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少阳病小柴胡汤证
少阳病小柴胡汤证
《伤寒论》原文︰伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。（此节载太阳篇）
【小柴胡汤方】柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两炙，半夏半升洗，生姜三两切，大枣十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
用小柴胡东加减法︰若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴外有微热者，去人参，加桂枝三两，温复取微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
【附录】后世用小柴胡汤分量
柴胡（八钱）黄芩（三钱）人参（三钱）甘草（三钱）清半夏（四钱）生姜（三钱切）大枣（四枚擘）
小柴胡证喜呕者，不必作呕吐也，但常常有欲呕之意，即为喜呕。是以愚治伤寒，遇有觉恶心而微寒热往来者，即投以小柴胡汤，一剂而愈。此《伤寒论》所谓︰“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”也。
方中重用柴胡，正所以助少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转之力或弱，故又助以人参，以浓其上升之力，则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者，因其生当夏半，能通阴阳、和表里，且以病本喜呕，而又升以柴胡、助以人参，少阳虽能上升，恐胃气亦因之上逆，则欲呕之证仍难愈，用半夏协同甘草、姜、枣降胃兼以和胃也。用黄芩者，以其形原中空，故善清躯壳之热，且亦以解人参之偏热也。
小柴胡汤证，原忌发汗，其去滓重煎者，原所以减柴胡发表之力，欲其但上升而不外达也。乃太阳篇一百零三节，服小柴胡汤后，竟有发热汗出之文，读《伤寒论》者，恒至此而生疑，注疏家亦未见有详申其义者，今试录其原文细研究之。
《伤寒论》原文︰凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。服小柴胡汤，以引少阳之邪透膈上出而无事出汗，原为小柴胡汤证治法之正规。然药力之上升透膈颇难，必赖其人之正气无伤，药借正气以营运之而后可以奏效。至误下者，足少阳之邪多散漫于手少阳三焦脂膜之中，仍投以小柴胡汤，其散漫于手少阳者，遂可借其和解宣通之力，达于太阳而汗解矣。其留于胁下板油中者，因误降伤气，无力上达，亦遂借径于手少阳而随之汗解，故于汗出上特加一却字，言非发其汗而却由汗解，此乃因误下之后而使然，以明小柴胡汤原非发汗之药也。其汗时必发热蒸蒸而振者，有战而后汗意也。盖少阳之病由汗解，原非正路，而其留于胁下之邪作汗解尤难，乃至服小柴胡汤后，本欲上透膈膜，因下后气虚，不能由上透出，而其散漫于手少阳者，且又以同类相招，遂于蓄极之时而开旁通之路，此际几有正气不能胜邪气之势，故汗之先必发热而振动，此小柴胡汤方中所以有人参之助也。是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参，而于误服降药后及气虚者，则必用人参也。
人身之膜原，无处不相联络，女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合，中为夹室，男女皆有，男以化精，女以通经，故女子之胞室亦曰血室。当其经水初过之时，适有外感之传经者乘虚袭入，致现少阳证病状，亦宜治以小柴胡汤，《伤寒论》中亦曾详论之矣。
《伤寒论》原文︰妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
伤寒之病既自阳明传少阳矣，间有遵少阳之法治之，其证复转阳明者，此虽仅见之证，亦宜详考治法。
《伤寒论》原文︰服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
喻嘉言曰︰风寒之邪，从阳明而传少阳，起先不渴，里证未具，及服小柴胡汤已，重加口渴，则邪还阳明，而当调胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味无穷。盖少阳之寒热往来，间有渴证，倘少阳未罢而恣言攻下，不自犯少阳之禁乎？故见少阳重转阳明之证，但云以法治之，其法维何？即发汗利小便已，胃中躁烦，实大便难之说也。若未利其小便，则有猪苓、五苓之法，若津液热炽，又有人参白虎之法，仲景圆机活泼，人存政举，未易言矣。
少阳证，不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来，于柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱，从小便中分消其热，服后即愈。若其左关甚有力者，生石膏可用至一两（小柴胡汤证宜加石膏者甚多，不但此证也），自无转阳明之虞也。
小柴胡汤本为平和之剂，而当时医界恒畏用之，忌柴胡之升提也。即名医若叶天士，亦恒于当用柴胡之处避而不用，或以青蒿代之。诚以古今之人，禀赋实有不同，古人禀质醇浓，不忌药之升提，今人体质多上盛下虚，上焦因多有浮热，见有服柴胡而头疼目眩者，见有服柴胡而齿龈出血者，其人若素患吐血及脑充血证者，尤所忌服。至愚用小柴胡汤时，恒将原方为之变通，今试举治验之数案以明之。
