李天佐教授
首都医科大学附属北京世纪坛医院党委书记、副院长
随着日间手术的蓬勃发展，麻醉科门诊的设立与参与必不可少。但是，如何有效发挥麻醉科门诊在日间手术中的作用，协调好两者之间的联系仍存在诸多问题有待解决。希望通过这篇文章，可以为大家答疑解惑，并帮助大家更有效地开展麻醉科门诊与日间手术工作。
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设立麻醉科门诊的必要性
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为什么要设立麻醉科门诊？针对这一疑问，李天佐教授从两方面阐述了设立麻醉科门诊的必要性。
首先，从战略意义而言，设立门诊是临床二级学科的重要标志之一。麻醉学作为一个临床二级学科，必须要有属于自己的门诊；其次，从战术意义而言，麻醉科门诊是日间手术麻醉工作中一个重要的环节，其具有以下三大优点：①提高患者安全，降低围术期风险；②缩短术前住院日，提高工作效率；③为麻醉后并发症的诊治提供就医途径。因此，建立麻醉科门诊势在必行。
当然，日间手术所追求的快速高效也对麻醉科医生提出了新的挑战，我们在追求速度的同时，不能降低麻醉质量。而麻醉科门诊的设立正是保障日间手术麻醉质量的关键环节之一。
麻醉科门诊的主要业务工作可以概括为以下几方面：
麻醉前评估
对即将进行手术或计划进行手术的患者进行完善的术前评估，确定患者目前的整体情况是否适合接受手术治疗。
拟定麻醉方案
交代手术患者麻醉前及术后处理等的注意事项，针对不同的患者拟定出不同的麻醉方案，并告知相关注意事项。
签署麻醉协议书
指导手术患者及其家属签署麻醉知情同意书等相关文件，并对有关医疗文书进行详细讲解。
拟定手术日期
根据患者自身情况，安排适合的手术日期。
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有效发挥麻醉科门诊的作用
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那么，如何有效发挥麻醉科门诊的作用呢？李天佐教授为我们总结了以下四点：
第一，逐步提高其他学科对麻醉科门诊的依赖性。有效发挥麻醉科门诊作用的第一步便是逐步提高其他科室对麻醉科门诊的重视，提高手术患者到麻醉科门诊的比例。如果拟定在其他科室接受手术的患者并不会在术前前往麻醉科门诊，那么麻醉科门诊的作用就不能得到有效发挥。
第二，节约患者、手术团队和麻醉医生的时间。有效发挥麻醉科门诊的作用，将有利于减少患者、手术医生和麻醉医生的时间，加快手术周转。
第三，切实提高患者的安全性。这也是麻醉科门诊设立的初衷与重要意义之一。
第四，有效提高日间手术的效率。
麻醉科门诊的设置还需要
考虑以下四点因素：
第一，“全日制”。
“全日制”麻醉科门诊意味着麻醉科门诊必须周一到周五都是开放的，而不应该是每周仅有个别天数是开放的。这不仅可以满足患者的就诊需求，还能减少患者的来院次数，同时方便日间手术的开展。
第二，易获取。
易获取指的是麻醉科门诊的位置应该处于优先门诊区域，便于患者寻找和发现。在某些医院里，麻醉科门诊由于场地的限制，不得不设置在麻醉科手术室附近，这对于患者而言，非常难寻找麻醉科门诊，也就不利于相关工作的开展。因此，正规的麻醉科门诊必须设立在便于患者寻找的优先门诊区域。
第三，独立设置。
要确保麻醉科门诊是独立于其他任何科室门诊设立的，不能与其他科室合用某一门诊区域。麻醉科门诊要具有属于自己科室的、独立的门诊区域，这对于确保门诊业务的正常有序开展至关重要。
第四，门诊可以简陋，但功能应该齐全。
麻醉科门诊的设立必须要有齐全的配套设施及功能分区，这是有效开展门诊工作的前提之一。对于麻醉科门诊而言，主要应包括接诊区、候诊区、麻醉科诊室和检查区。接诊区负责接诊患者，并引导后续就诊流程；候诊区需要配备相应的宣教媒体设备；麻醉科诊室负责病人的诊疗与文档资料的管理；检查区负责对患者进行一般体格检查及专科检查等。
