作者:李鸿政
来源:医学界呼吸频道
胸水的病因鉴别一直是临床上重视的问题,我们国家主要是结核性胸水和恶性胸水的鉴别,遥想当年读书时(第七版内科学),胸腔积液那章节也就重点讲了结核性胸膜炎及恶性胸腔积液,还有第三个-----类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions),有的书也翻译为“肺炎旁胸腔积液”,反正就那个意思。
这段时间很愁,因为一连收了几个“五不像”的胸水,胸腔积液相关指标检查:胸水常规、腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、淀粉酶(AMS)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA199、CA153、胸水找抗酸杆菌等做了好几次,胸片、胸部B超、胸部CT都做了,胸模穿刺活检也开了,最后连T-SPOT都做了,仍然不能满意下诊断,无法确切鉴别是结核呢还是肿瘤,或二者皆非。当然,鉴别漏出液和渗出液是没有问题的,迄今为主,Light标准仍然相当给力。
恶性胸水?
穿刺抽液的时候,凭外观可大致区分漏出液和渗出液,后者多为草黄色,浑浊。有个大量胸水的老年女性患者(右侧),起初怀疑恶性,可反复几次胸水涂片及培养都没有找到肿瘤细胞,胸部CT没有发现明显肿瘤迹象,CEA也不高,倒是CA199高的一塌糊涂。在诊断恶性胸水的途中,CEA的价值要高于糖类抗原(比如CA199、CA125等),据科室元老的经验:倘若CEA明显升高,意义非凡!十之八九是恶性!这当然是个人经验之谈,不代表循证医学证据。笔者翻阅了施焕中教授的文章,他的Meta分析认为CEA诊断恶性胸水的敏感度为0.54,特异度为0.94,而CA199/125等就逊色多了。引用第八版内科学:若胸水CEA升高或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,而糖类抗原…等可作为诊断参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。虽然CEA相对有用,但必须指出,仅仅依靠CEA是绝对不能对恶性胸水确立诊断的,更甭提CA199等神经刀。
必须强调,确定恶性胸腔积液诊断的金标准是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞,或者在胸模活检中观察到恶性肿瘤的病理变化。
结核性胸水?
既然未能确定是恶性胸水,那么当然要排除结核性胸水可能。
问实习的同学,诊断结核性胸水的重要参考指标是什么?大家异口同声:ADA(腺苷脱氨酶)。现在我们都知道,ADA在红细胞和T细胞中含量很高,结核性胸膜炎时,T细胞活性增强,所以胸水ADA多大于45U/L(循证医学而来的数据),这有助于区别结核性或恶性胸水。根据施焕中教授的资料显示:ADA诊断结核性胸水的总体灵敏度为0.92,特异度为0.90,都很高,确实是骁勇善战的好将。
该患者的ADA是56U/L,似乎暂时不能排除结核,但仔细询问患者,无结核接触史,无午后潮热、盗汗、咯血等症状,PPD阴性(这个鸡肋,呵呵),胸部CT未见明显结核病灶,多次痰及胸水涂片均未能找到抗酸杆菌,胸模活检也没有发现宝藏,到最后一跺脚,与患者商量,试试T-SPOT(干扰素-γ释放试验,IGRAs)吧,听说这玩意儿很高端,敏感度及特异度均高于PPD试验,就是贵得有点走样。2天后结果回报,阴性。似乎不支持结核的诊断。
但事实上,这个T-SPOT的用处有多大呢?国际上一直以来争论不休,有人认为它必成大器,也有人认为它丫的只是虚张声势。国内很多文章(包括一些中华牌文章)也认为它是一种快速诊断结核病的方法,而去年《新英格兰医学杂志》上一篇文章认为该检测对诊断活动性肺结核没有作用。霎时间,中华武林风起云涌,该检测似乎有出头之日,在这节骨眼上,中华医学会结核组的专家在《中华结核和呼吸杂志》上发表了建议:IGRAs不能用于确诊或排除活动性结核病,只是辅助作用。这篇文章犹如定心丸!笔者可以更加客观看待该检测。但其价格确实吓人啊(差不多1000元人民币),这么昂贵的检查,得到的结果却是如此鸡肋,似乎有点说不过去。反正经过几轮战役后,科室决定不再使用该检测(一家之言,并非权威)。
其他病因?
鉴于胸水的病因非常繁多,除了恶性和结核性胸水,当然还有其他原因,比如结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等),但一系列风湿免疫指标未见异常。心功能也还可以,BNP不高,肝肾功能无明显异常。一时之间,病因无法确定,而患者病情好转出院。
而如果渗出性胸水诊断不明,既非恶性肿瘤,也不像结核,则应考虑“非特异性胸膜炎”可能,这有着具体的符合标准,有兴趣的朋友可以进一步去了解。当然,笔者的几个“五不像”胸水患者,说不定不一定真的是什么都不像,只不过可能是水平有限,未能如期摘下凶手面纱而已。
总结
遇到过几个类似的患者,让人纠结,治疗一直在弄,但诊断不是非常明确(水平有限),写这篇东西,是给自己提个醒,需要再进一步学习相关知识。笔者读《协和呼吸病学》时,蔡柏蔷教授认为:对胸水进行系列检查后,3/4以上患者能得以明确诊断或假设诊断。然后,有时在进行上述各种胸腔积液的检查之后,渗出性胸水的具体病因仍然不能明确,这是临床上经常遇到的问题。一般来说,主要涉及两种诊断的可能性,即恶性肿瘤或结核。对这些诊断不明的渗出性胸水患者,目前的做法是:反复胸腔穿刺和胸模活检,反复细胞学检查能增加恶性肿瘤诊断的阳性率。这个“反复”一词,值得斟酌,到底多少次算“反复”,3次以上?5次以上?如果均不得以期望结果,是否一直穿下去?呵呵,具体情况具体分析吧。
参考文献:
中华医学会结核病学分会。γ-干扰素释放试验在中国应用的建议。中华结核和呼吸杂志,,37(10)。
施焕中。重视胸腔积液的基础与临床研究。中华结核和呼吸杂志,
钟南山,刘又宁。呼吸病学(第二版)。
蔡柏蔷,李龙芸。协和呼吸病学(第二版)
第七版、第八版。内科学。
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