同庄张××，少愚八岁，一方之良医也。其初习医时，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。张××疑而问曰︰此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一两折为今之三钱计之，当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？弟初习医，未明医理，愿兄明以教我也﹗答曰︰用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化，略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自无差谬。张××果信用愚言，煎服一剂，诸病皆愈。
邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连连不竭，脉象沉弦。为开小柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两，云苓片四钱。有知医者在座，疑而问曰︰少阳经之证，未见有连连吐粘涎不竭者，今先生用小柴胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病乎？答曰︰君之问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生粘涎，故于小柴胡汤中加石膏、茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也。知医者闻之，甚为叹服。遂将此方煎服，两剂全愈。
在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜间恒作语，其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入血室证，“昼日明了，暮则语”，遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据所云云，知确为热入血室，是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄二钱、川芎钱半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用之，外感之邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂全愈。
[按]︰热入血室之证，其热之甚者，又宜重用石膏二三两以清其热，血室之中，不使此外感之热稍有存留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人，而究其由来，大抵皆得诸外感之余，其为热入血室之遗恙可知矣。盖当其得病之初，医者纵知治以小柴胡汤，其遇热之剧者，不知重用石膏以清血室之热，遂致酿成危险之证，此诚医者之咎也。医者有治热入血室之证者，尚其深思愚言哉。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》
日期：1月14日 -来自[经典研习]栏目
张玉龙：小柴胡汤在眼科的运用
小柴胡汤为《伤寒论》中治少阳病的和解之方，本方寒热并用，攻补兼施，调畅气机，疏理三焦，适用范围极广。本人常用小柴胡汤加减治疗多种眼病，屡获效验。
本方在眼科的临床运用有三：一是治少阳目赤睛痛；二是用于气虚胃弱，少阳升发无力，黑睛翳障留连；三是三焦失枢，玄府郁闭，目暗昏矇。
目赤肿痛是眼病的常见症状。多为外邪侵袭，经脉不利，气血壅阻所致。《伤寒论》中即有“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”，此为邪热郁于少阳经，胆火上炎，清窍壅滞。用小柴胡汤酌加疏风清热之药，和解少阳，清利头目，调畅气机，则赤肿迅即清散。
眼科五轮辨证，黑睛属风轮，内应于肝。黑睛疾患多与肝胆相关。其因于风火上炎、湿热蕴蒸者固多，但气虚胃弱，少阳升发无力，致生星翳膜障者，亦不鲜见。更有过用寒凉，伐生生之气，脾胃受伤，肝胆郁结者，每致目赤睛痛之患，翳凝陷下之忧。邪毒留连，久不平复。治用小柴胡汤加羌活、防风、川芎、白芷调中和胃，益气举陷，殊有效验。
小柴胡汤在内眼疾病的用途亦多。临床上对于部分急性充血性青光眼、中心性渗出性脉络膜视网膜病变，视神经乳头炎等，笔者常用小柴胡汤加枸杞、生地、蒺藜、菟丝子、羌活等药，运旋枢机，开通玄府，敷布精微，而获效验。
验案：王某，男，28岁，教师。1987年5月8日初诊。患者左眼自觉有黑影遮挡，视力减退7天。发病前因工作操劳，精力不支，渐觉眼球疲劳，左眼视物模糊，视直如曲。某医院眼科诊断为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”，用西药治疗，收效甚微。患者目昏，心烦，胸闷，纳差。舌质淡，苔白微腻，脉弦缓。检查：视力右眼1.0，左眼0.5。左眼外部正常，屈光间质清晰，视乳头色泽正常，边界清楚。黄斑部水肿，有椭圆形反光晕轮，中心凹光反射消失。诊断为“中浆”。中医辨证为脾胃虚弱，三焦失枢，气液郁积。当以开通玄府、运利水津为要，予小柴胡汤加减，使“上焦得通，津液得下，胃气因和。”
药用：柴胡12克，党参15克，黄芩、法半夏、苍术、茯苓各10克，甘草6克。水煎服，4剂。用药后视力好转，右眼1.0，右眼0.9。前方加肉桂（研服）、黄芪各10克，继服5剂。视力右1.2，左1.0，眼底基本正常。予杞菊地黄丸与补中益气丸，交替服用1月，以巩固疗效。随防2年，未再复发。
