI，即动态磁敏感性对比磁共振成像（dynamic susceptibility contrast magnetic resonance，DSC－MRI），此序列检查富血供的乳腺恶性病变的信号强度下降明显高于正常腺体组织和良性病变，诊断乳腺恶性病变特异性较高，新生血管是肿瘤细胞增殖、扩散的基础，而反映新生血管的生物标记物与最大信号强度下降率呈正相关，因此DSC－MRI通过对新生血管的显示，间接反映肿瘤的情况。 扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）无需外源性对比剂辅助的序列成像，能够反映微观水分子的运动状态。表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）被用于定量描述水分子微观运动。病灶的表观扩散系数（ADC值）可通过扩散加权成像序列进行测量，进一步反映肿瘤的性质。据有关报道，多元Logistic回归分析显示ADC值小于1.047×10－3mm2/s是乳腺恶性肿瘤的主要相关因素之一，将ADC值作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标，使得到的ROC曲线下面积更大，可提高磁共振成像诊断乳腺病变的准确性。 ADC值可进一步确切病灶的良恶性，减少良性病灶的活检率，有关研究发现，鉴别乳腺良恶性病变的ADC临界值为1.088×10－3mm2/s。Yankeelov等的研究表明，表观扩散系数（ADC）与Ve呈负相关。在传统的弥散模型基础上，不断有新的高级弥散模型被推出，使得DWI序列具有更高影像诊断及临床价值，例如体素内不相干运动扩散成像（intravoxel incoherent motion diffusion imaging，IVIM）、扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）、AQP水通道蛋白成像、小视野扩散成像、超高清扩散成像。 Iima等研究发现，IVIM结合非高斯扩散参数可提高鉴别乳腺良恶性病变的诊断效能，且不需要造影剂。Christou等的研究表明，DKI在乳腺良恶性病变鉴别方面可以提供更全面的信息，从而提高诊断准确性。磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）分子代谢水平反映组织病理生理状态。乳腺肿瘤组织代谢、增殖旺盛，在3.22ppm处可检测到总胆碱峰为其特征，MRS可用于检测直经15mm以上肿瘤，但是检测非肿块型病变存在潜在性缺陷，与DCE－MRI相结合可以明显提高乳腺肿瘤诊断的特异性。3.2磁共振检查对乳腺内肿块及结构扭曲的显示及诊断 有关文献报道，磁共振检查发现肿块的敏感性为100%。磁共振检查恶性肿瘤征象呈浸润性、生长迅速，增强扫描显示为边缘毛刺、强化不均、分叶状肿块，以向心性强化为主，良性肿瘤一般呈膨胀性、缓慢生长，增强扫描显示边界清楚、部分肿块内可见不强化分隔，以离心性强化方式为主。 研究发现，动态增强磁共振成像联合扩散加权成像可提高乳腺MRI检查的敏感性及特异性，有助于乳腺确定肿瘤的危险级别。乳腺良恶性肿块在T1WI均表现为等或低信号，T2WI表现为高、等、略低及混杂信号，由于病变内的细胞成分、纤维成分及水含量的不同致使T2WI信号表现多样。恶性病灶内多有液化、坏死、出血、囊变及纤维化致使T2WI信号混杂，大部分良性病灶内信号均匀，部分可见纤维分隔，但是对病灶内钙化显示敏感性明显低于乳腺X线摄影检查。 磁共振检查的多方位、序列以及动态增强扫描可直观显示恶性肿瘤的邻近侵袭情况，例如乳头凹陷、乳头及乳晕皮肤增厚、乳后间隙浸润、侵袭胸大肌以及评估腋窝淋巴结转移等情况。T1WI、T2WI及DWI发现乳腺内异常信号，通过动态增强扫描、绘制TIC曲线及测量ADC值可进一步确定病灶的良恶性。磁共振检查显示结构扭曲包括一点发出的毛刺状影、局灶性收缩以及实质边缘的扭曲，检出率明显高于乳腺X线摄影检查。磁共振成像对乳腺X线摄影发现乳腺内非对称密度可进一步明确诊断，部分为发育性不对称密度，降低了乳腺非对称密度的假阳性率。 磁共振检查广泛应用于临床，虽然价格昂贵，检查时间较长，但其高敏感性有助于乳腺癌的早期发现、诊断，为临床及时治疗及预后提供了重要信息。乳腺X线摄影检查是普通人群筛查乳腺癌的标准影像检查方法，筛查绝经后妇女乳腺癌的灵敏性较高，但乳腺X线摄影对致密腺体型乳腺中非钙化病灶显示欠佳易发生漏诊。 目前，MRI广泛应用于乳腺病变的良恶性诊断及鉴别诊断，MRI不仅具有软组织分辨率高、无辐射等优点，其多种成像序列及多方位成像可提供更多的组织结构信息，而且在致密型腺体的乳房中发现触诊阴性的小病灶有着非常高的价值，弥补了乳腺X线摄影检查的深部病灶易遗漏、致密型腺体对比度差的缺点。虽然MRI不适合用于大范围的乳腺癌筛查，但是对于乳腺X线摄影发现异常病灶，MRI进行进一步诊断及鉴别诊断具有较高的临床价值。(来源：司爽,张伟,王慧颖,李莹雪,代晓倩,梁畅.乳腺X线摄影及磁共振诊断乳腺良恶性病变的性能评价[J].现代肿瘤医学,,27(12):2207-2210.)
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