导语：慢性肾脏病（CKD）患者，随着肾小球滤过率（GFR）进行性下降，代偿残余肾单位不能适应机体最低要求时，会出现涉及全身机体多个系统的功能失调或障碍。CKD患者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡，是CKD患者蛋白营养不良和死亡率增加的重要因素[1]。已经存在蛋白营养不良的情况下，为何还要采取低蛋白饮食治疗呢？
什么是低蛋白饮食？
低蛋白饮食涉及饮食蛋白的质、量和能量摄入量。质的要求是至少70%为高生物效价蛋白，主要从动物蛋白获得。量与能量摄入，各国指南推荐值类似[2]。我国《慢性肾脏病患者膳食指导》建议CKD 1期~2期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8g/(kg·d)～1.0g/(kg·d)（其中包含0.8g/kg·d）。对于CKD3期～5期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6g/(kg·d)～0.8g/(kg·d)。血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为1.0g/(kg·d)～1.2g/(kg·d)，当合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到1.2g/(kg·d)～1.3g/(kg·d) （其中至少50%来自优质蛋白质）。可同时补充复方α-酮酸制剂0.075 g/(kg·d)～0.12 g/(kg·d)。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整[3]。
低蛋白饮食对CKD有啥帮助？
低蛋白饮食通过限制蛋白质摄入，减少代谢性废物在体内的蓄积，防止有机酸类、氢离子、磷酸盐等积聚引起的代谢性酸中毒，改善氮质血症，缓解酸中毒的临床症状，可提高CKD 患者的生活质量。
低蛋白饮食可延缓CKD的进展。肾脏疾病饮食改变（MDRD）研究是迄今有关低蛋白饮食对肾功能影响的样本量最大、随访时间最长的随机对照使用（RCT）研究。MDRD研究分为2部分，研究1入组585例CKD 3～4期患者，平均随访2.2 年，终点事件为肾功能衰竭（开始透析或肾移植）和肾功能衰竭前死亡。研究发现，低蛋白饮食组［饮食蛋白质摄入量为0.58 g/(kg·d)］肾功能下降率与普通蛋白饮食组［饮食蛋白质摄入量为1.3g/(kg·d)］比较，差异无统计学意义。该研究结束后继续随访（未对患者进行蛋白饮食限制）第4～6年数据显示，低蛋白饮食组的肾功能衰竭事件较普通蛋白饮食组发生少［HR=0.68( 0.51～0.93)，P＜0.01］，且肾功能衰竭并肾功能衰竭前的全因死亡组合也较少发生( HR=0.66，P＜0.01)，提示2～4年的低蛋白饮食可能存在滞后的肾功能保护作用[2]。
低蛋白饮食可减少饮食氮的摄入，减轻肾小球的高灌注、高滤过和高压力状态，减轻CKD 残余肾单位的负荷，从而减慢残余肾单位肾小球滤过功能的下降速度，延缓慢性肾脏病的进展。改善高磷状态，饮食磷存在于蛋白质中，低蛋白饮食同时必然减少了磷的摄入，因此低蛋白饮食者的血磷较正常蛋白饮食摄入者低，长期低蛋白饮食可减轻CKD患者体内磷的蓄积; 而高血磷和体内磷的蓄积不仅引起CKD矿物质和骨代谢异常，并且是CKD 3～5期肾功能进展的独立影响因素。低蛋白饮食从饮食源头上减少总蛋白摄入量，从而减少尿蛋白量，并可减轻尿毒症症状、减少并发症发生、延迟透析[2]。
低蛋白饮食不是无限低，有些患者听说要限制蛋白质的摄入，荤菜一概不吃，或者过度节食。这非常容易发生营养不良，也不利于对肾的保护。需提醒患者每日摄入蛋白量应在相应的推荐范围内。
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