病例简介
病史：患者李XX，男性，54岁，主因“被人发现意识不清1.5小时余”入院，既往高血压病史；
查体：T:36.5℃ P:76次/分R: 18次/分BP:225/105mmHg 昏迷状态，刺痛不睁眼，无发声，四肢刺痛可伸直，GCS4分，双侧瞳孔直径左：右=2:1mm，光反射迟钝，眼球居中位，额纹对称，颈软，四肢刺痛伸直，肌张力高，腱反射（++），生理反射存在，右巴氏征（+）。
头CT显示脑桥出血破入第四脑室，出血量约9ml。
入院诊断为：1.脑干出血；2.高血压病3级（极高危）；3.吸入性肺炎。
手术入路：左侧俯卧位后正中入路脑干血肿清除术。
头CT显示脑桥出血破入第四脑室
术后当日复查头CT显示脑干血肿大部分已清除
（手术及随访视频发布已经病人家属同意）
神外云课堂 王维医师：后正中入路脑干血肿清除术随访视频 小程序
体会
1.脑干出血造成损伤的主要原因：a、血肿的直接占位破坏效应；b、继发脑水肿；c、脑积水；d、凝血酶及氧化血红蛋白造成的毒副作用，而手术可以清除大部分血肿，减少血肿的直接占位效应，并直接阻断继发性脑水肿的发生机制，打通脑脊液循环通路，改善患者的症状。
2.个人体会若患者脑干出血量大于5ml，GCS8分以下，患者处于昏迷状态，可以积极手术治疗，以改善患者的预后，提高患者的生存质量，患者生命体征不稳定、脑疝形成时间较长、凝血障碍等，不建议手术治疗。
3.手术入路的选择：脑干出血绝大数位于脑桥，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。中脑出血腹外侧者选择颞下入路，背侧者可选择Poppen入路；脑桥出血腹外侧略靠上者选择颞下入路，靠下者选择乙状窦后入路，背侧破入第四脑室者选择枕下后正中入路；延髓出血背侧者选择枕下后正中入路，腹外侧者选择远外侧入路；
4.术中尽量做到轻柔牵拉脑组织；吸除血肿的过程中，显微镜直视下用小号吸引器缓慢进行，动作轻柔；整个手术操作在血肿腔内操作，不要越过血肿周围水肿带，血肿腔内的附壁小血块粘连紧密者，不必强行吸除；
5.术中止血是难点，对于静脉性出血，采用速记纱棉片压迫止血即可；对于动脉性出血，找准出血动脉，双极电量调低，轻轻电凝止血即可，整个手术过程术者一定要具备扎实的显微操作技巧；
6.术后人工硬脑膜严密修补缝合硬脑膜，逐层关颅，不留死腔，严防皮下积液，防止患者术后发热及颅内感染。
精彩点评
脑干出血因其死亡率高，侥幸存活者并发症高，预后不佳，常常成为神经外科的准“禁区”。在CT出现以前，少有关于脑干出血手术治疗的报道。但是，自从CT应用于临床以来，快速诊断容易做到，其治疗重新引起神经外科医生极大关注。手术治疗已经在部分医院得以实施。随着立体定向神经外科的发展，神经外科显微镜技术以及内镜技术的广泛应用，其神经外科治疗逐步分化为血肿腔的穿刺引流、显微镜下手术切除和内镜下切除等三大类。当然，偶尔也有综合应用这些技术的。华西医院神经外科游潮教授团队（Interdisciplinary neurosurgery，3（2）：145-148）总结快速显微外科手术切除脑干血肿的指征为：1）血肿大于5ml；2）入院时GCS小于8分且可能持续变差；3）生命体征不平稳，尤其呼吸功能受损需要呼吸机维持呼吸；4）血肿距离脑干皮层小于1cm或者破入第四脑室;5)出血发生小于24小时。他也指出对于已经没有脑干反射的患者应该列为手术禁忌证。不主张对于发病时间大于24小时以上者实施手术。并进一步指出，手术入路应该根据血肿位于中脑、桥脑、延髓等不同位置以及在各个位置的具体部位如是否靠近侧方，是否接近天幕等做个性化决策。与王维医生选择经枕中线入路不同的是，他5例患者中，有2例选择了颞下入路，3例选择了经枕入路，疗效同样不错。王维与游潮教授都认为术中操作的关键是不要超出血肿边界以免加重损伤，但是，游主任更指出手术需要电生理监测；同时告诫可能有些出血是海绵状血管瘤或AVM，需要术前加以鉴别，因此MRI的应用在有条件时是必要的。对于立体定向穿刺或者统称为穿刺手术者，术前鉴别有时是决胜关键。检索文选，以立体定向技术穿刺抽吸脑干血肿有多篇报道，效果亦不错。以内镜技术清除血肿则多数报道效果很好。当然，在具体临床实践中，以立体定向技术穿刺，可能定位所花时间较多，因此已经有北京陈姓主任、山东刘姓主任、上海孙姓主任等人尝试以简约的定位技术做穿刺探索，可以达到穿刺准确但定位时间简短的效果。最近唐山崔主任也发明了简易定位装置，希望尽快解除血肿对于脑干的侵袭。笔者曾经以立体定向技术穿刺血肿百多例，包括脑干血肿，只要有CT室的配合、自己团队的默契，熟练后定位所花时间也并不长久，多数疗效可靠。还曾在会诊时遇到较为年轻的脑干出血患者，有较强脑干反射、血肿又较为深在，为了救命，又没有条件，冒险在患者额枕部贴金属片3片方式做了简易定位，最后侥幸成功穿刺脑干血肿成功。此种穿刺，切忌用力抽吸，能够少量引出即固定引流管，后续注射尿激酶持续引流，效果可能不错。我国医院设备已经大为改善，但是，有时在基层，尚有很多医院没有条件。为救患者冒险无可厚非，关键是要家属交待透彻、取得家属理解，家属也得是善人，否则切不可为。当然，关于脑干出血治疗笔者还有其他意见：1）虽然游潮教授报道的成功手术患者中最大年龄超过70，但是遇到年龄较大，基础病多者，手术治疗需要慎重；2）对于中年患者，有多年高血压或糖尿病或心肺疾病史者，不要忘记详细追问病史，一定要排除长期口服抗血小板药物、抗凝药者。我见过一例51岁女性脑干出血患者被年轻医生大胆实施盲穿，结果穿刺后血肿远多于穿刺前。追查病史，发现患者长期口服阿司匹林超过3年，而术者不知情。后来患者在我NICU经过长达2个月的努力活了下来，但已经成为植物状态（微小意识状态），从后续MRI检查看，脑干血肿虽然最终消失，但局部水肿出院时还没有明显减少，可能对其意识恢复有影响；3）血肿不大，小于5ml或者在5ml左右，努力维持其血压稳定，保守治疗后预后良好者并不鲜见；4）脑出血向来不是单纯出血损伤，全身情况维护和预防并发症也是维护患者残存功能和促进其神经损伤修复的重要环节。因此，游潮主任在文中最后强调：术后应该放置患者到NICU。大家所言，诚以为然。
江荣才教授
天津医科大学总医院神经外科副主任
兼NICU主任
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