除此之外，麻醉科门诊平台的建设也少不了相关领导及医院部门的支持与帮助。例如，科室管理者需要与主管院领导保持畅通沟通，争取更多资源与薪酬；需要积极与医疗和护理主管部门沟通，保证门诊有序运行；需要与兄弟科室之间及时有效沟通，提高评估的有效性和高效性；需要与信息部门保持友好沟通，从而确保对信息系统的需求能够及时得到满足。
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不断优化门诊流程管理
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在理想的日间手术流程中，首先由外科医生决定手术，然后开具术前化验检查。随后患者来到麻醉科门诊，进行术前问卷填写和术前准备等工作。由麻醉科医生决定，患者可否在当天进行手术。待手术后患者进入麻醉恢复室，由麻醉科医生、外科医生共同评判其可否顺利出院。
目前的日间手术流程又不尽相同。首先由外科医生决定患者是否需要进行手术治疗，然后开具相关化验检查项目，并要求患者前往麻醉科门诊。当患者顺利通过术前评估，符合要求后，再由外科医生预约手术日期。而患者则在手术日期当天来接受日间手术，手术结束后出院。这两者虽然有所不同，但都体现了门诊流程的不断优化，以及麻醉科门诊在其中的重要作用。
合理有效的术前检查
麻醉科门诊在日间手术中发挥的作用，首先便是术前评估。术前评估中最重要的是询问病史和体格检查。麻醉科医生需要全面评估患者的健康情况，以此来判断患者目前是否适合进行相应的手术治疗。在必要的时候，还要对患者进行专门的体格检查，进一步明确诊断。除了物理诊断，必要的实验室检查也必不可少。但是，有一点值得注意的是，实验室检查不能用于筛查无症状的疾病，这不仅不利于疾病的检出，还会增加患者的治疗费用和治疗时间，造成医疗资源的浪费。
那么，什么样的术前检查才是合理有效的呢？
第一，我们更推荐对患者进行针对性检查（具有相关临床征象或既往史）。
第二，如果患者有明确心脏疾病，则心电图结果必须是术前6周以内的。
第三，如果患者没有明显肺部疾病，则胸部X摄片不必常规做；如果有肺部疾病史，则一年以内的胸片结果即可；如果患者有急性症状，则必须进行新的胸片检查。
第四，即使是美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或进行短小手术的患者，也要根据具体病史和体格检查结果决定是否进行针对性检查。
既然麻醉科门诊也涉及到实验室检查，那么究竟应该由外科医生还是麻醉科门诊医生来开具检查单呢？李天佐教授表示，可以有以下几种模式供大家选择：①由外科医生决定后开具化验单，从而减少就诊环节；②由麻醉科与外科共同协商制定，充分发挥两方科室的优势，并协调好彼此的利益，避免不必要的纠纷；③根据手术类型的不同，采取不同的方式；④针对特殊患者采取特殊规定。无论选择哪一种模式，都应该充分发挥各个科室的优势，努力提高诊疗水平，减少医疗资源的浪费。
病史调查表与知情同意书
在麻醉科门诊中，术前病史调查表的填写是重要组成之一。一份完善的术前病史调查表需要包括以下几个方面：①患者一般信息如姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话等；②患者健康情况自评；③以往住院病史记录；④既往病史填写；⑤近期服用药物种类及数量；⑥药物过敏史；⑦近期曾发生过的症状如胸闷、恶心、心慌、便秘、痰中带血、牙龈出血、尿急尿频尿痛等；⑧患者想向麻醉科医生咨询的问题。
完善的术前病史调查表对于麻醉科医生而言作用巨大，能够为我们提供大量有用信息，帮助我们明确诊断。除此之外，常规术前病史调查表的填写与保存还具有以下作用：①提高病史调查的完整性；②提高单位时间麻醉科医生的评估效果；③提高工作效率；④利与患者的信息反馈；⑤利于质量控制和数据分析，帮助提高麻醉科门诊水平。总而言之，一份好的术前病史调查是麻醉科门诊必不可少的组成部分之一。
