(1)李某,女,54岁。大便秘结,伴口干口苦,烦躁失眠,神疲乏力1年余,加重3个月。舌红有裂纹,苔薄黄,脉沉迟。FPG9.8mmol/L,2hPG15.6mmol/L。
患者高血脂、脂肪肝、胆石症多年,1993年因口渴多饮,神疲乏力,查FPG11.8mmol/L,诊为2型糖尿病,用二甲双胍等治疗,血糖控制尚可。1996年来,出现大便秘结,伴烦躁失眠,口干口苦,神疲乏力,并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效,近3个月来,虽加大用量,加服牛黄解毒片,致使腹痛作泻,停药则便秘如故。
拟大黄附子汤去细辛:附片100g(另包,先煎),生大黄10g。2剂。
当晚服药1次,第二天早上大便畅泻1次,量特多,下午又泻1次,量少。
其后大便1日1次,成条。FPG7.5mmol/L。(《著名中医学家吴佩衡学术思想研讨暨诞辰120周年论文集》:李旋珠治案)原按:一诊时大便秘结,伴口干口苦,以及舌红有裂纹,苔薄黄等一派阴虚内热之象,但其脉不数反迟,联系其长期服用生大黄、番泻叶等药苦寒泻下,阳气必然受损。虚火上升,则口干口苦;寒实内结,则便秘。故重用附子温阳散寒,辅以少量大黄泻下通便。大黄附子汤的临床运用要点:
适应证:“阴结”或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。无论任何疾病,只有原发或继发阴结便秘时,才考虑运用大黄附子汤。
常用剂量:生大黄10g,附子10~30g,细辛6~10g。
煎服法:附子用10g或10g以下时,宜诸药齐下,冷水煎,煮沸后20分钟左右即可;附子用10g以上时,宜先煎附子2~3小时,再下其他药物煎10~20分钟即可。温服,视第一次服药后大便情况,每日服2~3次,或将大黄减为3~6g。
不良反应:服第一剂时,多数患者大便次数较多,个别患者可达7~8次/日,并感轻微腹痛;继而大便次数减少,乃至正常。
(2)张某,男,76岁。6月24日一诊:双手颤抖、无力,步履困难,伴大便秘结,神疲嗜睡,沉默少语,生活难以自理,逐渐加重3年。舌淡青,苔白润,脉涩。
1979年心肌梗死,1981年诊为2型糖尿病,口服消渴丸治疗,但血糖控制不佳,FPG8.6mmol/L,2hPG12.1mmol/L,BP120/65mmHg。2000年脑梗、脑萎缩,出现双手颤抖、无力,态步不稳,便秘,沉默少语,改用胰岛素等治疗,血糖控制一般,症状逐渐加重,生活难以自理。拟大黄附子汤加味:
大黄、附子、细辛各10 g,生白术60 g,益母草30 g。3剂。
服后,腹泻明显,第三剂未服。舌淡青,苔薄黄,微腻,脉细弱。BP120/60 mmH g。上方减大黄为3 g,3剂。
三诊:大便畅通,1日1行。(李旋珠治案)
原按:患者有陈旧性心梗和脑梗、脑萎缩、2型糖尿病等多种疾病。按照标本缓急理论,疾病一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均应视为主要矛盾,治以通利二便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结,而以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术增强通便作用,再加益母草祛瘀生新,滑利下行。文献报道,大剂量白术有良好的缓下作用,但便秘而兼水肿者,虽重用白术90 g,疗效亦不理想,加用益母草后,可明显提高疗效。二诊因腹泻较剧,而减大黄为3 g。
(3)谢某,男,71岁。4月26日初诊:习惯性便秘多年,双下肢反复水肿,肌肉刺痛,皮肤瘙痒,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡1年余。舌暗红,苔黄白相兼而燥,脉沉而结。
患者20世纪80年代起明显肥胖,伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症,FPG10.8mmol/L,2hPG16.6mmol/L,BP170/95mmHg。近3年来,反复双下肢水肿,肾功能轻度异常,并感肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花。今年1月和3月因水肿、气促两次住院治疗。便秘,大便4~5日1次,每次必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片,大便溏而不爽。拟大黄附子汤加味:
大黄、附子、细辛各10 g,生白术、益母草各60 g。3剂。
服上方后大便每日1次,自谓“多年没有像这样正常过”,水肿也明显消退。现以牙齿松动,灼热、微痛为苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦有力。拟小柴胡汤加白术60 g,益母草30 g,怀牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蚕、露蜂房各10 g,3剂。
三诊:大便未解6日,下肢和面部水肿3天,血压升高1天,舌脉同前。
BP160/90mmHg。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒散2包,得大便1次,量少不畅。自服中药以来,血压一直正常,今日上午上升至160/90mmHg。拟一诊方3剂。
此后守大黄附子汤加减,先后7诊,至6月27日,诸症若失,BP130/80mmHg,FPG6.3mmol/L。(李旋珠治案)
原按:一诊时,患者大便秘结,牙齿松动、灼热、微痛等症,颇似“阳结”,但患者口淡而不渴,再根据其长期服用寒凉药,必然阳气受损,故以大黄附子汤温阳通便,加大剂量白术缓下通便,益母草利水退肿,祛瘀生新。二诊本应效不更方,却惑于牙齿松动、灼热、微痛等浮游之火,改用小柴胡汤加味,致使诸症反复。三诊吸取正反两方面的经验教训,用大黃附子汤加减获效。
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