做过很多次上肢阻滞workshop，当我们津津乐道于讲述着那些细小神经时，却发现被问及最多仍然是“老师，肌间沟臂丛帮我找一下”，可见这个“入门级”的阻滞技术仍是广大临床大夫最渴望熟练掌握的。为什么？'好学啊'，'管用啊'，'能快速解决临床问题啊'。经典还是经典，我们能做的只有精益求精。
臂丛由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干分支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。
下面让我们看一下视频吧，在视频最后，标出了“趴”在中斜角肌表面的锁骨上神经以及“趴”在前斜角肌表面的膈神经。我们可以利用这个视窗阻滞肌间沟臂丛（主要是C5和C6）+锁骨上神经，来完成锁骨骨折手术的麻醉与镇痛。同时这个视窗也显示了膈神经与肌间沟臂丛神经的相对位置关系。
我自己有个常用的小窍门：让患者进行深呼吸后，我们会发现前中斜角肌与肌间沟臂丛会有个相对滑动的位移，向上移动的是前、中斜角肌，向下移动的是肌间沟臂丛神经。回去试试，一定有所帮助。
操作过程中可通过增加局麻药容量或者多点阻滞的方法使肌间沟臂丛阻滞达到更完善（包括尺侧阻滞）的阻滞效果。当然，在推崇精细化阻滞的今天这并非最佳方案，但对于广大刚刚入门的医生来说不失为一个选择。
我们在进行由外向内平面内进针穿刺时，应注意避免损伤穿过中斜角肌的肩胛背神经及胸长神经。
在下面的研究中，肩胛背神经被触及率为62.8%，胸长神经被触及率为21.5%，两者都被触及到的概率为30.0%，两者均未被触及的概率仅有14.3%。
肩胛背神经起自C5（C6-C8偶有参与）神经根腹侧支，穿中斜角肌、走行于肩胛提肌深面，在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行，支配肩胛提肌（提升肩胛骨）及菱形肌（将肩胛骨拉向脊柱）。
胸长神经起自C5,C6,C7神经根腹侧支，向下走行于前斜角肌与中斜角肌之间、前锯肌表面，经臂丛后方进入腋窝并继续下行走行于胸壁腋中线水平，支配前锯肌运动（将肩胛骨内侧向前拉），在自头端向尾端扫查的过程中，肩胛背神经首先从臂丛发出，胸长神经在此后从臂丛发出。
臂丛上干阻滞效果及相关并发症发生率如何尚待进一步证实。
有的时候，当我们看到第一肋、胸膜和锁骨下动脉时，臂丛并不是妥妥的趴在第一肋上方，而是位于锁骨下动脉的外上方。比如这一例患者的图像，我们发现他最清晰的视窗并不是前述的典型的视窗；并且这例患者因为是重度肥胖患者，其目标结构的位置较通常看到的要深一些。我们可以借助多普勒超声，辨认锁骨下动脉，因为这个位置锁骨下动脉和臂丛往往是伴行的，这个方法可以帮助我们找到很多“非理想状态“下的锁骨上臂丛神经。
颈浅动脉如存在，均从臂丛上干前上方跨越。颈横深动脉走行不恒定，93.5%穿越臂丛神经，其中88.46%穿越C6、C7或C7、C8，6.41%穿过下干下方，与神经紧密接触。
肩部手术麻醉与镇痛需要阻滞到肩胛上神经。在锁骨上臂丛水平，通常肩胛上神经已发出，走行于肩胛舌骨肌下方向、穿颈后三角向颈后方走行。有研究显示，在行锁骨上臂丛阻滞时，如给予足够量的局麻药液肩胛上神经仍可被阻滞到。
膈神经由C3-C5前支组成，沿前斜角肌外侧、前侧、和内侧，在锁骨下动静脉之间经胸廓上口入胸腔，经肺根前方下行达膈并穿入膈肌支配膈肌运动。
如下图所示，膈神经走行于前斜角肌表面，自上而下，逐渐由外侧向内侧走行。
肌间沟臂丛阻滞时膈神经阻滞发生率非常高，可高达99%-100%（不同文献报道）；锁骨上臂丛阻滞时膈神经阻滞发生率低于前者，并与给药容量呈正相关。尽管，临床中绝大多数患者并无不适主述，但对于之前就存在严重肺部并发症、对侧膈神经麻痹或损伤以及重度肥胖的患者而言还是应该予以高度重视。
臂丛阻滞时发生Horner综合征是因为局麻药液阻滞了颈交感神经所致。颈交感神经纵向走行于头长肌和颈长肌浅面，椎前筋膜深面，颈动脉鞘的后方，迷走神经干的内侧。行于中下段颈椎时多位于横突的前方，椎动脉后方、前斜角肌内侧。研究显示，与锁骨上臂丛神经阻滞相比，肌间沟臂丛阻滞时Horner综合征发生率更高。
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