丁幼楠 教授
北京积水潭医院心内科医师 长期从事心血管内科临床、教学、科研工作，擅长高血压、冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、血脂异常、心律失常等心血管疾病的危重症患者的抢救及治疗
医学前沿网：请您介绍回顾一下，《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》 中关于阿司匹林有哪些更新要点？
丁幼楠教授：在ACC/AHA发布的心血管疾病一级预防指南，虽然指南仍然将阿司匹林作为一级预防的重要措施之一，但与之前相比有三个变化。
（1）首先，评估模式发生了改变。以前都是将预期的ASCVD风险作为纳入人群的选择方式，这次更强调整体，综合所有危险因素评估。另外还强调了患者和医生共同的决策阿司匹林的一级预防治疗。在评估危险因素方面，它主要强调了主要的危险因素，比如说血压的控制、血糖的控制、还有血脂的控制，另外还有一些增加这些危险因素的行为危险因素，就是血压、血糖、血脂控制的不利与家族的早发心肌梗死的家族史、动脉的钙化的评分估值。从这几个危险因素总体、全面的评估患者。另外这是第一个新的变化。
（2）第二个变化就是把阿司匹林一级预防的人群，从原来提出的50到69岁的人群扩大到了40到70岁的人群，甚至于，40岁以下或者是70岁以上的人群，如果是高危人群，也可以通过总体综合评估考虑使用阿司匹林进行一级预防。
（3）第三个变化就是阿司匹林的剂量也发生了改变。以前阿司匹林一级预防的剂量是81毫克，这次它拓展到了70～100毫克/天。
医学前沿网：关于更新要点中的年龄范围拓宽（阿司匹林适用人群为40~70岁）与剂量范围拓宽（75-100mg/d）, 我们应该如何理解？
丁幼楠教授：先说年龄。新指南增加了一个40～50岁的年龄组，也是基于大量的荟萃分析和临床研究，发现40～50岁的人群使用阿司匹林的一级预防仍然能够获益，所以把阿司匹林的适用人群拓宽到了40岁～70岁。
再说剂量。以前是推荐每天81毫克，拓宽剂量的依据实际上也是基于大量实验的荟萃分析，纳入了11万多人群之后发现，无论是每日还是隔日一百毫克的阿司匹林，或者是更低剂量的阿司匹林，进行一级预防后，患者的非致死性心肌梗死发生率都有显著下降。
因此可以说，无论是年龄范围还是剂量范围的拓宽，都是基于循证医学的证据提出的。
医学前沿网：由于国情不同于美国，我们应该如何看待《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》关于阿司匹林一级预防的变化推荐？
丁幼楠教授：实际上的ACC/AHA的指南多少有点动摇了阿司匹林在一级预防中的地位，虽然他也强调了阿司匹林仍然是一级预防的几大措施之一，但是，由于近几年有几个大型RCT研究得出的结论和以前的结论不太一样了，现在发现阿司匹林在一级预防组和安慰剂组对心脑血管风险降低几乎没有显著性差异。因此，指南里面也是把做了一些改变，仍然确认它在一级预防中的地位，同时也在规范化人群的选择和用药。但是，我国国情跟美国有所不一致。美国从二战以后一直到六十年代，它的危险因素大幅度的上升，也就是说它的血压、血脂和血糖的这些疾病的患病率大幅度上升，做了很多大型流调明确了血压、血脂是心脑血管病的危险因素后，美国进行大规模的干预治疗。干预之后，到了七八十年代，美国就迎来了患病率的拐点，患病率和死亡率都有了明显下降。在中国，情况有很大的不同。首先，对于危险因素知晓率，中国人群明显的要低于美国人群。其次，从治疗率上，我国治疗率也不尽满意，比美国低很多。另外，在达标率上更是不能和他们相比。这些年，我们也做了大型流调，从一直到，发现我们的冠心病发病率和死亡率反而越来越高，甚至于现在我国的心血管风险成为了全球第一。最根本的原因可能还是在于危险因素的发生越来越多。高血压、高血脂、糖尿病的发生率越来越高，控制率也很差，导致了心脑血管病的发病率和死亡率越来越高。基于这样的情况，我们还是应该根据我们的国情来决定是不是应该照搬国外指南。
医学前沿网：立足中国国情，哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，我们应该如何推荐？
丁幼楠教授：的AHA/ACC指南推荐的是40到70岁的高ASCVD风险和比较低的出血风险的人群，使用阿司匹林一级预防治疗。对于低风险人群不推荐使用。对于大于70岁的人群也不推荐。而在我国的指南中，参照了这个指南，也推荐了40到70岁的年龄段，但是明确了风险人群，比如ASP第十年风险大于10%的患者，治疗干预下危险因素仍然大于三个的人群，可以考虑服用阿司匹林进行一级预防。当然，我国也强调了患者和医生共同协商阿司匹林一级预防治疗，在患者同意小剂量阿司匹林预防性治疗的基础上，选用阿司匹林。
范军 教授
