妊娠期间小便不通,甚至小腹胀急疼痛,心烦不得卧,痛苦不堪者,称“妊娠小便不通”.即西医学之妊娠尿潴留,由膀胱内有尿液不能排出而致,常见于妊娠中晚期,古称“转胞”、“胞转”。
本病首见于《金匮要略.妊娠病脉证并治》:“妊娠,小便难,饮食如故……”,并于《杂病脉证并治》中称为“转胞”,提出以肾气丸主之。本病的发生与肾虚有关。隋代巢元方在《诸病源候论》中始称“妊娠小便不通”,并有专论,明确提出小便不通的病位在肾与膀胱,进一步探讨其机理,认为是由热邪人胞所致,故云“肾与膀胱俱主水,此二经为脏腑,若内生大热,热气人小肠及胞,胞内热故小便不通。”又在胞转候中指出:“胞转之病,由胞为热所迫,或忍小便俱令水气还迫于胞,屈辟不得充胀,外水应人不得人,内溲应出不得出,内外壅胀不通,故为胞转。”此论虽对病机分析有所启迪,但临床实际所见仍以肾虚膀胱气化不利为主。由热邪致病者,每以小便淋痛者为多。
元代朱丹溪从“古方皆用滑利疏导药鲜有应效”的教训中提出,小便不通若因“胞系了戾不通”者,但当升举其胎,“胎若举起悬在中央,胞系得疏,水道自行”(《格致余论》),治疗以补虚为主,虽有痰滞,也用参、术、当归、白芍、半夏、陈皮之类以照顾气血,并首创“丹溪举胎法”,另还有随服药汁后探喉引吐以开肺举中通下利小便的方法。这一思路可取,但法难堪效。
明代赵献可在《邯郸遗稿》中承朱丹溪之说,进而提出“中气虚怯不能举胎,胎压其胞。胞系了戾而小便不通,以补气药中加升举之药,令上窍通而下窍通矣”的施治方法,确可增强疗效。李时珍在《本草纲目》中又有外用导尿法以解其急,更有实际意义。清代《沈氏女科辑要》云:“转胞一证,因胎大压住膀胱或因气虚不能举膀胱之底。气虚者补气,胎压者托胎,若浪投通利,无益于病,反伤正气。”如此见解,实具一定的临床应用价值。
妊娠小便不通,自汉张仲景首论其理、法、证、治之后,经隋、唐、宋、元,至明清对此病的认识渐趋完善,在病因中突出了肾虚、气虚和湿热,强调了胎与膀胱在该病中的重要作用,确立了辨证论治的原则,也积累了一些行之有效的方药和治疗方法。
[病因病机]
《素问.灵兰秘典论》中曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”《素问.宣明五气论》又云:“膀胱不利为癃。”说明小便不通的主要病变在于膀胱气化不利,水道不通所致溺不得出。膀胱气化失司的原因有多种,孕期而病者,以气虚、肾虚最为主要。
一、病因
1.气虚 素体虚弱中气不足,或饮食失节损伤脾气,孕后胎体渐大而中气不足,无力举胎,以致胎体下坠压迫膀胱,故病妊娠小便不通。
2.肾虚 素体肾虚不足,或房事不节,孕产频数屡伤肾气,肾虚则系胞无力,以致胎元下坠压迫膀胱,而令小便不通。
二、病机
1.气虚 中气虚弱则失于升举,妇孕之后,胎居母腹赖气所载,气虚则载胎无力,正如《邯郸遗稿》所云:“有妊娠转胞,不得小便者,有中气怯弱不能举胎,胎压其胞,胞系了戾,而小便不通。”
2.肾虚 妊娠之人,胞脉系于肾,肾气亏虚系胎无力,胎体渐大更趋下坠而压迫膀胱,气虚阳亦弱更失温煦,则膀胱失于气化之机,故令妊娠小便不通。
现代研究认为妊娠期尿潴留发生的原因大约有两方面:一方面由于妊娠子宫嵌顿。多发生于妊娠3—4个月间。子宫原本是后屈,在妊娠3个月后尚未自行矫正,长大的妊娠子宫嵌顿于盆腔内,可压迫盆腔内各器官,致宫颈被挤向耻骨联合后上方,紧压膀胱颈,以致不能排尿或有充盈性的尿失禁现象。妊娠子宫嵌顿虽属常见的疾病,但如不及时纠正,由于膀胱过度充盈,可发生膀胱炎、膀胱出血、坏死,肾孟积水及致严重影响肾功能而危及生命,对胎儿非常不利,造成流产、宫内感染,甚至可发生子宫破裂及腹膜炎。二方面原因是胎儿先露部压迫膀胱,尤其膀胱三角区充血、水肿及粘膜出血严重,可阻塞尿道而发生尿潴留,此种情况除易发生在临产时外还可发生于产褥期,是因为第二产程延长胎先露对膀胱颈及盆底过久压迫所引起。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1.病史 气虚之人常有禀赋不足,或后天疾病、饮食失节、过劳伤脾等病史,或孕后恶阻严重影响气血生化,或胎体过大,难承胎重以致膀胱受压,水道被阻而令转胞;肾虚者除有先天不足之外,更与后天损耗有关,如有婚育不节、屡孕屡堕、久病伤肾等病史,对孕后肾气无力系胎致令膀胱气化失司,水道失利有着重要的影响。
