刘元生
北京大学人民医院
年，de Winter 等报道了一种新的ST 段抬高型心肌梗死的心电图表现型，即de Winter ST/T 综合波，其是LAD 近段闭塞的特殊心电图表现，表明左冠状动脉前降支近段急性闭塞。
“deWinter ST/ T 波”型心电图表现最初在30 例患者发现，而且所有患者的血钾浓度是正常的。这种形态的心电图表现约占左冠状动脉前降支闭塞的2%。一. 定义及诊断标准de Winter ST/T 综合波（de Winter ST/T-wavecomplex） 的心电图特征是，胸前导联V1～V6 导联J点下移，ST 段呈上斜型压低1～3 mm，并与直立高尖对称的T 波相延续。QRS 波群通常不增宽，或仅有轻微增宽。对于某些患者，胸前导联的R 波递增不良。此外，对于绝大多数患者，aVR 导联ST 段抬高1～2mm。这种心电图改变并不是短暂变化，而且以后不发展为ST 段抬高，而是维持不变，直到给予冠脉介入治疗后。患者的血钾浓度正常，而心肌梗死面积较大，血浆的CK-MB 浓度很高。这种新的心电图特征提示左冠状动脉前降支近段急性闭塞（图1～图4）。
de Winter 综合征患者呈典型胸痛及心电图特征，没有典型的ST 段抬高，但有前降支的次全闭塞，占急性前壁心肌梗死患者的2%。
二. 发生机制这些心电图改变的电生理机制还不完全清楚。从理论上讲，浦肯野纤维的解剖变异，可使心内膜传导延迟，出现这种心电图改变。另外，ST 段不抬高可能与细胞膜上ATP 敏感性钾通道（KATP）不能激活有关，其机制是心肌缺血使ATP 产生缺乏。这已在急性心肌缺血的KATP 基因敲除动物模型上得到证实。de Winter T 波改变是由于严重的前降支次全闭塞所致，心内膜严重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T 波样改变，但冠脉尚未进展为完全闭塞，ST 段未抬高。
三. 临床意义对于有胸痛、12 导联心电图的胸前导联有ST 段下移的患者，其心电图特征是J 点下移ST 段呈上斜型压低和高尖对称T 波相延续，提示左冠状动脉前降支近段急性闭塞。这对于内科医生和急诊科医生特别重要，因为对胸痛的患者要进行分诊，通过识别这些心电图特征以给予再灌注治疗。但要注意，deWinter ST/T 综合波与短暂的超急期高尖T 波不同，因为超急期高尖T 波发生在急性冠脉闭塞后的数分钟内。尽管胸前导联的高尖对称的T 波被认为是短暂的早期改变，以后可变为ST 段抬高，但对这些患者来说T 波特征不改变，从开始一直持续到冠脉介入治疗后，而且无左主干受累的证据，也没有供应后壁和后侧壁心肌区域的冠状动脉病变。这种特征的心电图表现常见于年轻男性患者，并常伴有高胆固醇血症，而ST 段抬高型前壁心肌梗死多见于中老年患者。除此，de Winter ST/T 综合波不要与Wellens 综合征相混淆。Wellens 综合征的心电图特征是胸前导联V2~V3 导联呈双相或倒置的T 波，一般存在慢性左冠状动脉前降支的高度狭窄病变，通常可通过择期冠脉造影来进行评估。除此，短暂的超急期高尖T波可用冠状动脉闭塞的实验动物模型在数分钟内复制出来，但还未能用于ST 段抬高型心肌梗死的临床试验的诊断标准中。由于该心电图表现易被忽视或被误诊为可逆性前壁心肌缺血，从而导致再灌注时间明显延迟。因此，急诊科和心内科医师处理急性胸痛患者时，如发现有此种心电图特征，应建议立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗。
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