张某,女,62岁,5月14日初诊
患者诉近2周来,双手指关节及双足关节出现疼痛症状昼轻夜甚,疼痛时觉关节部皮肤发胀。询知:患“糖尿病”5年,现口干喜饮,关节疼痛以夜晚入睡时明显,严重时影响正常睡眠,胃纳尚可,小便黄,大便干结。观手指及双足关节部皮肤较周围正常皮肤颜色偏红,舌红苔黄干,六脉滑数
陈老言:此证乃典型之湿热痹证,治宜清热宣痹、除湿止痛,以《温病条辨》加减木防己汤主之。
处方:
汉防己18g桂枝10g石膏20g杳仁10g
海桐皮30g滑石25g通草10g黄芩15g
薏苡仁30g川芎25g五味子15g厚朴25g
鸡血藤30g生甘草6g
水煎服,1日1剂,连服3剂。
5月17日二诊:服药后,关节疼痛症状得以缓解,手指发胀程度减轻,睡眠尚可,大便稍干,小便微黄,仍觉口渴,舌红苔黄,脉滑数。于上方中去海桐皮、川芎、五味子,加怀山药30g、天花粉30g、葛根30g。3剂,水煎服
5月20日三诊:服上方后,口干减轻,二便正常,关节疼痛基本消除,纳常眠佳,守法治疗,于上方中减去石膏、桂枝,加入太子参30g、白术20g、藿香15g。5剂,水煎服。
侍诊心得:
痹证为四川常见疾病之一。盆地之巴蜀,水湿氤氲,弥漫天地,人难免不受其影响。于春夏暖湿之季常感受湿热浊邪而成湿热痹证;于秋冬冷冽之际则易感受寒邪而成寒湿痹证。
此患者双手指关节及双足关节疼痛症状,昼轻夜甚,疼痛时觉关节部皮肤胀痛,发红,小便黄,大便干结,舌红苔黄干,脉滑数,显是湿热浊邪,痹阻经络,气血运行不畅所致。治应清热利湿,宣痹止痛。方中防己清热祛湿通络,是除肌腠湿浊痹阻之要药。石膏、黄芩清热,滑石、通草、薏苡仁渗湿,助防己清热祛湿之力。川芎、桂枝、海桐皮、鸡血藤行气活血,通利脉络,宣痹止痛。配宣降肺气的杏仁,令肺气肃降,水道通调,气化则湿亦化;伍芳化湿浊的厚朴,令脾气健运,则水湿运化。川芎合五味子安眠养神,是为失眠而设。诸药合用共奏清热祛湿宣痹止痛之功。
病者既往有糖尿病病史,平素多口干喜饮,表明罹患湿热痹证的同时,存在阴虚津亏的病变,为兼顾阴伤之口干喜饮大便燥结等症,二诊时加入山药、天花粉、葛根养阴生津之品以益胃生津。痹证的发生,固然与湿热浊邪侵袭之外界因素有关,但亦与脏腑功能,尤其是脾胃功能关系密切。人体通过脾胃的运化,使清升浊降而津气得以化生、湿浊得以排出,故湿热痹证的后期治疗应重视调理脾胃。故三诊之时,在守法守方的基础上加太子参、白术、藿香健脾助运。
【编者按】
(1)《温病条辨》所载之加减木防已汤系《金匮要略》木防己汤加减化裁而成。木防己汤是治疗饮邪为患之膈间支饮证的常用方,其温化水饮之功较强而除湿宣痹之力却相对不足。清代叶天士于《临证指南医案》中痹门三十三杜案中用木防己汤加减,治疗“风寒湿三气交伤为痹。游走上下为楚。邪入经隧。虽汗不解。桂枝杏仁滑石石膏 川萆 汉防己苡仁通草”后吴鞠通又用叶氏加减木防己汤用以治疗暑湿痹,木防己汤(石膏、木防己、桂枝、人参)因去方中人参之温补,又加入宣肺化湿之杏仁,清利湿热滑石、通草、薏苡仁,使化饮之剂一变而成为清热祛湿,宣痹止痛之方。本案以汉防己易木防己,乃木防己现已禁用故尔。
(2)湿热阻络,血行不利是引起肌肉骨节疼痛的重要因素,而加减木防己汤长于清热除湿,消除致病之因,行气血通经络之功较逊,故陈老临证运用常伍用川芎、海桐皮、姜黄、鸡血藤等行气活血通络药物,使配伍用药更趋完善,遂为治疗湿热痹证的有效方剂。
(3)治疗湿热痹阻经络证,陈老喜用中焦宣痹汤与加减木防已汤。陈老言:两方都用擅长除湿宣痹的防已、薏苡仁以及杏仁、滑石宣肺利湿,前方有连翘、栀子清热,蚕砂除湿蠲痹,后方有石膏清热,桂枝活血通络,各有千秋,难分轩轾。
