翻译:厦门大学附属中山医院:柴彬
指导兼点评:北京积水潭医院:许莉
原创作者:Dr. med. Wolf Armbruster,Dr. med. Rudiger Eichholz,Dr. med. Thomas Notheisen
解剖
颈丛神经脊神经前支从C1-C4相应颈椎间孔穿出,走行于相应椎体侧方横突前、后结节之间。然后,它们走行于外侧的颈长肌、头长肌和内侧肩胛提肌、中斜角肌之间。注意,在C4水平以上没有前斜角肌。
颈部C4水平横断面图像
LCaM = Longus capitis muscle LCaM =头长肌
LCoM = Longus colli muscle LCoM =颈长肌
LSM = Levator scapulae muscle LSM=肩胛提肌
MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌
SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌
颈丛神经穿出颈深筋膜,进入颈神经通路(Cervical nerves pathway,CNP),即颈深筋膜(覆盖椎旁肌)与颈浅筋膜(覆盖胸锁乳突肌)之间的间隙。
颈深筋膜和颈浅筋膜示意图
CNP = Cervical nerves pathway CNP =颈神经通路
DCF = Deep cervical fascia DCF =颈深筋膜
SCF = Superficial cervical fascia SCF =颈浅筋膜
颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行,并在其后方中点(即Erb点位置)穿出颈浅筋膜。
如下图所示,颈丛神经的皮支分别是:
1、枕小神经,
2、耳大神经,
3、颈横神经
4、锁骨上神经
颈丛的皮支为颈部前外侧、周围肌肉和结缔组织的皮肤提供感觉神经支配。
颈丛神经肌支为:
1、膈神经,发自C3-C5(主要是C4),支配膈肌和心包。
2、颈袢,主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群。
3、前、中斜角肌支
要注意迷走神经(X)、舌咽神经(IX)和交感神经的感觉支(来源于颈上神经节)为颈动脉内膜和血管球器官(颈动脉窦和颈动脉体)提供感觉神经支配。
因此,颈丛阻滞仅对同侧颈部提供感觉阻滞,并不对颈动脉和血管球器官提供感觉阻滞。对于颈动脉内膜剥脱术,在颈动脉窦区注射局麻药是非常有必要的,以防止与颈丛阻滞无关的心动过缓。
颈浅丛
GAN= Great auricular nerve GAN=耳大神经LON= Lesser occipital nerve LON=枕小神经SCMM= Sternocleidomastoid muscle SCMM=胸锁乳突肌SCN= Supraclavicular nerves SCN=锁骨上神经TCN= Transverse cervical nerve TCN=颈横神经
扫描技术
1、患者仰卧,头稍稍转动至对侧。
2、皮肤消毒、超声探头带无菌探头套,将线性高频13-18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部,以获得颈丛横断面最佳图像。
3、优化机器成像能力,选择适当的视野深度(通常3-4cm),聚焦范围(通常2-3cm)和增益。
4、从尾到头对颈椎横突进行追踪以识别相应的神经根。
5、颈后三角区位置,超声探头采用从尾到头逆追踪手法识别相应神经根
相关解剖
C4水平颈神经通路超声扫查
神经定位
进行系统的解剖扫查,以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。
从C7水平开始扫描,C7横突没有前结节,因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓(被覆骨膜反射)伴骨下声影。
用逆追踪向头侧扫查,依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。
在C4水平以上,由于横突前结节和后结节较小且靠近,横突更难以识别。
在C4水平详细扫查。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声C4识别的辅助性标志。
C4神经根的超声图像(未标记)
C4神经根的超声图像(已标记)
