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□ 戚其华
[摘要]目的:探讨脊髓损伤康复期患者的针灸治疗原理和治疗方法。方法:对针刺治疗脊髓损伤的原理进行阐述,结合多年的临床实践,就针灸治疗的方法提出一些个人见解。结论:针灸可以促进 脊髓损伤康复期患者运动功能的恢复。
[主题词]脊髓损伤/针灸疗法;脊髓损伤/康复;针刺疗法/方法
脊髓损伤是当今国内外疑难病症之一,因脊椎椎骨或附件骨折,移位的椎体或突入椎管的骨片可压迫脊髓或马尾,使之发生不同程度的损伤。受伤平面以下双侧对称性感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的,为完全性截瘫;还有一部分功能存在的,为不完全性截瘫。
脊髓和神经根的损伤根据轻重不同可分成3种情况,若脊髓损伤神经根完整,或脊髓损伤神经根部分损伤,此两种情况,经过神经再生,功能可以恢复;若脊髓和全部神经根损伤,脊髓横断后则功能不能恢复。脊髓损伤后康复效果在医学上称之为“康复目标”,这个目标可因不同损伤平面所造成的残疾程度而有所不同,胸10以下损伤的病人可以达到使用下肢支具双拐步行或上下楼梯的程度。笔者在临床上重视患者的个体化、病情的阶段性,采用不同的针灸治疗方法和康复训练,认为这个康复目标可以达到。这里笔者主要探讨的是胸10以下椎体骨折脊髓损伤造成截瘫术后康复期针灸治疗方面的几个问题。
1针刺手法对神经肌肉组织的作用
脊髓损伤,下运动神经元麻痹后,肌肉即失去神经支配,逐渐发生肌肉萎缩变性、功能减退或丧失。针灸治疗的目的在于促进患病肌肉的血液循环,改善肌肉营养,减少肌中蛋白质消耗;防止病肌大量失水和发生电解质、酶系统及收缩物质的破坏;抑制肌肉纤维化,防止肌肉结缔组织变厚、变粗或硬化,延缓肌肉萎缩。
实验证明采用不同的针刺手法可以激活穴位的各种神经感受装置和各类不同直径的传人纤维。分布在体表血管中的交感神经入纤维构成针刺传人系统的一部分,而在有动脉干分布的穴位,存在于动脉中的交感神经纤维也可以受针刺作用而兴奋,参与构成针效传入的一部分;另有实验证实针刺得气主要是针刺引起骨骼肌组织收缩,兴奋深部感受器所致。机体中具有兴奋性和定向性传布兴奋的组织,是神经组织和肌肉组织,电针刺激的冲动信息可沿神经传递,也可以沿骨骼肌纤维为载体传布。肌肉的局限性刺激不仅可使兴奋沿肌纤维至肌纤维传导,而且可使最初受刺激的那块肌肉的兴奋收缩传至下一块肌肉,引起该肌肉的兴奋收缩。另外,兴奋部位的骨骼肌纤维的传入末梢受牵拉作用,可继发性地激活,沿传入系统进入脊髓,反射性地激活前角运动神经元,使其控制的肌纤维继发性收缩,而前角运动神经元的兴奋,又可以进一步兴奋邻近的神经元,沿着这种线路传导,逐渐扩大针刺的能量和信息,发挥较强的效应。
2明确损伤定位,治疗有的放矢
怎样更好地针对损伤定位选择相关的穴位进行针灸治疗呢?治疗前做好神经系统检查,对脊髓节段正常支配及损伤后临床表现了解清楚,对损伤定位和严重程度做出正确判断。检查脊髓节段及周围神经支配的肌肉的运动功能、肌营养状况、肌力、肌张力、共济运动、不自主运动以及深浅感觉、皮肤综合感觉、各种深浅反射、病理反射和自主神经功能;另外脊髓完全横断损伤和不完全横断损伤在不同时期的临床表现不同,脊髓各节段完全横断的症状也不同,脊髓损伤后出现的并发症也不同,如排尿障碍、泌尿系感染、性功能障碍、异处骨化、痉挛状态、顽固性疼痛等等,对此一一了解以便治疗时有的放矢。
3脊髓损伤患者的针灸治疗方法探讨
脊髓损伤的病人病情重、疗程长,针灸不能用一组穴单一进行下去。用一组穴位治疗,即使这组穴位适合病情,也不能长期的无变化的用下去,因为这样不仅会出现经络麻痹现象,还会出现肢体肌肉的收缩不平衡,从而引起肌肉恢复的不平衡。笔者在临床治疗中采用过几种治疗方法,现提出来和大家共同讨论。
3.1中医辨证取穴
《素问·痿证》认为治痿独取阳明,阳明为多气多血之经,主润宗筋,针刺清泻其热,热退后,可用灸法或针灸并用。主穴取髀关、梁丘、足三里、解溪,配尺泽、肺俞、大椎清宣肺热;配阴陵泉、脾俞清化湿热;肝肾阴亏取肝俞、肾俞补肝。肾、强筋骨。不可否认,4个主穴在痿证治疗中关系重大,髀关位于缝匠肌和阔筋膜张肌之间,穴下有股外侧皮神经;梁丘位于股直肌和股外侧肌之间,穴下是股前皮神经、骨外侧皮神经;足三里位于胫骨前肌和趾长伸肌之间,穴下是腓肠外侧皮神经、腓深神经;解溪下有腓深神经。当笔者针刺这些穴位时,下肢的前肌群会兴奋收缩,分布在这些穴位周围的神经也可以受针刺作用而兴奋,这对下肢前群肌肉的功能发挥起到了至关重要的作用。