现附宣痹汤与加减木防己汤温病条辨条文如下,读者可自品其异同:
六五、湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。
经谓∶风寒湿三者合而为痹...痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦复不少,合参二经原文,细验于临证之时,自有权衡。本论因载湿温而类及热痹,见湿温门中,原有痹证,不及备载痹证之全,学人欲求全豹,当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及宋元诸名家,合而参之自得。大抵不越寒热两条,虚实异治。
寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难,实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣,犹之伤寒两感也。
此条以舌灰目黄,知其为湿中生热,寒战热炽,知其在经络;骨骱疼痛,知其为痹证。若泛用治湿之药,而不知循经入络,则罔效矣。故以防己急走经络之湿,杏仁开肺气之先,连翘清气分之湿热,赤豆清血分之湿热,滑石利窍而清热中之湿,山栀肃肺而泻湿中之热,薏苡淡渗而主挛痹,半夏辛平而主寒热,蚕砂化浊道中清气,痛甚加片子姜黄、海桐皮者,所以宣络而止痛也。
宣痹汤方(苦辛通法)
防己(五钱) 杏仁(五钱) 滑石(五钱) 连翘(三钱) 山栀(三钱) 薏苡(五钱) 半夏(醋炒,三钱) 晚蚕砂(三钱) 赤小豆皮(三钱)
水八杯,煮取三杯,分温三服。痛甚加姜黄二钱,海桐皮三钱。
(陈老解此方:此乃湿热痹阻经络而痛,当清热利湿与宜痹通络并举。本方选用长于宣痹除湿的防已惹苡仁、蚕砂为主药,使肌腠之湿得除,则痹痛可止。用连翘、栀子助主药清热,赤小豆、滑石助主药除湿,七药能呈清利湿热,宜痹止痛功效。配宣降肺气的杏仁,令肺气开宜则热从外解,肺气肃降,则水道通调;配燥湿祛痰的半夏,令脾能运湿则中焦得和,二药实为调理肺脾两脏功能而设。痛甚加姜黄、海桐皮可以增强除湿止痛作用。)
六八、暑湿痹者,加减木防己汤主之
此治痹之祖方也。风胜则引,引者(吊痛掣痛之类,或上或下,四肢游走作痛,经谓行痹是也)加桂枝、桑叶。湿胜则肿,肿者(土曰敦阜。加滑石、萆、苍术。寒胜则痛,痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者(《灵枢》谓∶胃热则廉泉开。)重加石膏、知母。绝无汗者,加羌活、苍术,汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者,加半夏、浓朴、广皮。因不能备载全文,故以祖方加减如此,聊示门径而已。
加减木防己汤(辛温辛凉复法)
防己(六钱) 石膏(六钱)桂枝(三钱)杏仁(四钱) 滑石(四钱) 白通草(二钱) 薏仁(三钱)
(陈老解此方:湿热留着肌肉、关节阻滯经络而成痹证法当清热利湿宣痹通络。故方用长于除肌腠之湿的防己为主药除湿蠲痹止痛。石膏辛寒清热;薏苡、滑石、通草甘淡渗湿;杏仁开泄肺气,肺气开宣,则水道通调,共呈开源洁流之功。反佐一味桂枝温通血脉,对湿痹经络的痹证,可以增强宣痹止痛功效。)
编辑:袁韬
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