【名院名医开讲啦】透析与失眠 | 医生带来的临床经验和解决方案

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丁霞

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临床医学博士，毕业于北京大学医学部，目前工作于首都医科大学附属北京天坛医院，长期工作于肾内科及血液净化中心一线。对透析患者失眠、焦虑、抑郁、依从性、透析合并房颤、透析患者的乙肝疫苗使用、血液净化通路的建立与维护、肾小球肾炎、泌尿系感染等有深入研究。

在当代社会中，随着生活节奏的增快、生活压力的增加，人们常常会出现失眠的问题。按照睡眠研究会的一项研究，中国内地成人有失眠症状者高达57%。

透析人群中这一问题更突出，根据研究，在肾功能不全的人群中，失眠的发病率20-70%。

从实际经历中，我和身边的朋友、同事有失眠问题的人并不少见。我院血液净化中心透析人群中有睡眠障碍的患者比例大约49%。

但人们对这个问题普遍不重视，有人觉得问题在于自己的“心理素质”不好或者生活习惯不好，自己心理调节或者改变一些生活习惯就可以了。但实际上失眠的治疗是有方法的。

下面将按照什么是失眠、失眠的非药物治疗、失眠的药物治疗的顺序介绍这些问题。

一●什么是失眠

按照《中国失眠症诊断和治疗指南》的定义：失眠症是以频繁而持续（偶尔失眠一次不算）的入睡困难（睡不着）和(或)睡眠维持困难（睡得少）并导致睡眠感不满意（睡不够）为特征的睡眠障碍。

根据国际睡眠障碍分类ICSD3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。慢性失眠症是我们需要注意的类型，指的是超过3个月的时间、失眠的次数每周超过3次。而短期失眠指的是3个月之内就能改善的失眠。

二●失眠的非药物治疗

失眠的治疗分为两大部分，第一部分也是第一线治疗是行为认知疗法，第二部分是药物治疗。

行为认知疗法从实施的角度，比较简单可行。好处包括没有药物不良反应；它简单易学、不需要专门的仪器，可以随时自行应用。

具体方法包括：

1）自我放松

比如可以在睡眠中把注意力集中于手，收缩-放松-收缩-放松做这样的练习，通过注意力集中于躯体局部而放松；

2）刺激控制治疗

其实就是建立良好的睡眠卫生习惯，包括：

1.只有当感到困倦时才上床睡眠；

2.不在床上从事与睡眠无关的活动；

3.如果超过半小时无法入睡就离开卧室，去做一些放松的事情，直到困倦才回到卧室。放松的事情避免是玩游戏、与人聊天这种可能会引起兴奋的事儿；

4.不管晚上睡了多久，每天早晨起床的时间固定；这是很多人的误区，觉得我前一天睡得不好，第二天就应该晚起，但这可能会导致一个恶性循环，第二天继续睡不着、继续晚起；

5.白天尽量不睡觉或少睡觉；

6.每天都按照上述方法指导自己，并坚持记录夜间起床次数、睡眠时间、日间困倦程度及对睡眠的评价

上述方法在透析人群中是有效的。广东医学院联合北大医学部心理学教研室曾做过一项研究，共103名维持性透析患者，分成2组，其中1组接受了3个月的认知行为疗法，结果发现患者的睡眠质量和躯体症状（如乏力、疼痛）等都有明显的改善。

不过，行为认知疗法不是一天就能很快掌握、做好的，需要逐渐尝试、练习、建立起习惯。

三●失眠的药物治疗

如果上述方法效果不佳，有时候药物治疗也是必要的。大家可能或多或少接触过睡眠药，包括安定、舒乐安定、佐匹克隆、思诺思等。

但它们针对的是入睡困难还是早醒？它们能够持续多长时间、会不会耽误第二天的行程？使用失眠药会不会导致药物依赖？它们都有什么副作用，会不会导致一些大家担心不良反应比如痴呆、抑郁？肾功能不全的人群服用这些药物会不会在体内代谢不出去？这些问题很多人都有过，甚至有些临床医生都不清楚。后面会逐个回答这些问题。

先要了解的是，治疗失眠的药物有5大类，包括：

1.苯二氮卓受体激动剂BzRAs；

2.褪黑素受体激动剂；

3.具有镇静作用的抗抑郁、焦虑用药；

4.抗癫痫药、抗精神病药；

5.抗组胺受体阻滞剂等。

我们常用的是第一类和第二类，其他几类并不推荐普通人群应用，所以这里不介绍。

第一类苯二氮卓受体激动剂BzRAs，是临床最常见、应用最多的失眠治疗药物。

第一个问题：哪些用于治疗入睡困难，哪些用于早醒或者睡眠时间短？

用于治疗入睡困难的药物包括：思诺思（药品名是唑吡坦）、佐匹克隆、劳拉西泮（药品名是罗拉）和阿普唑仑；

用于治疗早醒、睡眠时间短的药物包括：佐匹克隆、劳拉西泮、安定（药品名地西泮）、舒乐安定（药品名艾司唑仑）；

第二个问题：药物的持续时间，也就是大家担心的会不会第二天醒不过来、耽误行程

按照药物持续时间：思诺思（4-5小时）＜佐匹克隆（5-6小时）＜阿普唑仑、劳拉西泮（12小时左右，但并不意味着中间不能醒来）、舒乐安定（10-24小时，因人而异）＜ 安定（10小时以上）。