北京积水潭医院心内科主任医师，北京大学医学部临床硕士学位。擅长冠心病介入治疗。临床一线工作二十余年，积累了丰富的临床经验。兼任北医八年制、五年制临床教学工作，多次被评为北医系统优秀教师。现任中国医药教育协会健康管理专业委员会委员，中国医师协会中西医结合心衰专业委员会委员，北京医疗事故专家鉴定委员会指定医疗事故鉴定专家。工作多年以来，在国内外医学杂志发表SCI，中文论著等几十篇。
医学前沿网：众所周知，《ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》在ESC年会上重磅发布，请您解读总结一下该指南更新有哪些亮点？
范军教授：8月份，欧洲ESC公布了《慢性冠脉综合征诊断和管理指南》，主要有以下几个亮点。
（1）指南在概念上有一个很大的更新——把原来的这种稳定性冠心病重新命名为慢性冠脉综合征，这是一大亮点。
（2）指南明确提出慢性冠脉综合征的人群包括六大类，这也是和以前的所谓稳定性冠心病所涵盖的人群有很大不同。
（3）在诊断方面也有很多更新。比如对冠脉ct等诊断工具定位的提升，对平板运动实验等诊断工具地位的调整，还有其他的一些冠心病诊断相关的诊断工具的重新评价等。
（3）治疗方面也有很多的更新，针对慢性冠脉综合征的抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝，跟既往有很大的不同。比如，以前叫合并房颤的稳定性冠心病，现在称为合并房颤的慢性冠脉综合征，治疗建议跟既往比有了很大的不同，对新型口服抗凝药的推荐力度与证据级别比之以前有很大提升。
总之，《慢性冠脉综合征诊断和管理指南》在多个方面都有很大更新，值得研读、学习。
医学前沿网：如您刚才介绍，指南更新的一个亮点是首次提出“慢性冠脉综合征-CCS”新概念，我们应该如何理解，CCS包含哪几类人群？
范军教授：指南把原来的稳定性冠心病更改为慢性冠脉综合征，更加合理了。以前冠心病的分类分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征，容易使人产生歧义，觉得好像稳定性冠心病意味着这个病人病情是稳定的。而实际上，很多稳定性冠心病的病人也含有很多的不稳定因素，也有可能随时会发生一些急性冠脉事件。更名为慢性冠脉综合征后，一方面它和急性冠脉综合征相对应，就像心衰有急性心衰、急性心功能不全，也有慢性心功能不全；另一方面把稳定性冠心病调整成慢性冠脉综合征之后，在治疗理念上更加强化风险因素的作用，在抗栓、抗血小板治疗及调脂治疗等方面比以往都要更加的积极。
它具体包括的人群主要是六大类，（1）疑似冠心病，伴稳定性心绞痛症状和/或胸闷；（2）新发心衰或左心室功能不全，可能为冠心病；（3）ACS或冠脉血运重建后＜1年，无症状或症状稳定；（4）初诊或血运重建后>1年；（5）怀疑血管痉挛或微血管病变导致的心绞痛；（6）筛查时发现的无症状冠心病患者。
医学前沿网：刚才介绍另一个亮点是对抗栓治疗推荐更精准化，具体体现在哪些方面？
范军教授：指南对抗栓治疗更加精准精细主要表现在：针对不同的这种临床表现，结合出血风险和缺血风险以及其他的合并情况，指南给出了更加细化的治疗方案。
比如，针对慢性冠脉综合征合并房颤的病人的治疗，更加强调在抗血小板的同时，加用抗凝治疗，当然在剂量上要根据病人的具体情况来推荐使用不同药物的全剂量或是小剂量。而针对一个单纯的慢性冠脉综合征患者，也根据病人是否是高危的情况，进一步的细化抗栓治疗。之前，对于稳定性的冠心病，一般使用单独的抗血小板治疗（单抗），但是其实这部分患者里边有一些出血风险比较小但缺血不高危的患者，应该更加积极进行抗栓治疗，也就是说不能仅仅只用抗血小板药物，同时还要加上小剂量的抗凝药物（双抗），这样可以使这部分患者更多的获益。
医学前沿网：最后请教一个问题，为什么伴随指南的不断更新、新型抗血小板药物如替格瑞洛的研究结果不断公布，但是阿司匹林二级预防的基石地位仍然不可动摇？
范军教授：冠心病的患者，无论是急性冠脉综合征，还是慢性冠脉综合征，抗血小板治疗都是非常重要的一个环节。从药理机制上说，阿司匹林可以抑制血小板活化，通过抑制环氧化酶减少TXA2的生成，从而达到抗血小板的作用。它的作用机制与替格瑞洛或者是氯比格雷不同。替格瑞洛或者是氯比格雷是ATP受体拮抗剂，不同在于替格瑞洛是可逆性抑制，而氯比格雷是不可逆性抑制。因此这两个药物是抑制血小板活化的同一类药，在某些情况下替格瑞洛可以代替氯吡格雷使用。而在目前的抗血小板领域当中，抗血小板机制的药物中，暂时还没有比阿司匹林效果更好、安全性更高的药，并且就目前所掌握的二级预防的循证医学证据，很多大规模临床研究都显示了阿司匹林在二级预防中的地位，它在减少心血管事件方面有非常好的效果。所以阿司匹林二级预防的基石地位目前来看还是不可动摇的。
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