抗血栓治疗是冠心病（CAD）综合管理的基石之一，对降低心血管事件、改善患者预后起到了极大的作用。国内外现行指南推荐稳定型冠心病患者进行单一抗血小板治疗¹,²。现有的CAD综合管理也存在一定的局限性：REACH注册研究³提示，CAD患者经降脂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、抗血小板治疗后，主要心血管不良事件和全因死亡的残余风险依然不容忽视。由此可见，单一的抗血小板治疗只能从一定程度上降低心血管事件风险。《 ESC/EACTS指南：冠心病双抗治疗》⁴指出，针对冠脉介入术后、既往MI史的高缺血风险患者需进行强化抗栓治疗，以预防再发心肌缺血事件。那么，针对CAD患者的强化抗栓方案都有哪些探索？
延长DAPT时长，尚存争议
维持更长时间的双联抗血小板治疗（DAPT）是可能的策略之一，领域内专家、学者展开了探索。
1
氯吡格雷CHARISMA研究⁵
研究纳入15603例临床症状明显的心血管疾病或多种危险因素的患者，随机分组接受氯吡格雷 低剂量阿司匹林或安慰剂 低剂量阿司匹林，平均随访28个月。
结果提示，氯吡格雷未显著减少MACE（RR 0.93，95%CI：0.83-1.05；P=0.22）和全因死亡（RR 0.99，95%CI：0.86-1.14；P=0.90），而严重出血有增加的趋势（RR 1.25， 95%CI：0.97 -1.61; P=0.09）。
2
氯吡格雷/普拉格雷DAPT⁶研究
研究纳入9961例置入药物洗脱支架的患者，接受双联抗血小板12个月后随机分为阿司匹林＋安慰剂组和阿司匹林加氯吡格雷/普拉格雷组，患者接受治疗30个月。
结果显示，延长DAPT时长的患者，支架内血栓（0.4% vs. 1.4%，HR 0.29，95%CI：0.17-0.48；P＜0.001）、主要不良心脑血管事件（MACCE，4.3% vs. 5.9%，HR 0.71，95%CI：0.59-0.85；P＜0.001）发生率显著降低，但中/重度出血发生率升高（2.5% vs 1.6%；P=0.001）。
此外，延长DAPT方案使总体死亡率呈现边缘性增加（2.0% vs. 1.5%，HR 1.36，95%CI：1.00-1.85；P=0.05）。
3
替格瑞洛PEGASUS-TIMI 54⁶研究
研究纳入21162例心梗发病在1~3年内的稳定性冠心病患者，评价在小剂量阿司匹林 替格瑞洛长期（中位时间33个月）DAPT治疗的疗效和安全性。
结果显示，与安慰剂组相比，加用60mg bid和90mg bid替格瑞洛显著降低主要终点（心血管死亡、心梗、卒中）发生风险（分别为HR=0.84，95%CI：0.74-0.95；P=0.004；HR=0.85，95%CI：0.75 -0.96；P=0.008），但TIMI严重出血风险显著升高(P<0.001)。上述三项研究显示，延长DAPT时长对患者的获益未达成一致，未能降低全因死亡，且出血风险有不同程度的增加。
抗血小板 抗凝双通道，利伐沙班提供全新选择
继延长DAPT时长的强化抗栓策略之后，探讨抗血小板 抗凝这一强化抗栓方案的有效性与安全性成为备受关注的新思路。我们知道，粥样硬化斑块破裂时，局部会释放大量的凝血酶，从而激活纤维蛋白形成和血小板活化聚集，形成血栓。非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC，又称新型口服抗凝药），如利伐沙班能够直接抑制凝血酶爆发式生成，保证斑块破裂处的低浓度凝血酶水平，从而抑制纤维蛋白形成和血小板活化聚集⁸,⁹。
图. 抗血小板 抗凝双通道机制
基于这一机制，抗血小板联合抗凝这一针对双通路的方案是否会进一步降低心血管事件风险？COMPASS研究¹⁰给出了一些启示。研究显示，与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林100 mg qd的抗栓治疗方案能够显著降低CAD患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的复合终点达26%；降低全因死亡率达23%，成为目前唯一降低全因死亡的强化抗栓方案。如预期，联合治疗组大出血风险增加，但不增加致死性或颅内出血。总体而言，具有临床净获益。COMPASS研究得出阳性结论，为CAD抗栓治疗提供了新思路和新选择。以阿司匹林 利伐沙班为代表的这一抗血小板 抗凝治疗方案是否会被ESC慢性冠状动脉综合征指南所推荐？让我们拭目以待！投票
时隔6年， ESC慢性冠状动脉综合征指南即将出炉！新指南是否会在慢性冠心病抗栓治疗方面有所更新？诚挚地邀请您就以下问题选择您的观点。
参考文献：1．中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志. ; 46(9): 680-694.2．Gilles Montalescot, et al. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease[J]. Eur Heart J. Aug 30.3．Alberts MJ, et al. Three-year follow-up and event rates in the international reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry[J]. Eur Heart J. ; 30(19): 2318-2326.4．Valgimigli M, et al. ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS[J]. European Heart Journal. ; 0, 1–48.5．Bhatt DL, et al. Patients With Prior Myocardial Infarction, Stroke, or Symptomatic Peripheral Arterial Disease in the CHARISMA Trial[J]. J Am Coll Cardiol. ; 49: 1982–1988.6．Mauri L, et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents[J]. NEJM. Dec 4; 371(23): 2155-2166.7．Bonaca MP, et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction[J]. NEJM. ; 372(19): 1791-1800.8．Esmon CT. Targeting factor Xa and thrombin: impact on coagulation and beyond[J]. Thromb Haemost. Apr 1; 111(4): 625-633.9．Angiolillo DJ, et al. Platelet thrombin receptor antagonism and atherothrombosis[J]. Eur Heart J. ; 31(1): 17-28.10．Connolly SJ, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet. Nov 10. /10.1016/S0140-6736(17)32458-3.
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