多发性抽动症(GTS/TS)属抽动障碍3亚型之一(余型分别为短暂性抽动障碍、慢性运动抽动障碍/发声抽动障碍)【1】。其两典型表现为运动抽动(多部位肌肉抽搐)、发声抽动(发声痉挛);并发症常见注意缺陷-多动障碍(ADHD)、强迫症(OCD)等行为障碍。参诊断标准(米DSM-Ⅳ/DSM-Ⅳ-TR;中CCMD-2-R),病程1+年方确诊。TS青少儿常见(尤儿童期),于3-8岁多发【2】;多随成长(至青春期)而缓/止,少数迁延反复【3】。本症男>女(约3-5比1)【2,4】;全球患病率约0.52%-0.95%【4-6】,米、英等约0.3%-0.7%【7,8】。因统计数据多来自医疗机构,实际人群(社区)患病率或低估;另,TS患病率逐年↑。TS往往突发,具反复性、多变性,难自控、无节律;与情绪相关;现认为发病机制或为神经递质传递/代谢障碍;另与应激、围产期异常/脑外伤、免疫、病毒等相关;其它危险因素如性格(急躁)、偏食/挑食/厌食、家教(严)、嗜游戏/电视、呼吸道感染(eg.上感)等【3】。现代医学主要用心理-行为干预、药物、手术等方式。药物方面,欧洲TS临床指南推荐患儿首选利培酮、可乐定、阿立哌唑;其中可乐定尤宜TS合并ADHD者【9-11】,但上药多少各具锥体外系症状、心律失常等副作用,且抽搐症复发率较高。较之西药(氟哌啶醇、泰必利等),有Meta分析发现传统医学(中药、中药+针灸)能↑控制TS抽搐症状有效率、↓复发率/不良反应(ADE)【12】。
中医(儿科)观点,TS近似肝风(证)、慢惊(风)、瘛瘲、抽搐、震颤、风痰症、胞轮振跳、梅核气、郁证等病【3,12】;其病机总属本虚标实,风动痰扰。虚在心脾肾三脏(尤在脾、肾);生理方面儿童体质娇弱,先/后天之本(脾/肾)发育不全,易受邪侵。实责肝风内动,且因内、外刺激触发;小儿(体质)稚阳,阴难制阳,肝阳上亢化风,内风遂生;风行善行数变,继致风动诸相(eg.喉中声动、甩手、眨眼、晃头…)。据小盆友情况,内风余型——热极生风、血虚生风(贫血)、阴虚风动等似可排除。中医公理之一:诸风棹眩,皆属于肝。内风者,首责之肝而不离于肝。内风既生,若合并余邪,如外感风寒、饮食失调(化热积湿)、情志化火(受惊、抑郁、生闷气…),内外合邪,病情或甚。参照五行生衍,肝(木)乘脾(土),或肝木过旺,伴脾土自身已亏;或脾本常态,但相对上亢之肝则虚。肝主筋、脾主肉,筋急而肉缓,抽搐则发。
治疗上,推荐标本兼治、综合调养(中医干预、起居调养)。就小盆友,治法参小儿常见内科病症之慢惊(异病同治),考虑平肝熄风、袪湿健脾、调和阴阳。具体干预可综合(小儿)推拿、针灸、中药(其中首推小儿推拿)。
1. 推拿——推荐北派/青岛三字经派、李德修老(1983-1972)
1.1 平肝10min(化肝风)、清补脾10min(补脾土)、运内八卦5min(调气运脾)、揉二马15min(补肾)、揉小天心5min、掐五指节(收功)
1.2 多汗者(脾虚卫开),可揉肾顶(经验用穴)100-500次
1.3 上述操作皆按qd计;可选滑石粉作按摩介质(润滑)
1.4 较之其它推拿流派,青岛派崇尚穴少(≤5穴)、时长(单穴单次治疗10-15min),作用频率以160-200次/min为度,临床自行量取【13】
2.针灸
2.1 针:脾俞/肾俞、补(治本);少府(心荥)、平补平泻(参补母泻子法,少府具二相性:①小儿肝木旺、以清心火而间接泻肝,少府火经火穴,系肝之子经子穴,可泻;②少府兼脾之母经母穴,可补);丰隆(化痰清热,治标纠因);四关(合谷、太冲)、泻法为主,合谷(大肠经)司上肢、太冲(肝输)司下肢;大椎、平补平泻(祛风泻热)
2.2 灸:关元/气海/神阙(三选一、轮流取)、足三里、艾条/艾炷灸,神阙可隔盐灸(温补脾脾,调和阴阳)
2.3 考虑儿童初次接受针灸,恐畏惧/抵触、影响疗效,医者、家长需安抚,各穴时间从少渐多,10min增至15min、20min(上限),qd
3.中药
桂枝6g,白芍8g,甘草5g,羚羊角粉6g(合药汁冲服)
杭菊花6g,白术5g,茯苓5g,制首乌5g
3.1 羚羊角镇肝熄风,因系珍稀药材,若无、以水牛角代;桂、芍调和营卫,芍、菊、首乌平肝敛阴,术、苓利湿健脾(取义见肝之病,知肝传脾,当先实脾)
3.2 先予3付,观效(若有,可持之、甚原药打粉、制丸供常服;当需跟进辩证加减)
3.3 上方遵先师李孔定(1926-)之酌【14】;先师对儿科类似见症——婴幼儿抽搐症善以平息肝风、调和营卫,补益心脾御之,以桂枝汤+羚羊角为基础方
3.4 平时宜常备玉屏风散(黄芪、白术、防风)或玉屏风颗粒;若条件可,可将芪、术、防风打粉制丸,常服(切记:服用期间注意衣物增减、勿感冒;感冒则禁服、俟病止方继续)
4.生活调理
4.1 参前述,平时起居需避风寒,勿感冒伤风(外感系危险因素)、严防上感