日期：1月14日 -来自[临床验案]栏目
倪诚：小柴胡汤非少阳病专方
《伤寒论》中涉及小柴胡汤的条文共17条，其中太阳病篇11条，阳明病篇3条，少阳病篇1条，厥阴病篇1条，辨阴阳易差后劳复病篇1条。一般认为，在少阳病篇以外运用小柴胡汤，是因为兼有少阳病，其实不然。少阳病篇原文仅10条，其中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”(263条)，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”(264条)，“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳”(265条)三条对少阳病的主要脉症进行了概括，即口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满而烦、头痛发热、脉弦细。由此可知，以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲是不全面的。此三症与耳聋、目赤、胸满而烦旨在说明少阳病临床表现的多样性，反映胆经火热及肝胆气郁的病机特点，而头痛发热与脉弦细既排除了太阳病和阳明病，又反映了少阳病的又一特点。
小柴胡汤证应是“三阳病柴胡证”
关于治疗，少阳病篇仅出现1条，即“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”(267条)一般将“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热……脉沉紧”也看作少阳病的主症，并据此把小柴胡汤作为少阳病的专方。仔细分析紧接本条的“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”(268条)，反推“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热……脉沉紧”当为“柴胡证”(即小柴胡汤证)，而非少阳病主症。也就是说，少阳病只有出现小柴胡汤证时才能使用小柴胡汤。这种病下设证，以病统证，以方名证，方证对应的层次结构正是张仲景辨病辨证用方的特色所在。这一独特的诊疗体系同样反映在太阳病、阳明病篇中，如“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”(103条)。受“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少微和之”(251条)中“太阳柴胡证”的启发，将小柴胡汤证概括为“阳明(病)柴胡证”、“少阳(病)柴胡证”，似较符合仲景原意。
和解少阳并非少阳病正治法
一般认为，少阳病正治法是和解少阳，其源于金·成无己的《注解伤寒论》：“太阳转入少阳，是表邪人于里。胁下硬满，不能食，往来寒热者，邪在半表半里之间……与小柴胡汤以和解之。”后世据此认为半表半里证为少阳病，从而步入了小柴胡汤为和解少阳剂的误区。其实这是对《伤寒论》中“阳微结”曲解造成的。原文“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……可与小柴胡汤”(148条)的“必有表，复有里”并非“半表半里”的少阳病，而是表里同病之“阳微结”，故用功善和解表里的小柴胡汤治疗。
前述少阳病胆经火热、肝胆气郁的病机特点决定了其治法并非和解少阳。《内经》云：“少阳之上，火气治之。”即言清泄胆经火热属少阳病正治之法。后世俞根初在《通俗伤寒论》中也提出“少阳宜清”的观点，并且结合少阳脏腑特性，拓展了痰、瘀、暑、湿等少阳兼证的治法，增加了14余首常用方。其中针对湿热留恋少阳(胆和三焦)者用蒿芩清胆汤治疗，对《伤寒论》少阳病证治亦是一种补充。
叶天士《温热论》曰“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也……此则分消上下之势。随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，明确指出少阳三焦病的证治方药有别于少阳胆病。其在《临证指南医案》中论及少阳阳明同治法，药用“连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀、羚羊角”；而针对少阳相火上郁之头重、耳胀、目微赤者，则用连翘、薄荷梗、羚羊角、丹皮、牛蒡子、桑叶治疗。张正昭在《伤寒论归真》中提到，可用黄芩汤清泄胆经火热。因此，出现在少阳病篇的小柴胡汤并非和解少阳，而是“清解少阳”。
小柴胡汤具有多种功效
如上所述，少阳病非小柴胡汤一方可治，小柴胡汤亦不限于少阳病。从小柴胡汤的广泛运用和可靠疗效来看，其有着一方多能的功效。仅从《伤寒论》来看，小柴胡汤的功效包括扶正祛邪、和解表里、疏利肝胆、调和脾胃、理血散结等。后世医家在运用小柴胡汤时也屡用屡效。明代薛己运用小柴胡汤开肝胆之郁，推动气机，调达升降，交通内外而治疗伤科疾病。唐宗海在《血证论》中也多处用到小柴胡汤，如血家感冒，以之和解退热等；血瘀证以之调气解郁，利于行血；肝脾失和而致腹胀泄泻诸症，以之和脾止泻。陈慎吾先生将小柴胡汤广泛用于内、外、妇、儿各科，如其针对小儿稚阳之体而脾胃之气未充，用小柴胡汤祛邪而不伤正，临床加减，疗效较好。
