来源：关节外科杂志（电子版） 年10 月第12 卷第5 期
题目：膝关节单髁置换术后胫骨平台骨折1 例报道
作者：叶国柱，卢超，刘文刚，吴淮
单位：广东省第二中医院骨科
近年来，随着假体和手术器械的改良、手术技术的改进及手术适应证更加明确， 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）手术数量在国内外不断增长，其术后近期、远期随访效果理想[1 -2] ，10 年的生存率可达95％[3] ，且相对全膝关节表面置换术（total kneearthroplasty，TKA）有着损伤小、术后康复快、住院时间短、医疗费用相对低等特点，已成为治疗膝关节骨关节炎的重要手术方式[4 -5] 。而胫骨平台骨折（tibial plateau fractures，TPF）是UKA 术后严重的并发症，胫骨平台的骨折将会引起骨头坏死、假体松动等严重后果，进而导致UKA 手术的失败，需得到足够的重视。而对于该并发症，国内尚无类似病例的详细报道，广东省第二中医院骨科收治1 例UKA 术后胫骨平台骨折的患者，报道如下。
患者70 岁男性，左膝关节疼痛10 月余，经外院保守治疗、关节镜手术后症状改善不明显，于是入住广东省第二中医院骨科，X 线片示：单间室膝关节炎（图1），骨密度检测提示骨质疏松。查体示左膝关节内侧疼痛，活动度良好，无关节不稳，可见约10°的内翻畸形，予实施了左膝关节单髁置换术，术后第1 天复查X 线片示假体位置良好（图2），可在助行器协助下行走，1 周后出院，出院时可自由行走，活动度尚可。术后3 周患者无明显诱因致左膝关节疼痛，行走困难，夜间静息痛，查体示皮肤温度升高，无渗液渗血，无肿胀，活动度尚可，无明显畸形，无关节不稳。X 线片示左膝胫骨内侧髁骨折，继发胫骨内侧平台轻度下移（图3）。
图1 UKA（单髁膝关节置换术）术前左膝关节正侧位X 线片，提示单间室膝关节炎
图2 UKA（单髁膝关节置换术）术后1d 左膝关节正侧位X线片，示假体位置良好
图3 UKA（单髁膝关节置换术）术后3 周左膝关节正侧位X线片，示左膝胫骨内侧髁骨折、继发胫骨内侧平台轻度下移
实验室检
查：白细胞11.54 ×109 个/L，血浆D-二聚体2.20 μg/ml，C反应蛋白、血红细胞沉降率正常。实施内侧支撑钢板内固定术，术中可见左胫骨内侧平台骨折，大块劈裂，骨折线至平台下约4 cm 皮质，局部皮质断裂移位，平台下沉约1 mm，平台垫片无松动，选用胫骨平台内侧解剖型钢板固定，固定后检查钢板螺钉贴附良好；术后1 d 行X 线检查示螺钉位置良好，未干扰假体位置，假体稳定性良好（图4）。术后予抗骨质疏松治疗、限制负重6 周后下床行走，半年后患者恢复良好，复查左膝关节X 线片提示骨折线模糊，膝关节活动正常，未诉疼痛（图5 ～6）。
图4 内侧胫骨平台钢板螺钉内固定术后第1 天左膝关节正侧位X 线片，示钢板螺钉位置良好，假体稳定性良好
图5 左膝内侧胫骨平台钢板螺钉内固定术后半年，左膝关节活动度良好
图6 内侧胫骨平台钢板螺钉内固定术后半年左膝关节正侧位X 线片，示骨折线模糊
讨论 UKA 已经被公认为是1 种治疗单间室膝骨关节炎有效方法，其具有操作简单、学习曲线较短、创伤小、恢复快等特点，在各级医院得到广泛普及。但因为国内全方位兴起的时间还不是很长，对UKA 术后的并发症认识还不太全面。胫骨平台骨折是UKA 术后1 类严重并发症，国外曾有少数的个案报道，但国内报道较少。