2.临床表现 妊娠三四个月或妊娠晚期出现若干时日有尿意而未排尿。以妊娠小便不通、小腹胀急不得卧为主症。由于病因不同,兼症亦各有表现,应予详细辨之。
3.妇科检查 小腹膨隆、拒按,胎体检查符合孕月,胎位、胎心视尿潴留量多少而不同程度地影响检查结果。
4。辅助检查 B超显示胎儿发育无异常,膀胱有尿液潴留可协助诊断。
(二)鉴别
本病主要应与子淋相鉴别。二者同为小便异常,只是前者为小便不通,后者为小便淋痛。且前者以虚证为主,后者以湿热证为主,故其兼症也各有特点,可结合尿检验、B超等检测方法综合分析鉴别。
[辨病论治]
本病发生在妊娠三四个月时,多因子宫后屈嵌顿,宫颈压迫膀胱颈而致排尿障碍,除有尿潴留相关的表现之外,不一定有其他症状,也无相关病史;如果发生在妊娠晚期,多由胎先露压迫膀胱,引起膀胱三角区充血、水肿及粘膜出血而使尿道阻塞发生尿潴留。此时孕妇可伴中气不足、气短乏力或肾虚腰酸腿软等,但也有无典型症状者。只能把握病机,以补虚升陷举胎为主,切勿妄行通利。较之单纯用导尿的方法确具治病求本之优势。
l。经验方(《全国中医妇科验方集锦》)
组成:人参8g,生黄芪lOg,炙甘草3g,白术lOg,陈皮6g,升麻3g,柴胡3g,通草6g,桂枝5g,桔梗3g。
本方特为气虚失举之产前小便不通而设,具有补气升提,举胎利尿作用。方即补中益气汤去当归加桂枝、桔梗、通草而成,以补中气升提为主,少佐温阳通利之味,标本清晰,故以为用。
2.济生肾气丸(《济生方》)加味
组成:炮附子、茯苓、泽泻、山茱萸、炒山药、车前子(包煎)、牡丹皮、肉桂、川牛膝、熟地黄。
用于膀胱气化失司,水道不通之妊娠小便不通,并小腹胀急疼痛者。方由金匮肾气丸加牛膝、车前子组成,取补肝肾强腰膝,通利小便之意。唯临床应用时可易附子为仙灵脾、巴戟天温肾助阳,肉桂易桂枝以通阳化气,丹皮泄火亦去之,如此则既解除转胞之苦又无损伤胎元之虑,全方共奏温肾化气行水通溺之功。
[辨证论治]
一、辨证要点
妊娠小便不通,小腹胀急疼痛是主症,辨证务须参考伴见的兼症、舌苔、脉象才能准确无误。如患者素体中气不足,食纳不佳,或平日体弱多病,除小便不通外又同时伴见面色咣白,精神疲倦,气短懒言,舌淡苔白,脉缓滑无力者,属气虚之证;如禀赋不足,又有多次孕产,多疾久病又伴见面色晦黯,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白润,脉沉迟或沉滑无力者,乃属肾虚之证。
二、治疗原则
本病以虚证为主,是由脾肾两脏之虚,致使小便蓄积膀胱,闭而不通,孕期患之则症势更为严重,所以治疗必须把握病因病机,并应掌握“急则治其标,缓则治其本”的具体法则。当转胞症急痛甚之时,应尽快解其急痛之苦,运用针灸、外敷等法;症轻痛缓者可在补虚之中少佐通利,并应辨清病位,采用相应治法,如气虚者补气,载胎固本,肾虚者温阳,化气行水。使膀胱气化恢复正常,而水道自利。
三、分证论治使用方法:先按下面对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1.气虚证
(1)临床见证:妊娠期间小便不通,或频频量少,小腹胀急疼痛,坐卧不安,伴见面色咣白,头晕目眩,气短懒言,纳差,大便不爽,舌淡苔薄白,脉缓滑无力。气虚举胎无力,胎重下坠,压迫膀胱,水道不利故小便不通,或频频量少。溺停膀胱,故小腹胀急疼痛,坐卧不宁。气虚下陷,清阳不升,故头晕目眩,面色咣白,气短懒言。舌淡苔薄白,脉虚缓皆为气虚不足之象。