综上所述，无论是从仲景原文入手考证，还是结合后世应用和研究，小柴胡汤并不限于少阳病，其功效亦非和解少阳，而是多维的。将小柴胡汤限定于少阳病的使用范围，甚至将少阳病与小柴胡汤证等同的做法，都是不可取的。
日期：1月14日 -来自[经典研习]栏目
花宝金：真能“效不更方”吗
“效不更方”是很多医生治疗疾病时的常用术语，但使用经方治病却不遵循这一说法，而是“有是证，用是方”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。与其有着原则上的不同。
我们治疗一女患者，23岁，学生，发热一天。患者昨晚无明显诱因出现发热，恶寒，头痛，自测体温37.5℃，未服西药退热，今日下午自测体温38.7℃。以前有发热史，按患者以往发病情况，若下午发热，晚上必定高烧至40℃，而且还要输液方可退烧。刻下症：发热，恶寒，身痛，无汗，无咳嗽，无鼻塞，咽痛，口干欲饮，二便调，舌质红，苔薄白，脉紧。患者由于处于发热初期，病程不长，且未服西药，可见到发热、恶寒、无汗、身痛、脉紧等典型的太阳伤寒表实证，此外尚有口干渴欲饮，此为里热之阳明病，说明该患者部分表邪入里化热。《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”该患者有咽痛，是咽干之甚，当属少阳病即半表半里证。综合患者症状与舌脉，六经辨证属太阳阳明少阳三阳合病。“三阳合病，治从少阳，是为仲景之定法。”故我们在小柴胡汤的基础上，加用麻杏石甘汤以治之。方药如下：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，麻黄10克，杏仁10克，生石膏45克，桔梗10克，生薏苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚。水煎服。方中小柴胡汤和解少阳，并用麻杏石甘汤双解表里，既解少阳表实证，又兼清阳明里热，再加用桔梗、生薏苡仁清热利咽。患者服完1剂后，汗出热退，无恶寒，体温37.3℃，咽痛稍减。该患者认为该方有效，又将上方原方吃了１付，结果咽痛、口渴加重，又请我诊治。症见：咽痛，口干渴，无发热、恶寒、身痛，舌质红，苔薄白，脉弦。我们此时辨证为少阳阳明合病，处方：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，生石膏（同煎）45克，桔梗10克，生苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚，2剂，水煎服。结果，2剂咽痛止，病告痊愈。
该患者初诊时辨证为太阳少阳阳明三阳合病，服用1剂后，发热、恶寒、身痛等表证外解，仅剩下少阳阳明合病，此时不能再用原方治疗了。而患者认为方子有效，就“效不更方”又服用了1剂，结果原方中的麻黄损伤了津液而致咽痛、口干渴加重。
经方是根据患者临床症状反应治病的，有是证用是方，“效不更方”并不符合经方辨证理论的要求。《伤寒论》有明确说明，如第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这里的“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”一句指出，患者初期有小柴胡汤证，服用小柴胡汤后见效了，但又出现了口干渴的阳明病，要按阳明病的治法治之，即治用清阳明热的白虎、承气等据证用方，即绝不能再用小柴胡汤了。
20世纪70年代发生在日本的“小柴胡汤事件”，就很好地说明了这一问题，当患者有关小柴胡汤的“证”消失后，继续长期服用小柴胡汤，医生强调“汉方非常安全，长期服用也没有问题”，误导人们滥用小柴胡汤，不遵守“有是证，用是方”方证对应原则，结果造成了188例间质性肺炎，死亡了22例。其没有认识到证变了，所用的方药也要变化。中医治病，不论是急性病还是慢性病，皆是服一次药即看变化，根据症状变化而变换方药，不允许长期服一个处方，一方到底。
由临床经验也可知，不论是急性病还是慢性病，只有出现小柴胡汤方证时，用小柴胡汤治疗才会有效。《伤寒论》中谈到“见效后更方”的条文还有很多，如《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”等等。
当然，经方辨证中，亦有继用原方的时候，如《伤寒论》第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”太阳伤寒，服桂枝汤发汗后，证已解，约有半天时间又见心烦、脉浮数等症，为表邪未尽，或调护不周，复感外邪，这种情况可再用微发汗的方法治疗，宜用桂枝汤原方治疗。
总之，经方辨证非常强调方证相应，证以方名，方以证立，方随证转，有是证则用是方，无是证则去是方。患者服药后病情好转，证候、病机未变者，可以“效不更方”。倘若服药后有效，但患者证候、病机已变，则必更其方。
日期：1月14日 -来自[临床讨论]栏目
李心机：“但见一症便是”与“不必悉具”
“但见一症便是，不必悉具”语出《伤寒论》第101条，“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”本条伤寒、中风，是言太阳伤寒与太阳中风。从《伤寒论》原文可见，在太阳病发病过程中，可以自发地形成桂枝汤证（第12条）、葛根汤证（第31条）等，同样在太阳病的发病过程中，也可以自发地形成小柴胡汤证。
“有柴胡证”的前提是太阳病
“伤寒、中风，有柴胡证”，是说在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中出现的柴胡证。此是指太阳病“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，而形成的柴胡证。