在UKA 术后胫骨平台骨折的病例报道中，发现骨折常常发生在手术后短时间内，多以负重后疼痛、畸形及肿胀积液等为主要特征。导致UKA 术后胫骨平台骨折的机制目前仍尚无定论，很多学者通过相关的实验进行了探索，ClariusM 等[6] 通过将手术中截骨进行量化测量及分析，发现即使经验丰富的医生在龙骨准备过程中都将产生18％的失误率，其主要来自3 个方面：垂直截骨过多，水平截骨过多和后侧皮质损伤。Clarius M 等[7] 进一步通过实验发现对胫骨端矢状面截骨时增加10°的倾斜，便会引起平台承载负荷下降40％，而且发现后侧皮质受损较前侧皮质受损影响更为严重，低骨密度患者的骨折风险也较高。
Specht TE 等[8] 发现胫骨髓外固定孔的存在也将使胫骨平台可承载负荷降低；反复定位截骨时，胫骨近端残留的定位孔过多将会明显减弱胫骨平台的最大受力载荷，从而容易发生应力性骨折。SmallSR 等[9] 也发现了UKA 假体的矢状面坡，切除深度，旋转和内侧移位将对受力负荷产生影响。但也有学者通过导航定位进行截骨，保证了截骨的正确，却也有出现平台骨折的情况[10] 。此外，术中安装假体时敲击力量过大、假体放置偏外、假体太小、术后膝关节畸形纠正不足等也可能导致受力不均，负荷过大，出现胫骨平台的骨折。
在关于UKA 术后胫骨平台骨折患者的治疗方案上，主要有保守治疗、内侧支撑钢板内固定、TKA ＋植骨3 种，对于骨折移位不明显的患者可以考虑选择保守治疗，建议术后6周禁止负重[11] ，保守治疗可以减少创伤和感染的风险，但也
存在较高的失败风险，有部分患者接受保守治疗12 个月后仍有疼痛、不稳，需要采取TKA[12] 。内侧支撑钢板内固定术是1 种有效的手术方式，主要适用于移位明显，保守治疗效果较差，假体松动不明显的患者，接受此类手术的患者一般预后较良好[13] 。TKA ＋植骨是较为常见的治疗方式，采用加长杆的假体，并行内侧金属加强，如有骨缺损可采取自体骨或者异体骨植骨，预后良好[14] 。
在本例患者中，其术前骨密度检查提示骨质疏松，而围手术期患者的抗骨质疏松治疗未得到重视；其次，由于患者术前膝关节的内侧间室未达到“骨贴骨”程度，所以胫骨平台硬化较轻，应力承载较差；影像学检查发现骨折线正好通过下端固定孔，术后复查纵向截骨线偏外。因此考虑该患者UKA 术后发生胫骨平台骨折是由于骨质疏松、术前胫骨平台骨质硬化较轻、加上固定孔减弱胫骨平台受力负荷、纵向截骨线偏外使平台受力面积减少等多种因素共同作用的情况下发生。在治疗方面，翻修术中发现该例患者的假体稳定，韧带良好，所以选择了内侧支撑钢板内固定术。行内侧支撑钢板内固定术需重点注意钢板近端螺钉与假体的位置关系，切记置入螺钉时应当选择合适的角度和长度，以免引起假体松动，进而导致翻修手术失败。
综上所述，预防UKA 术后胫骨平台骨折的发生，仍有很多工作可以做：对于接受UKA 手术的患者，术前应严格控制手术适应症，重视抗骨质疏松的治疗，合理控制体重，做好详细的术前准备；术中充分考虑假体大小、龙骨准备、固定针孔的情况，注意谨慎操作，避免损伤后侧皮质、注意术中敲击等操作，以防造成应力分布不均的情况；对于术后骨折风险较高的患者，应积极采取预防措施，继续抗骨质疏松治理、早期避免负重过大。
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