(2)辨证依据:
①平素体虚气弱,或饮食不佳,恶阻日久不愈。
②小便不通,小腹胀满急痛,心烦不宁。
③面色咣白,头晕目眩,气短懒言。
④舌淡苔薄白,脉缓滑无力。
(3)治法与方药:
治法:益气举胎。
①益气导溺汤(《中医妇科治疗学》)
组成:党参、白术、升麻、扁豆、茯苓、桔梗、桂枝、通草、乌药。
本方益气升阳,举胎导溺。主治妊娠小便不通,面色咣白、气短乏力属气虚证者。方中党参、白术益气健脾;升麻升阳举陷;桔梗开宣肺气,举胎通溺;乌药宣通下焦;桂枝通阳化气,配茯苓、扁豆、通草利水通溺。全方共奏益气升阳,举胎导溺之功。
②车前八珍汤(《妇科秘方》)
组成:白术、茯苓、甘草、当归、熟地各6g,人参、川芎、白芍、车前子(包煎)各3 g。
方用四君子补脾益气举胎,四物滋血养胎,车前子通利水道,胞急得解,全方补中有利,标本兼顾用之稳妥,专为胎前小便不通而设。小腹胀急疼痛不安加桔梗、通草以宣上利下。
2.肾虚证
(1)临床见证:妊娠小便不通或频数点滴而下,小腹胀而痛,坐卧不宁,伴见面色晦黯,腰酸腿软,畏寒肢冷,舌淡苔薄润,脉沉滑无力。
肾虚胞失所系而压迫膀胱,或命门火衰,膀胱失煦,无以化气利水,故小便频数不畅或滴沥而下,甚至小便不通,溺蓄胞中故小腹胀急疼痛,坐卧不宁。阳虚失煦,不得温养,故面色晦黯,畏寒肢冷。肾虚不足,外府失养,故腰腿酸软。舌淡苔薄润、脉沉滑无力均为肾虚阳气不足之象。
(2)辨证依据:
①患者平素体弱肾虚,常有腰酸乏力或多次孕产损伤肾气史。
②小便不通或小便频数滴沥不畅,小腹胀急疼痛,坐卧不安。
③面色晦黯,腰酸腿软。
④舌淡苔薄润,脉沉滑无力。
(3)治法与方药:
治法:温补肾阳。
肾气丸(《金匮要略》)
组成:干地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、肉桂、制附子。
本方功效温补肾阳,主治肾阳不足,腰膝软弱冷痛,小腹拘急,小便不利等症。本病用之是取其补肾气温肾阳增强系胞之力,使膀胱得煦,气化有权,而使转胞得解,小便得通之意。
全方共奏温补肾阳,化气行水之功。惟附子乃大辛大热有毒之品,属妊娠禁忌,故临床不常采用,可易仙灵脾、巴戟天温阳则更妥帖。另丹皮性凉泄火,故宜去之。
[其他疗法]
一、敷贴法(《中医外治法类编》)
取党参30g、当归15g、川芎9g、柴胡9g、升麻9g,共研细末,加水炼膏,用黄丹收膏,将膏贴肛门,便前取下,日1次。主治气虚下陷所致癃闭。
二、体位矫正
患者平卧,抬高臀部,使胎头上浮,解除胎头对膀胱的压迫以利排尿。
三、熏脐法
食盐30g,艾绒适量。取艾绒搓成黄豆大艾炷2l壮,孕妇仰卧,将食盐填人患者脐孔中,再取艾炷置于食盐面上点燃灸之,连续21壮。若小便仍不通,再灸之,通为度。本法温阳通络利水,更适于肾虚型患者。
[预防与调护]
一、预防
1。增强体质,孕前治疗慢性疾病,调节饮食以促进脾胃功能使气血充盛。
2.孕育有节,房事有度,勿伤肾气,孕后调摄适宜以系胎元。
3.孕前检查及早纠正后位子宫,以防孕后嵌顿。
二、调护
1.保持体位舒适伸展,勿过久蹲屈加重胎体坠重下压,诱发膀胱排尿不畅,而加重尿液潴留。
2.取仰卧臀高位,使胎先露上移解除对膀胱的压迫。
3.用热毛巾热敷下腹部膀胱区,通过刺激膀胱收缩而排尿。
4.用流水声或用温开水冲淋外阴,通过条件反射而引起膀胱排尿。
5.尿液潴留时间过长,尿量过多,无论用何种办法排出尿液时,均须注意速度要缓慢,以防过急而导致患者晕厥或出现血尿。
[疗效判定]
治愈:小便排出畅利,小腹胀急疼痛消失,并未再复发,胎孕检查无异常。
显效:小便排除,胀急明显缓解,停止治疗又有复发。
有效:小便部分排出,小腹胀急有所减轻,B超显示膀胱仍有尿液残留。
无效:小便不通或频数淋漓不畅,小腹仍胀急疼痛不解。
参考资料1234
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