可以看出思诺思、佐匹克隆代谢较快，对正常的作息破坏比较小，白天困乏、镇静的不良反应偏少。劳拉西泮、安定、舒乐安定会增加总的睡眠时间，如果没有睡够最够长的时间，清醒感会差。

第三个问题：这些药物是否具有依赖性和耐药性。

答案是肯定的，基本上所有的助眠药物都有耐药性和依赖性。这也是为什么有些人觉得原来吃半片有效，后来无效了，有些人觉得刚开始有效，几个月后无效了。

解决这个问题的办法是遵守用药原则：

1）小剂量开始吃药，比如半片开始；

2）按需、间断吃药，每周服药3-5天，无特殊情况不需要每天用药；

3）哪些情况下是按需吃药：如果预计睡不着或者着急要尽快入睡，上床前5-10min服药；如果上床后30分钟仍不能入睡时服药；如果比通常起床时间提前≥5小时醒来，无法再次入睡时服药；

4）如果用药超过1个月应该让临床医生评估是否需要调整用药，每半年或睡眠加重时，应该请医生全面评估睡眠情况，可能需要调整治疗方案。

有些药是有反跳作用的，也就是突然停药后失眠会加重，比如佐匹克隆、劳拉西泮，这些药物不要突然停用，应该减量、逐渐延长吃药时间到最后停药，如果停药后出现反跳不用紧张，一般几天后睡眠节律就会恢复。

第四个问题：药物的副作用

助眠药物常见的副作用包括短期记忆力下降、精神异常（比如出现幻觉、不安、兴奋等）、神经系统异常（比如困乏、头痛等）、骨折风险增加、呼吸抑制等。

关于记忆力下降，要尽量确保服用助眠药后睡眠时间足够。精神异常和神经系统异常常见包括幻觉、兴奋、噩梦、头痛、头晕、乏力等，如果发现症状严重，需要停药或者换药。其他副作用为少见或罕见副作用。

服用助眠药物期间避免饮酒，避免与其他精神类药物合用，能否合用需要临床医生决定。

所有治疗失眠药物都有骨折风险增加的副作用，主要与未完全清醒、摔倒风险增加有关。所以用药期间起夜需注意缓慢行动、最好有人陪同搀扶。

合并慢阻肺、慢性支气管炎的人群使用失眠药物死亡风险会增加，尤其安定、舒乐安定等药物由于有呼吸抑制的不良反应，在慢阻肺、慢性支气管炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。思诺思和佐匹克隆在稳定期的轻、中度慢阻肺合并失眠患者中尚未发现有呼吸系统不良预后的报道。

鉴于上述不良反应在老年患者中可能更明显，更容易引起不良后果，对于老年的患者，各个指南都推荐首选非药物治疗，如睡眠卫生教育，进行认知行为治疗。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或无法依从非药物治疗时，才考虑药物治疗。

推荐应用的是思诺思或者佐匹克隆或褪黑素受体激动剂，用药期间密切注意药物不良反应。

第五个问题：肾功能不全/透析人群是否需要调整剂量

上述提到的大多数失眠药物（也就是苯二氮卓类和非苯二氮卓类失眠药物）是不经过肾脏代谢或排泄的，所以在早期肾功能不全或透析患者中是不需要减量的。中重度肾功能不全并且未接受透析治疗的人群需要减量使用。

第二类褪黑素受体激动剂也是较为理想的抗失眠药物，可以作为不能耐受前述催眠药物的患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

不过在普通成人中褪黑素的效果不明确，美国失眠指南中甚至都不推荐该类药物。因为肾功能不全的人群有褪黑素水平降低，也许褪黑素对肾功能不全人群有用。

总结：

失眠是目前社会上普遍存在的问题，透析人群中这个问题会更突出。

失眠的危害较大，失眠的治疗包括行为认知疗法和药物疗法，优先行为认知疗法，然后才是药物治疗。药物治疗期间要遵循一定的原则，比如按需吃药、定期评估睡眠状况、监测药物不良反应等。

参考文献：

1. 中华医学杂志，第97卷第24期，中国失眠症诊断和治疗指南；

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4. 中国心理卫生杂志，第23卷第8期，认知行为治疗改善维持性血液透析患者失眠的疗效；

5. 中国药物滥用防治杂志，，23（1），苯二氮䓬类药物临床使用专家共识；

6. Journal of clinical sleep medicine,Vol.13, NO.2,. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American academy of sleep medicine clinical practice guideline;

7. Seminars in nephrology,.06(7).Insomnia in patients with chronic kidney disease;

8. Kidney international.. benzodiazepine use and mortality of incident dialysis patients in the united states.

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