在《伤寒论》中，所谓“有柴胡证”，其前提是在太阳病的背景下，在太阳伤寒和太阳中风的发病过程中有“柴胡证”，而不是所谓“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是少阳病”。这就是说，本条所言，是在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中，只要有一个小柴胡汤的适应症状，就可以治以小柴胡汤，而不必小柴胡汤的适应症状悉具。
“一症”要求反应病机
“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。这里所谓的“一症”是指什么症状呢？在《伤寒论》研究史中，注家们争纷不断。
一是条文强调，是“有柴胡证”而不是“有少阳病”，这是很重要的界定，纵观《伤寒论》研究史可以发现，历代众多注家包括今人，在这里或明目张胆地或偷偷地抽换了概念，用“少阳病”换掉了张仲景强调的“柴胡证”，从而扰乱了条文的本意，引发无谓的争纷。
二是条文强调“悉具”，什么是“悉具”？在这里，“悉具”有什么含义？纵贯《伤寒论》有关小柴胡汤条文，除了第96条之外，用小柴胡汤的指征是：
“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满协痛者，与小柴胡汤……”（第37条）；“伤寒四五日，身热恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者……”（第99条）等等。
小柴胡汤的应用可见于太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇以及阴阳易差后劳复病篇等，如果应用小柴胡汤，上述这些症状都必须具备，这是既不符合疾病规律，也是完全不可能的事情。
纵观《伤寒论》，有关小柴胡汤应用的条文中的“一症”，不是一个具体的症状，而是在病人的若干个症状中能够反映出小柴胡汤证病机的一种临床表现，这个表现在临床上具有不确定性。
“不必悉具”是认识上理想化的追求
小柴胡汤的应用指征，在一个具体的病人身上，不仅“不必悉具”，而更重要的是不可能“悉”具。
从上述讨论中可见，对小柴胡汤来说，设想若干个症状“悉具”，这是没有临床意义的。因为论中之“脉弦、腹痛”，“呕而发热”，“脉弦、胁下及心痛、耳前后肿”、以及“伤寒差以后，更发热”等，也“不必悉具”，但也都应用小柴胡汤。
由此可以得出结论，“悉具”只是一种认识上理想化的追求，是根本就不存在的。
纵上所述可见，“伤寒、中风，有柴胡汤证，但见一症便是”，是言在伤寒或中风发病过程中，在由若干症状组成的特定背景下，其中能反映出小柴胡汤证病机的症状，就是那个“一症”。“一症”可能具有某些特异性，如往来寒热、胸胁若满等，也可能不具有特异性，如发热、呕吐、脉弦、腹痛等。但都必须在特定的症状背景下，才具有诊断意义。
日期：1月14日 -来自[临床讨论]栏目
加味小柴胡汤对酒精所致急性肝损伤的保护作用
【摘要】 目的研究加味小柴胡汤对酒精所致肝损伤的保护作用。 方法以酒精致肝损伤动物为模型，观察小鼠丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）及肝组织的病理学检查，探讨加味小柴胡汤保护肝损伤的作用和机理。 结果加味小柴胡汤能降低小鼠MDA，升高GSH水平，改善肝组织病变。 结论加味小柴胡汤对酒精所致肝损伤有明显的保护作用，其机制可能与抗氧化及改善肝组织病变有关。
【关键词】 加味小柴胡汤酒精 肝损伤 机制
Protective effect of Minor RadixBupleui decoction on hepatic injury caused by alcohol.
XIE Bin, YU Da-jun, YANXiao-jun.
（Jiangxi Traditional ChineseMedicine College, Nanchang 330006, Jiangxi, P. R. China）
Abstract：Objective To observethe protective effect of Minor Radix Bupleuri Decoction on hepaticinjury due to alcohol. MethodsHepatic injury animal model was established, pathologicalexamination of MDA，GSH,liver histopathology of mice was conductedand the protective effect of modified minor Radix BupleuriDecoction on hepatic injury was analyzed.Results The modified minor Radix Bupleuridecoction could reduce the level of MDA and enhance the level ofGSH, ameliorate pathological changes of hepatictissue. ConclusionModified minor Radix Bupleuri decoction canprotect the animal from hepatic injury due to alcohol. Thismechanism might associated with antioxidation and improving thepathological changes of hepatic tissue.
