精彩点评
重型颅脑创伤患者的受伤机制复杂、病情多变，其治疗充满挑战。长沙医学院附属株洲市三三一医院神经外科毛德龙团队救治了1例重型颅脑创伤并迟发深部脑出血的患者，给我们带来不少的启示。
1.诊断问题：该患者诊断为重型颅脑创伤是明确的，但蛛网膜下腔出血主要分布在鞍上池及外侧裂池，不能排除患者是否有动脉瘤破裂出血的可能。伤后6天三脑室后份丘脑基底节区域迟发出血是比较少见的，其原因尚不明确。一方面，伤后1天的CT即发现该区域出现低密度改变，不能排除迟发损伤、梗塞性出血的可能；另一方面，患者首次CT显示蛛网膜下腔出血的分布很像动脉瘤破裂出血所致的出血，1月后在胼胝体又发现出血，虽然做了一次CTA和DSA检查结果阴性，但一次结果阴性尚不能排除脑血管病的可能。
2.治疗问题：患者伤后尚可说话，自诉头痛头昏，逐渐加重至昏迷，符合“Talk and Die”现象，也有文献称为 “Talk and Deteriorate”。需要及时进行头部CT检查，明确诊断制订治疗方案。该患者入院后能够迅速进行头胸腹CT检查明确诊断，及时开颅清除血肿去骨瓣减压，以及后续的治疗，成功挽救了患者的生命。但其中有一些问题值得探讨。①从术后CT看来，翼点及额部颅骨仍然完好，去骨瓣减压范围不够，没有达到真正的“额颞顶标准外伤大骨瓣”减压的要求。②缺乏ICP监测，无法了解术后ICP的变化，也无法了解到CPP，无法进行更有针对性的精准治疗。
3.后续治疗问题：促苏醒治疗应该贯穿全程，针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，高压氧治疗、针灸、理疗、中医药、经皮右正中神经电刺激等。应该还再次进行DSA检查了解是否有脑血管病变。后期再根据病情变化评估是否分流、颅骨修补等等。
杨朝华教授
颅脑创伤专业组组长
四川大学华西医院神经外科
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