医师介绍
刘 淼
浙江省舟山医院
精彩“芬”呈——第四届人福杯重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛二等奖
在ICU工作的你，是否想过这样的一个问题：如果生命即将逝去，你希望以何种方式离开？
病例标题
《由死向生的追问——镇痛镇静病例分享》
病例内容
一、患者基本情况
1
病史
患者，胡某，女性，81岁，退休；既往有高血压病史30年，长期口服依那普利片；前诊断为“左肺癌”，曾在我院行手术治疗；否认其他疾病及外伤史；否认食物、药物过敏史。
患者14小时前突发晕厥，呈一过性，神志转清后至当地医院就诊，心电图示：急性下壁心肌梗死；
120转至我院急诊，予“阿司匹林肠溶片3#、替格瑞洛片2#、阿托伐他汀片2#”
抗血栓、胺碘酮针抗心律失常、多巴胺针维持循环等处理，心内科急会诊；
患者意识丧失，心电监护示室颤，除颤胸外按压气管插管等抢救后心律恢复；
期间患者多次（10）出现室颤，经反复除颤及心肺复苏机按压心律恢复(复苏时间约9h)，置临时心脏起搏器，转运失败后急诊拟“突发晕厥14小时”于-03-02 23:59收入我科。
2
辅助检查（院前）
当地医院心电图检查
我院急诊心电图检查
3
查体
R：14次/分（气管插管，机械通气状态）；SpO₂：98%（FiO₂ 60%）；P：80次/分（起搏心律为主）；BP：98/73mmHg（多巴胺针13.8ug/kg/min）。
肌钙蛋白（快速）：19.0ng/ml；肌红蛋白（快速）>900ng/ml；B型钠尿肽(快速)：1510ng/L
pH：7.33，PaO₂：89mmHg；PaCO₂：31mmHg，BE：-8.2mmol/L；碳酸氢根：16.5mmol/L；血乳酸：3.8mmol/L；血糖：15.6mmol/L
PT：13.6s，APTT：76.6s；INR：1.16 D-二聚体：2232ng/ml
ALT：365U/L，AST：724U/L，ALB：27.5g/L，CREA：135.4μmol/L，LDH：1181U/L，CK：2987U/L
入科心电图
B超
床旁胸片
4
入院诊断
急性下壁心肌梗死Killip Ⅳ级
心源性休克
心室颤动
心肺复苏后
高血压病
左肺癌术后
二、确定初步治疗方案
继续机械通气 SpO₂ 98%（FiO₂ ：60%）R：14次/分
多巴胺针：9.2ug/kg/min 去甲肾上腺素针：0.57ug/kg/min
抗心律失常（胺碘酮针 0.5mg/min）
预防感染（阿莫西林克拉维酸钾针1.2g q12h）
抗血小板（阿司匹林肠溶片1#qd）
抗凝（替罗非班针 0.1ug/kg/min）
稳定斑块（阿托伐他汀钙片1#qd 硫酸氢氯吡格雷片1#qd）
营养心肌（极化液）
预防应激性溃疡、保护脏器
镇痛镇静
三、精准评估及深度选择
入我科时，急诊室予丙泊酚针（5.17mg/kg/h）镇静，无镇痛药物。RASS评分：-5分。
调整镇痛镇静方案？
是否加用镇痛药物？
是否调整镇静深度？
指南推荐意见：推荐在镇静治疗的同时或之前需给予镇痛治疗
指南推荐意见：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物
患者CPOT 0分；昏迷，GCS评分3分，RASS评分-5分；气管插管，机械通气R：14次/分，SpO₂：98%；P：80次/分(起搏心律为主)；BP：98/73mmHg，多巴胺：9.2ug/kg/min，去甲肾上腺素：0.57ug/kg/min。
镇痛治疗 0.15μg/kg/h舒芬太尼
推荐意见：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。
理想目标值：RASS：-4 ， BIS：60 ±
镇静治疗：丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h；咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h
险象环生
治疗过程中，患者再发室颤，抢救后心率恢复。外院专家结合家属意愿，给出会诊意见：暂不考虑予IABP、ECMO、冠脉介入治疗。家属极度绝望，拒绝心肺复苏抢救，要求停止所有有创操作。
四、遵循人本位原则
继续镇痛镇静治疗，以减轻患者的心脏负荷及痛苦。
舒芬太尼0.14ug/kg/h；丙泊酚 1.73~3.44mg/kg/h，咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h
维持CPOT 0分，RASS -4分。
患者心电图
选择保守治疗，静候时机。
实施DSI
评估患者心/脑功能
尝试唤醒/逐步撤药
给患者/家属继续治疗的希望
停用咪达唑仑，丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h，RASS ：-3分～-2分；舒芬太尼加量0.28ug/kg/h，CPOT评分：0分；继续抗血栓、营养心肌等治疗；并开通肠内营养。
五、预防谵妄，势在必行
如何预防患者在撤药及唤醒过程中可能发生的谵妄？
患者谵妄高危因素：81岁高龄，30余年高血压病史，入科时昏迷状态，行机械通气，代谢性酸中毒，APACHE Ⅱ评分27分。
预防谵妄
日间：小剂量右美托咪定针镇静
RASS评分：-2～-1分
夜晚：适当增加右美托咪定针剂量
RASS评分：-3～-2分
舒芬太尼0.15ug/kg/h
BPS评分：3-4分
同时予以眼罩、耳塞、夜间关灯、读报交流、家属陪护等措施共同预防谵妄。
绝境逢生
03-15（入科第13天）再次评估生命体征，SBT成功，顺利脱机拔管。此时的老人依然虚弱，进行疼痛评分，NRS评分1分。
03-16，转入心内科。
03-20，行冠脉介入术，植入2枚支架，过程顺利。
04-12，康复出院。
意想不到的尾声
生命走到尽头能安详地离去，是最完美的离开方式。但是有些人被迫躺在ICU的病床上，承受生命不可承受之痛。给予他们生命最后一刻以安宁，是镇痛镇静最大的人文意义。
关于开篇的追问，您的心里有了怎样的答案？
演讲视频
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