Key words：Modified Minor RadixBupleuri decoction；Alcohol；Hepatic injury；Mechanism
小柴胡汤属中医和解剂，动物实验研究已证实其对实验性肝损伤的保护作用，与祖国医学认为它具有“调肝散邪”的提法相符［1］。鉴于肝病中脾虚、阴虚及瘀血是常见的病理改变［2～4］,故在原方基础上加入茯苓、白术、白芍、当归、丹参等健脾、养阴及活血中药构成加味小柴胡汤，并用于酒精所致小鼠肝损伤模型，观察加味小柴胡汤对小鼠肝损伤的保护作用，并探讨其作用机制。现报告如下。
1材料与方法
1.1实验材料
1.1.1实验动物NIH小鼠50只，体重20～22g，雌雄各半，购自广东省实验动物中心。合格证号：SCXK（粤）-0002粤监证字A011。
1.1.2药物的准备加味小柴胡汤由柴胡15g、人参6g、炙甘草6g、黄芩10g、半夏10g、生姜9g、大枣9g、茯苓15g、白术10g、白芍10g、当归10g、丹参10g组成，药材均购自广州中医药大学第一附属医院药房, 先加蒸馏水浸泡40min，一煎加药材量的8倍水，沸腾后煎40min，二煎加药材量的6倍水，沸腾后煎30min，过滤，两煎所得滤液混合后干燥浓缩至30ml，-20℃保存备用。
1.1.3实验试剂 MDA检测试剂盒：南京建成生物工程研究所提供，批号：1026；GSH检测试剂盒：南京建成生物工程研究所提供，批号：0930。
1.2实验方法
1.2.1动物处理小鼠50只随机分五组，每组10只，分别为正常对照组、模型组、加味小柴胡汤大剂量组、加味小柴胡汤中剂量组、加味小柴胡汤小剂量组。治疗组按40、20、10g/kg/d剂量，0.2ml/只经口灌胃，正常组、模型组以等体积生理盐水灌胃，连续30d。末次经口灌胃给药20min后，正常组给予生理盐水，其余各组小鼠均经口一次给予乙醇6.5g/kg,建立急性酒精性肝损伤模型。16h后剖杀小鼠,摘眼球取血,分离血清。小鼠处死后, 取肝组织中叶10%甲醛溶液固定,HE染色,光镜下观察病理变化。
1.2.2血清MDA、GSH检测按试剂盒说明操作。
1.2.3统计学方法 结果以均数±标准误（x±s）表示，用spss10.0软件分析。
2结果
2.1加味小柴胡汤对酒精致肝损伤小鼠血清中MDA、GSH含量的影响（见表1）。
表1加味小柴胡汤对MDA、GSH含量的影响（略）
Table 1 Effectof MDA,GSH treated by modified Minor Radix BupleuriDecoction
注:与正常组比较,P<0.01；与模型组比较,#P<0.01。
2.2肝脏病理组织学观察（见图1）光镜下显示，正常组肝小叶结构清晰，肝细胞索排列整齐，呈放射状，肝窦正常，胞核结构清晰。肝细胞、内皮细胞、肝小叶及血管形态或结构均正常。模型组可见典型的病理改变，病理改变以肝细胞脂肪变性为主,肝细胞肿胀，肝小叶界限不清，肝细胞索紊乱，肝窦变窄，肝细胞出现散在和片状气球样变，可见点状坏死和炎细胞浸润；肝细胞广泛浊肿，胞浆、胞核淡染，胞浆内出现弥漫脂滴，胞核模糊不清，肝细胞广泛的点状坏死，炎性细胞浸润明显。加味小柴胡汤大、中剂量组肝细胞基本正常，肝细胞索排列整齐，肝窦基本正常；肝细胞浊肿较轻，炎细胞浸润明显减轻，点状坏死较少；中央静脉周围部分肝细胞基本正常，周边肝细胞仍处于浊肿状态，个别肝细胞处于气球样变。加味小柴胡汤小剂量组肝小叶结构不甚清晰，炎细胞浸润和点状坏死，肝细胞胞浆内可见广泛浊肿和脂肪变，汇管区有大量炎细胞浸润和肝细胞坏死。
图1各组肝组织病理检查结果比较（HE,×400）（略）
3讨论
近十年来，饮酒过量已成为我国一个严重的公共卫生问题，肝脏作为酒精代谢的主要器官，受害最为常见，由酒精引起的肝脏损伤，统称为酒精性肝病（ALD ）。据统计，我国酒民中酒精性肝损伤（酒精肝、脂肪肝、肝硬化等）的发病率在20%左右，另外曾有资料报道食道癌、肝癌发病率的升高似乎也与饮酒有直接相关性［5］。因此寻找有效的解酒药物受到许多学者的关注。饮酒后，吸收入体内的乙醇95%在肝内代谢，酒精摄入导致脂质过氧化增加，主要是由于活性氧形成增加和抗氧化物的减少。由于活性氧积聚，使肝组织的抗氧化物质消耗增加，GSH水平下降。同时乙醛本身能与GSH的巯基以及抗氧化酶蛋白结合，使GSH水平下降，机体内源性抗氧化能力减弱，难以清除过多的自由基。当生成的活性氧量超过了超氧化物歧化酶或GSH等抗氧化因子的清除能力时，肝细胞膜脂质过氧化反应导致肝细胞损伤。MDA是脂质过氧化反应的终产物，它既能反映人体内氧化反应，也能作为人体损伤的损害因子，因而测定MDA的量常常反映机体脂质过氧化的程度［6］。本实验结果表明，摄入酒精后小鼠血清中MDA明显增加，GSH含量明显降低，而加味小柴胡汤对酒精性损伤有明显的保护作用，能显著降低MDA，升高GSH，具有抗脂质过氧化的能力，肝组织损伤程度减轻，其机制与抗氧化特性密切相关，它可能不仅是一个氧自由基的清除剂，还能够抑制氧自由基的产生，并且能有效地改善小鼠酒精性肝损伤的病理变化。
【参考文献】
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作者单位：江西中医学院, 江西 南昌 330006.