除此之外，在麻醉科门诊还要完成麻醉知情同意书的讲解与签署。有效讲解麻醉知情同意书，能够帮助患者及其家属更全面地了解手术风险与麻醉风险，并减少不必要的医疗纠纷。在临床工作中，有效沟通是处理好医患关系的首要因素，因此有效签署知情同意书的意义重大，不容小觑。对于不同大小的手术而言，麻醉科医生的关注点也不同，那么在告知患者及其家属的时候就要突出重点、有效沟通。此外，有效签署知情同意书还能够增加患者的依从性，提高治疗效果。
一篇题为《填写手术知情同意书对患者心理影响及干预效果》文献得出以下结论：填写手术知情同意书能够增加患者的心理压力，而在患者填写同时适当的辅以心理干预措施不仅能有效缓解这种压力，同时还能降低手术本身对患者造成的心理压力。由此可见，虽然术前麻醉知情同意书的讲解与签署非常重要，但是在临床工作中我们还要充分考虑到患者自身的心理因素，而不能在无形中给患者增添了心理负担。因此，有效填写麻醉知情同意书并非易事，仍需要我们在工作中不断完善与提高。
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肥胖患者是否适合非住院手术
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众所周知，肥胖患者的麻醉风险与麻醉难度往往要高于普通人，而且许多研究报道也表明，肥胖会增加围术期呼吸系统不良事件的发生率。因此，有人不禁要问，肥胖患者是否适合非住院手术？答案是肯定的，肥胖患者也能够进行非住院手术，不过需要综合考虑多方面因素来最终决定是否适合。
一项纳入10780例非住院手术患者的研究发现，对于体质指数（BMI）>35和BMI<35的患者而言，两组患者意外入院的发生率并无显著差异，这就说明，肥胖并不是引起意外入院的独立影响因素。
那么，对于需要接受非住院手术的肥胖患者而言，需要综合考虑的因素有哪些呢？
手术类型、患者年龄、是否有合并症、睡眠呼吸暂停综合征的严重程度、是否需要术后镇痛、麻醉方式、术后家庭护理水平，是麻醉科医生需要考量的七个因素。
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确保各项制度的可行性和依从性
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麻醉科门诊的有效运作还需要确保各项规章制度及规范的常态化运行。
排班制度
要合理安排出诊医生，确保有序的出诊流程，让更多的麻醉科医生能够参与到麻醉科门诊之中。
考勤制度
建立麻醉科医生出诊考勤制度，对于临时有事不能出诊的医生，要及时作出调整，补充出诊人员。
接诊制度
麻醉护士要积极参与其中，做好患者的接诊工作。
特殊患者上报制度
对于特殊患者，要采取特殊的方法，确保重要信息及时有效上传与掌握。
专科会诊制度
只有在遇到特殊情况时才需要相关学科的会诊。专科会诊的目的主要是进行专科疾病的诊断，获取相关处理意见。对于麻醉科医生而言，我们的优势在于疾病的即时诊断与处理，而专科诊断是相对比较薄弱的。因此，在必要的时候，我们需要借助于专科医生的帮助。专科会诊流程中，首先由麻醉科医生提出会诊请求，并疏通会诊渠道，然后组织专家进行疾病会诊，最终获取处理意见。
小结
麻醉科门诊的开展是日间手术必设的机构之一，其对于提高患者安全、降低围术期风险、缩短术前住院日和提高工作效率等都具有重要意义。对于麻醉科门诊而言，其核心任务就是麻醉前评估和签署麻醉知情同意书。所有麻醉科门诊流程的设计都应围绕患者安全来设计， 不断优化就诊流程，切实提高医疗质量与诊治效率。相信在不远的将来，麻醉科门诊的开展将更加普及与有效！
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