4.2 针对其它(危险)因素,饮食方面或尤需注意,忌油炸(肯德基豪华套餐)、生冷(冰激凌)、肥甘油腻(梅菜扣肉、红烧肉)等;粑粑麻麻别给小盆友学习、成长上太多压力(⊙o⊙)哦;控制电视/上网/游戏;对小盆友病情切记不可责备、打骂而加重其心理负担
4.3 贫道认为,凉水刺激(游泳)危害有二:易受凉(致感冒)、易受惊(恐伤肾),故忌下水——算是回答楼主之前疑问罢
4.4 倾情推荐练习太极;少儿太极为新时尚,练有所成,甚考个二级运动员证,10+年后小盆友或享高考加分(⊙o⊙)哦;当然我们不是为高考练太极滴,调和阴阳、养性怡情才出发点,小盆友自我调节秉性(伏肝),配合推拿、针灸、药物,以增进/巩固疗效
总之,本病起病略长,病因复杂,综合调护亦或需较长时间。推拿讲求时间、耐心与毅力(急不得),窃以为它法亦复如是。临证千变万化,网络会诊具实时性、仅针对当时病情答复,具体运用情况,唯时间和实践证明。
楼主供参,同道指正。
参考文献
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【3】李丹. 滋肾调肝法治疗儿童抽动秽语综合征的疗效评价及TS的相关因素分析【D】. 广州中医药大学.
【4】Knight T,Steeves T,Day L,et al. Prevalenceof Tic Disorders:A Systematic Review and Meta-Analysis【J】.PediatrNeurol. ,47(2):77-90. doi:10.1016/j.pediatrneurol..05.002
【5】Robertson MM,Eapen V,Cavanna AE. Theinternational prevalence,pidemiology,and clinical phenomenology of Tourette syndrome:A cross-culturalperspective【J】.J Psychosom Res. ,67(6):475-83
【6】Scharf JM,Miller LL,Gauvin CA,et al. PopulationPrevalence of Tourette Syndrome:A Systematic Review and Meta-Analysis【J】.Mov Disord.,30(2):221-8
【7】Scahill L,Bitsko RH,Visser SN,et al. Prevalenceof Diagnosed Tourette Syndrome in Persons Aged 6-17 Years--United States,【J】.MMWR.,58(21):581-5
【8】Miller LL,Scharf JM,Mathews CA,et al. Tourettesyndrome and chronic tic disorder are associated with lower socio-economicstatus:findings from theAvon Longitudinal Study of Parents and Children cohort【J】.Dev Med Child Neurol. ,56(2):157-63
【9】Roessner V,Plessen KJ,Rothenberger A,et al. Europeanclinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II:pharmacologicaltreatment【J】.Eur Child Adolesc Psychiatry. ,20(4):173-96
【10】Cavanna AE,Rickards H,Worrall R,et al. From ipsedixit to evidence-based guidelines:On the optimal management of Tourette syndrome【J】.Eur J Paediatr Neurol. ,16(3):310-1
【11】Waldon K,Hill J,Termine C,et al. Trials ofpharmacological interventions for Tourette Syndrome:A systematicreview【J】.Behav Neurol. ,26(4):265-73
【12】闫娟. 平肝熄风法治疗小儿多发性抽动症随机对照试验的 meta 分析【D】. 甘肃中医学院.
【13】李先晓主编. 李德修小儿推拿秘笈【M】. 北京:人民卫生出版社. :1-2,22-3,75-82
【14】沈其霖,赵文,谭亚萍. 李孔定医学三书【M】. 成都:四川科技出版社. :91,108,131-2,144
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