日期：1月13日 -来自[第7卷第8期]栏目
小柴胡汤在眼科的运用
小柴胡汤为《伤寒论》中治少阳病的和解之方，本方寒热并用，攻补兼施，调畅气机，疏理三焦，适用范围极广。本人常用小柴胡汤加减治疗多种眼病，屡获效验。
本方在眼科的临床运用有三：一是治少阳目赤睛痛；二是用于气虚胃弱，少阳升发无力，黑睛翳障留连；三是三焦失枢，玄府郁闭，目暗昏矇。
目赤肿痛是眼病的常见症状。多为外邪侵袭，经脉不利，气血壅阻所致。《伤寒论》中即有“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”，此为邪热郁于少阳经，胆火上炎，清窍壅滞。用小柴胡汤酌加疏风清热之药，和解少阳，清利头目，调畅气机，则赤肿迅即清散。
眼科五轮辨证，黑睛属风轮，内应于肝。黑睛疾患多与肝胆相关。其因于风火上炎、湿热蕴蒸者固多，但气虚胃弱，少阳升发无力，致生星翳膜障者，亦不鲜见。更有过用寒凉，伐生生之气，脾胃受伤，肝胆郁结者，每致目赤睛痛之患，翳凝陷下之忧。邪毒留连，久不平复。治用小柴胡汤加羌活、防风、川芎、白芷调中和胃，益气举陷，殊有效验。
小柴胡汤在内眼疾病的用途亦多。临床上对于部分急性充血性青光眼、中心性渗出性脉络膜视网膜病变，视神经乳头炎等，笔者常用小柴胡汤加枸杞、生地、蒺藜、菟丝子、羌活等药，运旋枢机，开通玄府，敷布精微，而获效验。
验案：王某，男，28岁，教师。1987年5月8日初诊。患者左眼自觉有黑影遮挡，视力减退7天。发病前因工作操劳，精力不支，渐觉眼球疲劳，左眼视物模糊，视直如曲。某医院眼科诊断为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”，用西药治疗，收效甚微。患者目昏，心烦，胸闷，纳差。舌质淡，苔白微腻，脉弦缓。检查：视力右眼1.0，左眼0.5。左眼外部正常，屈光间质清晰，视乳头色泽正常，边界清楚。黄斑部水肿，有椭圆形反光晕轮，中心凹光反射消失。诊断为“中浆”。中医辨证为脾胃虚弱，三焦失枢，气液郁积。当以开通玄府、运利水津为要，予小柴胡汤加减，使“上焦得通，津液得下，胃气因和。”
药用：柴胡12克，党参15克，黄芩、法半夏、苍术、茯苓各10克，甘草6克。水煎服，4剂。用药后视力好转，右眼1.0，右眼0.9。前方加肉桂（研服）、黄芪各10克，继服5剂。视力右1.2，左1.0，眼底基本正常。予杞菊地黄丸与补中益气丸，交替服用1月，以巩固疗效。随防2年，未再复发。
日期：9月4日 -来自[临床讨论]栏目
小柴胡汤与其他药物联用治疗乙型肝炎研究现状
【关键词】 小柴胡汤其他药物 乙型肝炎 研究现状
为了解小柴胡汤与其他药物联用治疗乙肝研究现状，查阅近相关文献并加以整理，为进一步深入研究小柴胡汤与其他药物联用治疗乙型肝炎的机理做相应准备。
1 小柴胡汤与拉米夫定联用治疗乙型肝炎
拉米夫定为一种抗病毒药，在多种实验细胞系及感染动物模型上均表现出对乙型肝炎病毒的抑制作用。长期使用拉米夫定，可导致HBV对其敏感性降低。在基础研究中有人将药物分成联合组(小柴胡汤联合拉米夫定)、中药组(小柴胡汤)、西药组(拉米夫定)，分别观察其抗DHBV的不同作用，结果显示三组药物对DHBV的抑制作用，依次以联合组、西药组为强,但两组停药后均反跳明显；中药组作用也较显著，而作用较为持久，停药后无反跳［1］。在临床工作中小柴胡汤与拉米夫定联合用药能更好地改善患者T淋巴细胞亚群的异常及降低TNF水平，提高抗病毒疗效。同时，能调节患者免疫功能，使免疫功能低下或紊乱调整到正常，显示出较好的抗HBV效果［2］。
2小柴胡汤与阿德福韦联用治疗乙型肝炎
阿德福韦是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物，即阿德福韦二磷酸盐。在转染HBV的人肝瘤细胞系中，阿德福韦抑制50%病毒DNA复制的浓度（IC50）为0.2～2.5μM。有人将120例慢性乙肝肝纤维化患者随机分为对照组和联合治疗组（小柴胡汤与阿德福韦联用）,观察治疗前后肝功能、肝纤维化指标和HBV标志物的变化。结果显示，治疗后联合治疗组肝功能和肝纤维化各项指标的改善程度均明显优于对照组。结果表明，阿德福韦酯联合小柴胡汤可明显控制乙肝患者的肝脏炎症,显著提高抗肝纤维化作用［3］。
3 小柴胡汤与联苯双酯联用治疗乙型肝炎
联苯双酯为治疗肝炎的降酶药物，是合成五味子丙素时的中间体，可减轻因四氯化碳所致的肝脏损害和谷丙转胺酶（ALT）升高。对四氯化碳所致的肝脏微粒体脂质过氧化、四氯化碳代谢转化为一氧化碳有抑制作用，并降低四氯化碳代谢过程中还原型辅酶Ⅱ及氧的消耗，从而保护肝细胞生物膜的结构和功能。本品亦可降低泼尼松诱导所致的肝脏ALT升高，能促进部分肝切除小鼠的肝脏再生。本品的降酶作用并非直接抑制血清及肝脏ALT活性，也不加速血液中ALT的失活，可能是肝组织损害减轻的反映。对部分肝炎患者有改善蛋白代谢作用，使白蛋白升高、球蛋白降低。对HBsAg及HBeAg无阴转作用，也不能使肿大的肝、脾缩小。有人将65例慢性乙肝患者随机分为治疗组和对照组,治疗组用加味小柴胡汤及口服联苯双酯，对照组采用常规治疗，结果显示治疗组患者的治疗效果、症状改善及实验室指标与对照组比较有显著性差异,未出现任何不良反应，且价格低廉［4］。