3.2督脉、夹脊为主穴
截瘫病人的针灸治疗以夹脊穴和督脉上的穴位为主,并且加电针,为什么呢?脊髓横断后电针刺激可以使神经纤维易于穿过损伤平面,神经纤维几乎是沿着电流力线的方向生长。当笔者针刺督脉或夹脊穴时,将阳极放在损伤点近端,阴极放在损伤点远端,这时电流通过损伤点向远端传导。另外实验还证明治疗组白质内神经纤维均匀分布,损伤处白质有广泛散在的大小不均匀的神经纤维,也能见到穿行于伤区灰质组织中的神经纤维和星形胶质细胞,其发出的突起彼此构成框架,支持残存的神经细胞。神经组织是具有兴奋性的组织,电针刺激了神经细胞的活跃与稳定,以适应修复的需要,对神经纤维的再生与延长有促进作用,并对胶质细胞的成熟有延缓作用。
3.3穴位分组,交替取穴、排刺取穴
临床上胸10以下脊髓损伤而致截瘫的病人,一般是腰腹部感觉、运动先恢复,逐渐下肢感觉恢复,双下肢内收功能出现,而屈髋、外展下肢、屈膝、足背屈恢复较慢,甚至由于脊髓损伤较重,有些动作短时间内难以恢复。所以笔者认为针灸时,除了前面叙述的督脉、夹脊穴外,下肢膝关节以上部位,较之三条阴经,更应该重视足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经;膝关节以下部位,三条阴经、三条阳经均应重视。将这些经脉上的穴位分成2~3组,交替取穴,有利于肢体协调平衡的恢复。为了加强治疗效果,还可以在这些经脉上进行排刺,相隔1~3寸一针,连排数针。
3.4巨针治疗
在督脉、足太阳膀胱经或足阳明胃经上进行巨针疗法,较之单纯毫针针刺,疗效更好,尤其是督脉上的巨针治疗效果显著。由于巨针又粗又长,笔者体会用于感觉减退区域的治疗,患者更容易接受。具体操作是严格进行手、针具、患者皮肤的消毒,针具较长的可铺洞巾,以防巨针碰到周围的污染区。持针平刺,进针于皮下,沿经脉于皮下行走,留针15~30分钟。常用部位督脉是损伤平面下一个棘突至尾椎,阳明经是髀关至梁丘,太阳经多选脾俞至大肠俞、委中至承山。
3.5针对某些症状的治疗
小便失禁者取关元、气海、中极、八髎;痉挛性瘫痪者以夹脊穴为主,加与之对抗痉挛的肌群上的穴位进行治疗,效果较好。实验证明夹脊穴的刺激可以改变脊髓节段机制,改善突触前抑制,从而抑制痉挛状态,在不完全性损伤的病人效果更为明显,特别是电针刺激在损伤部位之下,有时针刺后痉挛立即减轻,有时需要数日或数周后才见效,痉挛好转了,运动功能即可改善,随意活动能力加强。
3.6刺激肌肉兴奋点
肌肉兴奋点是引起肌肉兴奋的刺激点,是神经进入肌肉的部位,多位于肌腹中央,也是运动神经末梢和肌肉之间形成的运动终板,又称为神经肌接点。当患者屈髋、伸膝功能差时,可针刺股直肌、股内肌、股外肌运动点;下肢外展、旋外困难时,取臀大肌、臀中肌、臀小肌后部肌束运动点;当屈膝困难时,取股二头肌、半腱肌、半膜肌运动点;足背屈困难时,取胫骨前肌运动点;足下垂合并足内翻时,可取腓骨长肌和腓骨短肌运动点。
3.7穴位注射疗法
在肌肉比较丰厚的穴位进行VitB1100mg、弥可保500μg穴位注射,隔日1次,两药交替使用。早期应用2个月,停药1个月,可重复使用。VitB1在体内与焦磷酸结合成辅羧酶,是糖类代谢所必需的物质,能维持神经的生理功能,可用于中枢神经系统损伤的辅助治疗。弥可保的主要成分是甲钴胺,它可以促进神经轴索内输送和轴索的再生,促进髓鞘的形成,恢复神经间的传导延迟和神经传导物质的减少。夹脊穴穴位注射神经节苷脂注射液,创伤早期应用,一般用6周。神经节苷脂的作用机理是促进神经重塑,包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生成,对损伤后继发性神经退化有保护作用。
总之,脊髓损伤导致截瘫的针灸治疗方法应该重视个体性、灵活性、因人而异,因时而异,针灸可以促进脊髓损伤康复期患者运动功能的恢复。
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