C4= Spinal nerve C4 C4=C4脊神经CNP= Cervical Nerves Pathway CNP=颈神经通路ECA= External carotid artery ECA=颈内动脉ICA= Internal carotid artery ICA=颈外动脉SCMM= Sternocleidomastoid muscle SCMM=胸锁乳突肌TP= Transverse process of C4 TP=横突
进针路径
在识别颈神经通路(超声实时扫查C4神经根到达颈神经通路)之后,可以采用平面外(out-of-plane,OOP)或平面内(in-plane,IP)方法进针。
OOP和IP方法针尖最终位置是颈深筋膜和颈浅筋膜之间。不建议将针尖直接指向颈动脉。
相比之下,我们更喜欢OOP法,此方法更为直接且到达颈神经通路的距离最短。
采用OOP法时要尽可能小心,注意辨识针尖位置,以防止无意识的颈深丛注射。
平面外技术实操(上图)
平面内技术实操(上图)
局部麻醉药注射
平面外(OOP)法
OOP法,其目的是针尖在颈浅筋膜和深颈筋膜之间注射。
水分离法(边进针边推药,以水为刀)可以识别筋膜间隙。
其目的是局麻药均匀而完整的注射在颈神经通路(CNP)。因此颈丛阻滞也可以被描述为C2-C4腔室阻滞。
20ml局麻药注射,CNP直径可以从0.5cm扩大到约1-1.5cm。
如果超声下观察到局麻药扩散平面非常好,通常一次注射就可以。
观察到局麻药朝颈动脉方向扩散是有利的。
下图采用OOP法显示局麻药注射示意图
局麻药(蓝色)
平面内(IP)法
定位胸锁乳突肌外缘并进针,直至到达CNP。同样应用水分离技术(边进针边注射)进入CNP,注射20ml局麻醉药填充此筋膜间隙。在注射过程中可能需要重新定位针尖,以确保在CNP中均匀扩散。
在注射过程中应连续观察针尖和局麻药的扩散(这个很重要)。
不建议将针尖直接抵向颈动脉。
下图采用IP法局麻药注射示意图
局麻药(蓝色)
临床拾萃
膈神经
在颈丛阻滞患者中,有近100%的患者出现膈肌运动减弱或麻痹。大多数患者可耐受膈肌运动减弱或麻痹而无临床症状。以下是颈丛阻滞的绝对或相对禁忌征:
1.对侧膈肌麻痹
2.病态肥胖
3、部分呼吸衰竭,不论病因
4、不合作的病人
5、在执行颈丛阻滞之前,不需要超声定位同侧膈神经,因为这种膈神经的阻滞是不可避免的。
如果想确定膈神经,建议从尾到头逆追踪,寻找一个低回声椭圆形结构穿过前斜角肌。在逆追踪时(从尾到头),膈神经从前斜角肌的内侧到外侧走行,并接受来自C4和C5神经根纤维。
下图展示膈神经走行路径。
ASM= Anterior scalene muscle ASM=前斜角肌PN= Phrenic nerve PN=膈神经
超声图像显示在C7水平的膈神经(无标记)
超声图像显示在C7水平的膈神经(有标记)
C5 = Nerve root C5 C5=C5神经根
C6 = Nerve root C6 C6=C6神经根
C7 = Nerve root C7 C7=C7神经根
ASM = Anterior scalene muscle ASM=前斜角肌
CA = Carotid artery CA =颈动脉
IJV = Internal jugular vein IJV =颈内静脉
MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌
PN = Phrenic nerve PN =膈神经
SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌
TP = Transverse process of C7 TP = C7横突
VA = Vertebral artery VA =椎动脉
VV = Vertebral vein VV =椎静脉
膈肌功能可通过B超和M超进行评价。分别采用FAST 1或FAST 3位置:M超下的膈肌,FAST 1位置,正常功能
D = Diaphragm D =膈肌
L = Liver L =肝脏
S = Spine S =脊柱
M超下的膈肌,FAST 1位置,膈肌麻痹
超声图像
右侧C7水平超声解剖
右侧C6水平超声解剖
右侧C5水平超声解剖
右侧C4水平超声解剖
右侧C3水平超声解剖
右侧C2水平超声解剖
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