4 小柴胡汤与聚肌胞联用治疗乙型肝炎
聚肌胞为干扰素诱导剂，在体内细胞诱导下产生干扰素，有类似干扰素的作用，故有广谱抗病毒和免疫调节功能，用于病毒感染性疾病和肿瘤的辅助治疗。有人采用小柴胡汤联合聚肌胞治疗乙肝病毒携带者70例，HBsAg、HBeAg、抗HBc阴转率及抗HBe阳转率均明显提高，与对照组相比有显著差异［5］。
5 小柴胡汤与熊去氧胆酸联用治疗乙型肝炎
熊去氧胆酸（优思弗）可增加胆汁酸的分泌，导致胆汁酸成分的变化，使本品在胆汁中的含量增加。本品还能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的摩尔浓度和胆固醇的饱和指数，从而有利于结石中胆固醇逐渐溶解，并具有免疫调节作用。有人应用优思弗联合小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎，取得较满意的效果［6］。
6 小柴胡汤联合苦参素注射液治疗乙型肝炎
苦参素注射液对正常兔有明显的升高外周血白细胞数的作用，还可防止丝裂霉素C所致的小鼠白细胞减少症。其与环磷酰胺合用对艾氏癌实体型有协同抑制作用，而环磷酰胺引起白细胞降低的毒性明显减轻。有人发现，小柴胡汤联合苦参素注射液对慢性乙型肝炎患者肝纤维化的治疗效果较好，能显著降低肝纤维化指标的水平，可明显减轻和逆转纤维化［7］。
7 小柴胡汤与清开灵联用治疗乙型肝炎
清开灵成分为胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩甙、金银花，有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的作用。用于热病神昏、中风偏瘫、神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高热，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。有人将198例慢性乙型病毒性肝炎患者随机分为两组，治疗组100例以清开灵静脉滴注联用小柴胡汤煎服，对照组98例单用清开灵静脉滴注，两组均治疗3个疗程。结果显示，两组ALT复常率无明显差异，但ALT复常时间治疗组明显短于对照组；治疗组HBeAg阴转率及HBV-DNA阴转率较对照组为优［8］。
8小柴胡汤与干扰素联用治疗乙型肝炎
干扰素能增强免疫功能，其机制在于：①调节机体的免疫监视、防御和稳定功能，使杀伤（nk）细胞、TC细胞细胞毒杀伤作用增强；②使吞噬细胞的活力增强；③诱导外周血液中单核细胞的合成酶的活性；④增加或诱导细胞表面主要组织相容复合物抗原的表达。赛诺金是采用基因重组技术生产的高纯度干扰素。用小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎112例为治疗组，同期单独应用赛诺金治疗慢性乙型肝炎42例为对照组,治疗组的ALT恢复正常例数及复常率、HBsAg和HBVDNA的阴转率高于对照组［9］。加味小柴胡汤联合干扰素治疗阳性慢性乙型肝炎较单纯应用干扰素可明显提高病毒学应答率、生化学应答率，并能减少用药不良反应，具有较好的治疗作用［10］。有人认为，小柴胡汤能显著降低干扰素应用过程中出现的流感样不良反应的发热症状，增强干扰素抗乙肝病毒的顺应性［11］。
9 小柴胡汤与甘利欣联用治疗乙型肝炎
甘利欣是中药甘草有效成分的提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。有人认为，小柴胡汤和甘利欣注射液联用治疗慢性乙型肝炎肝纤维化时，可明显减轻肝细胞损伤，促进肝功能恢复，减缓慢性肝炎向肝硬化进展［12］。
10 小柴胡汤与病毒唑联用治疗乙型肝炎
以病毒唑静滴，联用加味小柴胡汤煎服治疗慢性乙型肝炎，对照组55例单用病毒唑静滴,两组疗程相同。结果显示，两组ALT复常率无明显差异，但ALT复常时间治疗组明显短于对照组，HBeAg阴转率及HBV-DNA阴转率治疗组较对照组为优［13］。
11小结
小柴胡汤是《伤寒论》中著名方剂，用于治疗“胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者”，《金匮要略·黄疸篇》用于治疗“诸黄，腹痛而呕”。小柴胡汤有抑制肝炎病毒的复制、抗肝炎病毒活性、保护肝细胞膜、防治肝损伤、多途径抑制肝纤维化、免疫调节和抗肿瘤作用等，但是其与其他药物联合使用提高疗效的具体机制尚不十分清楚，值得进一步研究。
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作者单位：北华大学附属医院传染科,吉林 吉林132000;北华大学基础医学院
日期：8月24日 -来自[第21卷第8期]栏目
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